經前期綜合征

沈妍姝 孫建華

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫院婦科

經前期綜合征(PMS)是指婦女反復在黃體期(月經周期第14～28天)出現周期性以軀體、精神癥狀為特征的綜合征。其與精神和內科疾病無關，并在卵泡期緩解，在月經來潮后癥狀緩解或消失。在月經周期的卵泡期沒有癥狀，是診斷月經前期綜合征的先決條件。PMS是影響育齡婦女健康的常見疾病之一，PMS癥狀通常出現在月經開始前的7～10 d，分為軀體、精神和行為癥狀3類，主要表現為煩躁易怒、失眠、緊張、壓抑以及頭痛、乳房脹痛、顏面水腫等，嚴重者可影響婦女的正常生理。癥狀既可以是逐漸進展的，也可以是突然出現的。突出PMS情緒異常方面的癥狀而提出“晚黃體期焦慮癥(LLPDD)的概念。1999年美國精神病協會對經前期綜合征的嚴重類型定義為經前焦慮癥(PMDD)。由于該病嚴重影響婦女身心健康及日常常生活工作，因而得到當今醫學界泛關注。

1 病因

目前，對PMS和PMDD發病機制還不清楚。西醫認為主要與內分泌失調、腦神經遞質釋放失常、維生素B缺乏及社會精神因素有關。

激素：經前綜合征周期性發生在晚黃體期，可能與每月的化學物質改變有關，但PMS患者性激素測量水平在正常水平之內，PMS癥狀不能單用卵巢激素水平來解釋。另外，自然月經周期中孕酮撤退變化發生在晚黃體期，與PMS發生時間一致，推測孕激素撤退可能為PMS的激發因素。當前的想法猜測可能是中樞神經系統神經遞質與性激素的交互作用受到影響。它還被認為與大腦中的血清素(一種神經遞質)活動有關。

2.5-羥色胺(5-HT)：已知5-羥色胺這一神經介質在情緒及行為障礙發生方面起介導作用， 5-羥色胺代謝異常與 PMS發病可能有一定關聯。

β-內啡肽：初步研究表明，近40%的患經前綜合征婦女的血液循環血漿β-內啡肽水平有顯著下降。β-內啡肽是一種自身產生的類嗎啡神經遞質，它與嗎啡及其他鎮靜劑結合的相同受體有親和力。一些研究人員已經注意到，經前綜合癥與嗎啡戒斷綜合癥的關聯。

遺傳因素：經前綜合癥在孿生姐妹群體中有更普遍的傾向，表明可能與某些遺傳組分相關。遺傳因素對于本病似乎也起到一定的作用，因為同卵雙胞姐妹患同種病的概率是異卵雙胞姐妹的兩倍。

維生素B6缺陷學說：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶。一些維生素B6缺陷的女性用避孕藥證明了維生素B6對減輕抑郁癥狀的療效。也有認為，PMS患者可能存在維生素B6缺陷。但也有觀點認為，維生素B6缺乏也許并不導致PMS的發生。

精神社會因素學說：基于PMS癥狀的廣泛性及互不聯系的特點，同時臨床中PMS患者接受精神心理治療者有較好療效，接受安慰劑的治愈反應高達30%～50%。因此，不少學者提出，精神社會因素引起身心機能障礙的病因學說。

PMS屬中醫學的“經行前后諸癥”范時，如“經行頭痛、經行眩量、經行浮腳、經行乳房脹痛、經行不寐”等。《證治準繩》云：“經水者，行氣血，通陰陽，以榮于身也。氣血盛，陰陽和則形體同；或外虧于衛氣充養，內虧于榮血灌注，血氣不足，經候欲行身體先痛也。”《傅青主女科》云：“婦人經來之前，泄水三日，而后行經者，人以為血旺之故，誰知是牌氣虛之乎?”《萬病回春》云：“錯經妄行于口鼻者，是火載血上·氣上亂也。”《濟陰綱目》引汪石山醫案有“婦人經行必先瀉二三日然后經下”之說。由此可見，中醫學認為本病的發生多與臟腑、氣血、陰陽失調有關。中中醫理論中“心腦-腎-天癸-沖任-子宮生殖軸與現代醫學的“大腦皮層-下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”具有相似性。

2 發病率

由于PMS及PMDD的癥狀多種多樣，流行病學調查及診斷標準不一致，得出的發病率差別很大。據估計，3%～10%的女性完全沒有PMS癥狀；30%～90%的女性經前期有輕度癥狀，但不認為是PMS；20%～30%的女性經前期存在中至重度PMS癥狀，生活受到干擾；2%～10%的女性PMS癥狀嚴重而影響正常生活被確診為PMS。而一項研究結果則認為，在21～35歲年齡組，中度PMS的發生率為22%～38%，重度PMDD發生率為3%～8%。

