如何提高婦科彩超盆腔積液對臨床診治的作用

張永輝

（貴州省福泉市婦幼保健院B超室，貴州 福泉 550599）

多種婦科疾病常伴有盆腔積液，彩超檢查盆腔積液方便、準(zhǔn)確，并且有實(shí)時動態(tài)、可重復(fù)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但僅靠超聲聲像圖明確診斷，多數(shù)情況是困難的。本文回顧性分析，我院2015年1月至2017年5月，126例婦科彩超盆腔積液結(jié)合患者的病史及體征，做出相應(yīng)超聲診斷與臨床最后診斷對比，總結(jié)探討如何提高婦科彩超盆腔積液對臨床診治的作用，確保需手術(shù)的急危患者及時治療，避免盲目、單一的抗炎治療，耽誤治療時機(jī)，造成醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組女性盆腔積液患者126例，年齡18～60歲，平均年齡35歲，其中57例為我院住院患者，69例為門診患者。

1.2 儀器與方法：采用汕頭APOGEE-3800彩超診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率6.5 MHz。檢查前了解患者病史及體征，檢查中適度與患者交流。患者取仰臥位，適度充盈膀胱，于恥骨聯(lián)合上方按婦科常規(guī)掃查，必要時結(jié)合陰道超聲檢查，觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)全貌，發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，要注意其所在的部位，與周圍臟器的關(guān)系，暗區(qū)的形態(tài)、深度范圍、內(nèi)部透聲，暗區(qū)較大時，其內(nèi)是否有腸管漂浮，用CDFI觀察病灶內(nèi)部及周邊血流信息情況。必要時與臨床醫(yī)師配合進(jìn)行陰道后穹隆穿刺檢查，部分保守治療病例動態(tài)觀察。后期做好所有病例臨床最后診斷的追蹤及總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 黃體破裂11例，患者多為急性腹痛就診，無陰道流血、無停經(jīng)史或停經(jīng)史不詳，黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)前期，婦檢：子宮大小正常，一側(cè)附件區(qū)觸痛。彩超檢查：子宮大小多正常，宮內(nèi)膜增厚，一側(cè)卵巢增大或有混合性光團(tuán)，邊界ā清，CDFI：一般無血流信號，少數(shù)可探及黃體血流信號。本組盆腔積液量1.2～3.7 cm，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG陰性。本組7例因盆腔積液多，及時手術(shù)后證實(shí)，4例保守治療后痊愈。

2.2 宮外孕20例，患者多因突發(fā)下腹痛、不規(guī)則陰道流血就診，有停經(jīng)史，可有或無早孕反應(yīng)，當(dāng)盆腔內(nèi)積液多時，肛門墜脹和排便感明顯。婦檢：子宮稍增大、宮頸抬舉痛。彩超檢查：子宮偏大或正常，宮腔內(nèi)膜增厚，部分可見混合性光帶，宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，附件區(qū)可見邊界欠清的混合性光團(tuán)，少數(shù)可見DONUT征結(jié)構(gòu)，CDFI：混合性光團(tuán)內(nèi)部及邊緣可見少許點(diