養陰益氣活血法治療缺血性中風機理探討*

程 蘭 萬浩芳 方雨晨 王慧君 楊潔紅 萬海同

（浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053）

腦血管病又稱卒中或中風，具有發病率高、復發率高、致殘率高、病死率高的特點。據現代流行病學調查顯示，2008年中風 （136.64/10萬）已經超過腫瘤（135.88/10 萬）成為我國第一致死病因［1-3］，嚴重威脅人類健康。目前現代醫學對本病的治療尚無突破性進展，中醫藥在中國已有數千年的歷史，在中風病的防治方面具有較大的優勢，已是當前治療中風的重要手段之一。基于萬海同教授提出的“氣陰兩虛致血瘀”是缺血性中風的基本病機，筆者通過查閱歷代相關文獻，并結合臨床與實驗研究，對養陰益氣活血法防治缺血性中風的立論基礎略作探討。

1 氣陰兩虛致血瘀是缺血性中風的基本病機

1.1 氣陰兩虛是缺血性中風的發病之本 缺血性中風屬于中醫學之“中風”范疇，歷代經典文獻中關于其病機多從虛、瘀闡釋。《靈樞》論中風病機“虛邪客于身半，其入深者，內居榮衛，榮衛衰則其氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。首次明確提出中風的病因病機是正氣不足，邪氣獨留。漢·張仲景在《金匱要略》首創中風病名，提出本病發病之本在于“正氣既虛，外風入中”。金·李東垣倡導中風“氣虛”理論，提出中風乃本氣病也。明·張景岳在其著作《景岳全書》中指出“中風麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已，偏枯痿廢，漸至日增”。將中風出現的肢麻、偏枯、痿廢等責之氣血虛弱。清·葉天士闡發“陰虧陽亢”的病機，認為“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”。清·王清任提出“氣虛血瘀”致中理論，“元氣虧損”致血行瘀滯，發為“半身不遂，偏身麻木”，以益氣活血法創立補陽還五湯這一千古名方。

在歷代醫家研究的基礎上，根據本文通信作者萬海同教授提出的“氣陰兩虛致血瘀”理論，并結合缺血性中風的發病階段及臨床特點，筆者發現缺血性中風不僅僅存在氣虛絡瘀，且多兼存陰傷，往往氣陰兩虛并存。在缺血性中風初期已然存在一定程度的氣血功能失調，一旦發病，則表明氣虛血瘀的病理狀態已經形成，然而陰虛癥狀多被風、火、痰、瘀等標實所掩蓋，至恢復期及后遺癥期則陰虛癥狀十分突出。同時氣虛與陰虛又可以互相影響。氣能生津，氣虛則陰精不生，榮血不化，脈道萎痹，陰血不布，運行遲緩，腦絡失去濡養而發病。《靈樞》言“陰虛則無氣”。陰能載氣，陰虛則氣無所附，氣虛更加嚴重。故氣陰兩虛是缺血性中風的發病基礎，乃發病之本。