3 經前期綜合征的臨床表現

經前期綜合征的婦女癥狀很多，主訴＞150種，可分為軀體癥狀、行為和情感三大類癥狀。但每一患者并不都具備所有癥狀，各人有各自的突出癥狀嚴重程度亦因人因時而異，并非固定不變，PMS病期持續長短不一，約40%患者可持續1～5年，10%可持續＞10年。但癥狀的出現與消退同月經的關系則基本固定，為本病特點。

精神癥狀：包括情緒、認識及行為方面的改變。最初感到全身乏力、易疲勞、困倦、嗜睡。情緒變化有兩種截然不同類型：一種是精神緊張、身心不安、煩躁、遇事挑剔、易怒，微細瑣事就可引起感情沖動，乃至爭吵、哭鬧，不能自制；另一種則變得沒精打采，抑郁不樂，焦慮、憂傷或情緒淡漠，愛孤居獨處，不愿與人交往和參加社交活動，注意力不能集中，判斷力減弱，甚至偏執妄想，產生自殺意識。

軀體癥狀：包括水鈉潴留、疼痛及其他軀體癥狀。水鈉潴留：常見癥狀是手足與眼瞼水腫，有的感乳房脹痛及腹部脹滿，少數患者有體重增加。疼痛：可有經前頭痛、乳房脹痛、盆腔痛、腸痙攣痛等全身各處疼痛癥狀。低血糖傾向：食欲增加、饑餓、震顫、頭暈等癥狀。

其他癥狀：食欲改變，多數有對甜食的渴求或對一些有鹽味的特殊食品的嗜好，有的則厭惡某些特定食物或厭食；自主神經系統功能癥狀，出現由于血管舒縮運動不穩定的潮熱、出汗、頭昏、眩暈及心悸；油性皮膚、痤瘡、性欲改變等。

4 經前期綜合征的診斷

體檢不可能發現患者有特殊異常情況，也無法通過實驗室檢查及放射檢查協助診斷，我國對PMS的診斷一般基于下面關鍵因素，并結合患者病史、家族史等情況進行診斷。

在前3個月經周期中周期性出現至少一種精神神經癥狀：情緒低落或抑郁消沉；憤怒發火情緒失控；易激惹；焦慮；思維不清晰；乳房脹痛或觸痛；腹脹；頭痛；手足腫脹。

癥狀在月經周期的黃體期反復出現，在晚卵泡期必須存在一段無癥狀的間歇期，即癥狀最晚在月經開始后4 d內消失，至少在下次周期第12天前不再復發。

預期上述癥狀在其后2個月經周期內再次重復出現。

患者具有可確認的社會或經濟行為功能障礙，如影響家庭關系、工作、社會活動、性關系等。

在沒有藥物、飲酒及攝入激素等情況下癥狀呈現。

診斷：符合以上5項條件，即可作出診斷。純粹的經前期綜合征，在排卵前必存在一段無癥狀的間歇期，否則需與其他精神疾病(僅在月經前癥狀加劇)進行鑒別。

5 經前期綜合征鑒別診斷

本病應與心、腎疾病引起的水腫、營養缺乏性水腫相鑒別。

心臟病所致的水腫稱為心源性水腫。先有身體下垂部位的水腫，之后擴展至全身，這是右心衰竭的表現，說明病情重危，一定要請醫生診視或住院治療，在醫生指導下服用或注射利尿藥、血管擴張藥以及強心藥治療。腎臟病引起的水腫，稱為腎源性水腫，多是腎炎引起。先表現為晨起時眼瞼與顏面水腫，然后逐漸發展為全身水腫，同時還有血壓高與尿化驗異常。此病要及時治療，不然可由急性轉慢性，最后發展成尿毒癥而死亡。

長期營養缺乏，特別是缺乏蛋白質和維生素等可引起全身水腫，稱為營養不良性水腫。

精神癥狀嚴重者應與周期性精神病、癥狀性精神病、反應性精神病及神經官能癥相鑒別。

按月呈周期性發作的精神病，稱為周期性精神病。原因不明，可能與間腦功能紊亂有關。此病多見于女性，且多在青春發育期起病。 本病癥狀可以分為兩類。一類表現為精神興奮、言語增多、情緒高漲、奔跑叫喊等。另一類出現意識障礙，有片斷零碎的幻覺，呆滯少語，甚至出現木僵。發作后常遺忘。

癥狀性精神病是由各種嚴重感染、中毒及內臟器官疾病所引起的精神病。主要表現為不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡狀態，重者則昏睡或昏迷。有的出現譫妄，表現為定向力障礙，分不清時間、地點、人物，且常出現恐怖性錯覺和幻覺。嚴重患者在意識障礙消失后，出現明顯的情緒障礙，人格改變和智能障礙等。

反應性精神病是由外部事件誘發的一組精神病，發病與該事件有病因學的因果聯系。這些事件有個人損失、居喪、凌辱、自然災害等。這類精神病大多數為期短暫，常隨誘發因素的消退而緩解。

神經官能癥又稱神經癥、精神癥，是一組非精神病功能性障礙。

有乳房結節者應與乳腺病相鑒別。

乳腺病：疼痛發生在哺乳期，呈脹痛或搏動性痛，兼有紅、腫、熱現象，患處變硬，且先期出現乳頭皸裂，這多是乳腺炎。

6 經前期綜合征治療

經前期綜合征治療的目標是減輕或緩解癥狀，最大程度上降低對患者日常工作、生活的影響， 同時要盡可能地減低治療的副作用。目前主張在多種方法相結合治療的同時，醫生要力圖使患者知情，以配合治療。治療方案要個體化，主要包括支持療法、非藥物性治療及藥物治療。

6.1 支持療法包括情感支持，飲食和行為訓練及宣教等。

教育和情感支持：經前期綜合征的處理首先是情感支持，幫助患者調整心理狀態，認識疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對相當一部分患者有效。

飲食：沒有證據表明營養缺陷會引起經前期綜合征，但是不良的飲食習慣可以加重病狀，近年研究發現合理的飲食結構對緩解癥狀有幫助。①高碳水化合物低蛋白飲食。目前，認為經前期綜合征的低血糖樣癥狀，如食欲增加、易怒、神經過敏和疲勞，與雌、孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關，據報道經前有癥狀時，攝入富含碳水化合物和低蛋白質的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善經前期綜合征的精神癥狀，包括抑郁、緊張、易怒、疲勞等，這種意見與具有權威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反，但近年有關體內5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺前體物色氨酸利用的發現，揭示了前一種飲食方案的生物學合理性。②限制鹽。雖然尚無證據支持攝入鹽過多是經前期綜合征的病因，但由于增加鹽攝入會使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水潴留應是合理的。③限制咖啡。已證明咖啡因與PMS癥狀的嚴重性有關，咖啡因能增加焦慮，緊張，抑郁及易怒癥，因此，PMS患者應避免或減少咖啡因的攝入。④維生素和微量元素。維生素E：據報道維生素E高劑量(400 mg/d)可減輕PMS的精神癥狀，低劑量(150～300 mg)無效，但其確切有效性目前缺少更多證據。維生素B6：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，后二者已證明是影響行為和精神的神經遞質，但有關維生素B6治療經前期綜合征的有效性報道不一致，近年報道飲食中添加50 mg/d的維生素B6可以減輕經前期綜合征經前抑郁及疲勞等癥狀，但必須注意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經有毒性作用。鎂：鎂缺陷可通過各種途徑激活經前癥狀，近年有報道口服鎂能有效地減輕經前精神癥狀，但機理不明，雖然曾有報道經前期綜合征患者紅細胞中鎂有明顯缺陷，但以后未見重復性報道，也未發現血液鎂與經前癥狀有關系。

其他：其他非藥物的一般治療還包括運動、認知行為治療、放松訓練、生物反饋(反射學治療)、光療、調整睡眠周期法等，這些療法有許多益處，但需要統計學上適當樣本量及對照研究確定其有效性。

6.2 藥物治療適合于一般治療無效的患者。對于經前期綜合征的中醫治療可以調節“心腦-腎-天癸-沖任-子宮”生殖軸。辨病辨證治療如疏肝解郁、健脾滲濕、補腎寧心、理氣和血等等。設計個體化治療方案以達到最大療效。

由于經前期綜合征的臨床表現多樣化，嚴重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有癥狀，西醫臨床往往根據該癥的病理生理和精神社會學特點選擇合適的藥物。

6.2.1 性激素 ①孕酮：黃體期孕酮補充療法長期應用于經前期綜合征的治療，許多開放性臨床試驗報道有效，但一些較大規模設有對照的臨床試驗均未能證實。②口服避孕藥：口服避孕藥可減少月經周期中的激素波動，對某些PMS有效，如痛經、頭痛等。有研究證實，含有屈螺酮的口服避孕藥對經前期綜合征有效，這種效果得到越來越多的研究證實。另有研究發現，連續使用含有左旋-18-甲基炔諾孕酮的口服避孕藥對緩解PMDD癥狀有益，所以推薦使用。但近年也有報道，口服避孕藥使經前期綜合征癥狀延遲或反而加重癥狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經前期綜合征更為常見。我們認為，由于性激素本身的精神作用，較難預測個體反應，OC中是否有特殊的劑型對治療經前期綜合征有可靠的療效尚有待證實，至少不應將OC作為經前期綜合征的一線藥物。