1.2 瘀血阻絡是缺血性中風的發病之標 瘀血阻絡是缺血性中風的發病之標，也是缺血性中風發病的關鍵環節。瘀血阻滯腦絡的形成與氣虛、陰虛關系十分密切。1）氣虛致血瘀。“氣虛致血瘀”源于中醫學“氣能生血、氣能行血”的理論，同時氣血與大腦關系密切。氣血是形成腦髓的根本性物質，是腦髓得以不斷地生長發育及維持生理功能活動的物質基礎。氣為血之帥，氣行可消除脈中留滯之瘀，氣旺可資新血化生之源，有助于活血。氣虛日久致血虛，氣血虛弱，腦脈失養而發病；氣虛運血無力，則血行不暢，血液黏滯，脈絡痹阻致而為瘀；氣虛進一步發展為陽虛而生內寒，血液凝滯成瘀血。氣虛致瘀血阻滯腦絡，腦髓失養，神明失用，發為中風。2）“陰虛致血瘀”。清代周學海在《讀醫隨筆》中曾明確提出“陰虛必血滯”的病機。缺血性中風好發于中老年人，中醫學認為在人生長壯老已過程中，四十歲是盛極而衰的轉折點，正如《素問·陰陽應象大論》謂“年四十，而陰氣自半”。中老年人臟腑功能逐漸衰弱，陰陽失衡，或因陰津不足，血液黏滯，津血同源，津液匱乏，難以養血，血液濃縮黏滯，運行遲緩、不暢，進而瘀阻腦絡；或因陰津虧虛，血失濡潤，脈絡失養，收縮無力，血行滯澀而成瘀；或因陰損及陽，推動無力，陰陽互根，陰虛難以化生陽氣，陽氣虧少，鼓動無力，血行遲緩，停滯為瘀；或因陰虛火旺，煎熬成瘀：陰虛失制，陽氣偏亢，陽亢于上，陰虧于下，虛火內生，煎熬陰津，致津枯血燥而為瘀。

氣虛、陰虛、血瘀三者之間又相互影響，進一步加重缺血性中風的進程。氣為血之帥，氣虛則運血無力，易致血行滯澀，血因氣虛而更瘀。血為氣之母，陰虛血瘀則氣失榮養，血能載氣，氣將因血瘀而愈虛。津血同源，氣血虧虛則易損耗陰津，陰津虧損則臟腑和腦組織失于滋潤和濡養，日久脈管硬化，血液黏滯，腦脈瘀閉不通。故氣虛、陰虛、血瘀三者都可相互影響，發而為病。

2 養陰益氣活血法是缺血性中風的重要治法

2.1 養陰生津以防治缺血性中風之本虛 缺血性中風往往存在著血瘀的病理狀態，根據中醫學“離經之血便為瘀血”的觀點，諸多醫家主張采用活血化瘀、通絡法來改善血液凝聚、黏稠的狀態，以促血液運行。正如《血證論》云“血瘀于經絡臟腑之間，既無足能行，亦無門可出，惟賴氣運之，氣行而血自不留也”。益氣，借氣旺之勢，以資新血生化之源，有助于活血。血活，一則可防止血瘀的發生發展；二則可防止因瘀致虛，加重虛癥。益氣活血化瘀等方藥確有一定臨床療效，但該類治法往往易致腦出血，腦缺血再灌注損傷等傷陰的不良反應［4］。故在治療缺血性中風的過程中還應著重于養陰。從前人治療中風的方劑中也可看出運用養陰法的重要意義，如金代劉完素認為陰氣衰竭于下、陽氣暴脫于上是中風發生的主要病機，其《宣明論方》中所載地黃飲子一方，主治語聲不出，足廢不用，中風癱瘓。方中以熟地黃、山茱萸肉為主藥，大補腎陰。清代著名醫家張錫純也很重視養陰在中風治療中的作用，其創擬的鎮肝息風湯和建瓴湯，分別用生杭芍、天冬、玄參、生地黃、生龜板、生白芍等養陰的藥物，其用意就在于通過養陰達到息風潛陽之效。

實踐證明，在治療缺血性中風過程中，合理應用養陰法的意義是多方面的。從中醫角度而言，陰精乃人之物質基礎，養陰生津可補陰液，濡潤脈道，使血液運行更加流暢，有助于消散瘀血，故陰液受損虧虛宜當急顧其陰。正如張景岳云 “故凡治卒倒昏沉等證……用地黃、當歸、甘草之類，填補真陰，以培其本”。益氣活血類藥性偏溫燥，用之不當易傷耗陰津，故養陰藥與活血化瘀藥相配合，既可防某些活血化瘀藥損傷脈絡導致出血，又能避免其“補氣活血有余，養陰不足之弊”［5］。另一方面，從西醫角度而言，血液黏稠度的升高是形成缺血性中風的重要因素之一。養陰可生津增血，稀釋血液，降低血液的黏稠度，改善血液循環，防止血栓形成。因此，無論是從傳統中醫還是現代醫學角度，養陰對于治療缺血性中風和預防復發都具有重要意義。

2.2 采用“益氣活血”法以祛除缺血性中風之標實早在《內經》即提出“疏其氣血，令其條達，而致和平”的治病原則。“益氣活血”法源于《內經》的氣血理論，是“氣為血之帥”“氣能行血，氣能生血”“血能載氣”等氣血相關理論在治療缺血性中風中的具體應用。“益氣活血”法是通過補氣來推動血液運行，活血以加強氣血在全身的分布，從而促進大腦的血液循環，恢復大腦功能。氣血是化生腦髓的重要源泉，是腦髓得以不斷地生長發育及維持生理功能活動的物質基礎［6］。氣的狀態決定大腦功能的發揮，氣旺血液才能上達大腦，循血道而不息，故益氣能改善機體狀態。血液是大腦神志活動的物質基礎，活血可以順暢氣血滲灌，化瘀血通腦絡，調節血液循環，促進腦代謝和抗凝作用。益氣與活血相互結合，相得益彰，以補為通，以通助補。通過氣血的溫煦、濡養，大腦才能發揮正常的生理功能。故在養陰生津的基礎上配伍益氣活血藥，既能祛除血瘀之標實，推動血液的正常運行，防止瘀血形成，又可減輕養陰藥的某些“滋膩”性質，為大腦的氣血滲灌提供良好的環境，能有效防治缺血性中風。

3 養陰益氣活血法治療缺血性中風具有現代實驗及臨床循證支持

本課題組從氣陰兩虛致血瘀病機和治法的內涵、病證結合動物模型的制作、治療時間窗的選擇等方面出發，結合養陰益氣活血法防治缺血性中風的臨床與實驗研究，采用病證結合的局灶性腦缺血動物模型，使宏觀與微觀相結合，治法、病證、方劑相聯系，動態與靜態觀察相聯系，定量和定性研究相結合，多角度闡明養陰益氣活血法在抗腦缺血及腦損傷作用方面具有顯著的優越性。萬海同等［7-9］通過臨床研究發現血瘀證存在著陰虛病理狀態，養陰通瘀方可有效地治療心腦血管疾病血瘀證，調節血脂代謝；通過實驗發現養陰益氣活血沖劑具有抗凝聚、提高纖溶活性、抗自由基損傷的作用，這可能是養陰益氣活血沖劑抗腦缺血再灌注損傷的重要機制之一；同時實驗研究發現養陰益氣活血沖劑能減輕神經功能缺失癥狀、減少缺血發生率、減少缺血體積、保護神經元免于死亡，對腦缺血起保護作用。白海波等實驗研究表明養陰益氣活血沖劑可阻止腦缺血小鼠血漿腎上腺素升高，其抗腦缺血作用可能與其拮抗細胞內鈣超載有一定關系；同時也發現養陰益氣活血沖劑能顯著提高SOD的活性，降低MDA含量，表明養陰益氣活血方有較好地抗細胞氧化和抑制其脂質過氧化作用，從而改善腦缺血再灌注損傷［10-11］。