6.2.2 達那唑 是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素制劑，對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用，初步臨床報道指出達那唑100～400 mg/d對消極情緒，疼痛及行為改變比安慰劑效果好；200 mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙盲臨床研究報道指出，排卵后用達那唑也能降低經前癥狀，包括嗜睡，易怒及焦慮癥，其效果明顯優于安慰劑，對某些嚴重的經前期綜合征患者，可采用達那唑200 mg，2次/d，達到治療作用，但由于達那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制了達那唑的臨床應用。因此，只有在其他治療失敗時，且癥狀十分嚴重時，才考慮達那唑治療。

6.2.3 促性腺素釋放激素增效劑 GnRH-a在垂體水平通過降調節，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態，可達到切除卵巢的效果。近年來，大多數臨床對照研究已經證實，各種類型的GnRH-a治療PMS有效；但GnRH-a對那些同時存在的重型抑郁型精神障礙無效。然而長期用GnRH-a有低雌素狀態引起的副作用，包括陣發潮熱，陰道干燥，骨質疏松等。因此，建議單獨應用GnRH-a應≤6個月，性激素反相添加療法可以減輕GnRH-a低雌素副作用。據報道，采用結合雌激素與甲羥孕酮(安宮黃體酮)的聯合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響，但長期應用雌、孕激素添加對經前期綜合征治療的影響尚不能確定。6.2.4 抗抑郁劑 選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)對于保守治療效果不理想的重度PMS和PMDD患者，SSRIs都有很好的效果，低劑量間歇給予可較好地控制軀體和精神癥狀，是治療經前期綜合征中重度癥狀的一線治療藥物。其給藥方式可以為月經開始前14天開始，至月經來潮或經后停用，或每天服用。對于口服避孕藥的患者也不是禁忌。其副作用一般比較輕微且為一過性，主要是性功能障礙，處理對策是減量、享受“藥物假期”或聯合其他藥物治療。

6.2.5 抗焦慮劑 抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經前期綜合征患者，阿普唑侖(佳靜安定、佳樂定、甲基三唑安定)，阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑郁特性，屬對苯二氮類藥物，在一些(不是全部)安慰劑對照雙盲研究中發現，黃體期用阿普唑侖治療經前期綜合征癥狀有效。近年大規模的研究證實，阿普唑侖對經前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效，阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經前期綜合征的藥物，由于該藥發揮作用快，劑量需個體化，經前用藥，起始劑量為0.25 mg，2～3次/d，逐漸遞增，4 mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25 mg/d，一直用到月經來潮的第2～3天，這種用藥方法可消除任何輕微的撤藥反應，用藥一開始有嗜睡的副作用，通常在短期內消失；該藥限于黃體期治療PMS，一般不產生依賴性，對那些經后仍持續有輕微焦慮和抑郁癥狀者，該藥無效。

患者對上述控制精神癥狀制劑均有特異反應性，因此應對患者的藥物反應性至少隨訪3個月，當癥狀減輕不充分時，應考慮換用其他藥物和改用其他治療方法，由于5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴重經前期綜合征患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療經前期綜合征的合適選擇。

6.2.6 前列腺素抑制劑 前列腺素抑制劑，如甲芬那酸(甲滅酸)用于黃體期，能減輕經前期綜合征有關的許多軀體癥狀，對改善情感癥狀的報道不一致，應用于有明顯經前和經期疼痛不適，包括乳房脹痛，頭痛，痛經，下半背痛及全身不適，于經前12 d用藥，250 mg，3次/d；為減少胃刺激應餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。

6.2.7 溴隱亭 大多數研究報道，催乳素的抑制劑——溴隱亭主要對經前乳房疼痛有效，有些報道溴隱亭對經前期綜合征的情感癥狀也有效，1/5患者有惡心、頭痛、嘔吐、頭暈，疲乏和陣發性心動過速等副作用，餐中服藥可減少副反應。

6.2.8 螺內酯 螺內酯是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具有利尿作用，而且對血管緊張素功能有直接抑制作用，可影響中樞腎上腺素能活性。據報道，螺內酯25 mg，2～3次/d，不僅對減輕水潴留癥狀有效，而且對精神癥狀也有效。在隨機對照的臨床試驗中已證明，螺內酯對消極心境和軀體癥狀有效；但在交叉研究中，當服螺內酯藥物組轉到安慰劑組癥狀并未見惡化，因此對螺內酯的有效性還有待進一步研究。

6.3 手術或放射措施有建議采用手術切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴重的PMS，雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經前期綜合征能獲成功，但卵巢切除的手術療法應無效時最后選用的一種手段，對中年及較年輕的婦女施用不妥。