4 養陰益氣活血法及其代表方劑

養陰益氣活血方是在益氣活血、養陰生津法指導下立方遣藥組成的藥物，全方由生地黃15 g，石斛15 g，黃芪15 g，葛根18 g，水蛭3 g，川芎10 g組成。方中黃芪量大力專，大補元氣以推動血液運行，加強活血藥作用，意在氣旺則血行，瘀去絡通，益氣以治陰虛氣弱之本，為君藥；生地黃、石斛滋陰清熱，益胃生津共為臣藥。二者通過滋補陰液、促進血行、濡潤脈道，滋養臟腑，從而達到“滋而能通”的效果。黃芪、生地黃，君臣配伍，益氣無慮助火傷陰，養陰無礙大補元氣，實乃補益元氣陰精、補虛扶正之上品。氣血運行不暢，非蟲類藥以攻沖走竄、搜剔祛風不能化沉痼、開膠著、通經絡，故用水蛭破血逐瘀，搜風剔絡；葛根氣味較輕，可升發清陽之氣以達腦絡且能生津，陰津充足則脈管得充，血脈暢通；川芎活血行氣，共為佐藥。諸藥合用，補氣血、養陰津以治其本，化瘀血、通腦絡以治其標，祛瘀而不傷正，扶正而不留滯，以達“陰平陽秘”的標本兼治之功。根據臨床表現隨癥加減：兼風火上擾加羚羊角、天麻、鉤藤等以熄風平肝潛陽；兼風痰阻絡加半夏、天南星、竹茹等或真方白丸子加減，以祛風通絡化痰；兼痰濕蒙神急配用蘇合香丸以辛溫開竅豁痰或加茯苓、豬苓、澤瀉等以利濕化痰；兼痰熱腑實加大黃、瓜蔞、虎杖等，以通腑化痰；兼痰熱內閉急配用安宮牛黃丸或清開靈注射液等，以清熱化痰開竅；兼熱毒入絡，加黃芩、黃連等以清熱解毒；兼肝腎虧虛，加川續斷、巴戟天等補腎養陰，改善腎虛精虧之本。

5 小 結

缺血性中風乃虛實錯雜，標本互見之病，追其根源，氣虛首當其沖。針對氣虛致血瘀，在治療上應“伏其所主而先其所因”，當以益氣為主，并佐以活血通絡法。陰虛是恢復期及后遺癥期的發病之本，血瘀形成后亦可加重陰虛。養陰生津法是治療血瘀證的重要法則［12］，且養陰又可以通瘀，基于“氣陰兩虛致血瘀”的基本病機，結合相關臨床與實驗研究，采用養陰益氣活血法治療缺血性中風可使元氣得復，消除氣陰兩虛致血瘀的病理狀態，則腦絡氣血暢達，神機可用。

［1］ 張世剛.缺血性腦血管疾病［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2009：1.

［2］ 賈建平，陳生弟，崔麗英，等.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2013：170.

［3］ 崔琮琪，谷鑫，王海東，等.2006—2010年中國居民腦血管病死亡流行病學特征研究［J］.疾病監測，2013，28（12）：1007-1011.

［4］ 陳冬，楊潔紅.補陽還五湯抗腦缺血作用的研究進展［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（1）：72-74.

［5］ 葉天士.臨證指南醫案［M］.上海：上海科學技術出版社，1959：20．

［6］ 胡國恒，祝美珍．活血化瘀法防治腦缺血損傷的理論探討［J］．中華中醫藥雜志，2008，23（6）：513．

［7］ 萬海同，楊潔紅，王燦暉，等.養陰通瘀方對心腦血管病血瘀證及血脂指標改善作用的臨床研究［J］.浙江中醫學院學報，2000，24（2）：77-78.

［8］ 萬海同，白海波，楊潔紅，等.養陰益氣活血沖劑對腦缺血-再灌注損傷保護作用的實驗研究［J］.中國中西醫結合急救雜志，2001，8（2）：85-87.

［9］ 萬海同，張緯萍，白海波，等.養陰益氣活血沖劑對大鼠大腦中動脈局灶性缺血的治療作用［J］.中藥藥理與臨床，2000，16（4）：28-29.

［10］白海波，萬海同，鄭筱祥.養陰益氣活血沖劑拮抗小鼠腦缺血時血中腎上腺素水平增高的作用［J］.中國中醫急癥，2001，10（6）：343-344，314.

［11］白海波，萬海同，嚴偉民，等.養陰益氣活血沖劑對大鼠腦缺血再灌注氧自由基損傷的保護作用［J］.中國中醫急癥，2001，10（2）：96-97，60.

［12］萬海同，楊進.論養陰生津法是治療血瘀證的重要法則［J］.中醫雜志，1996，37（1）：8.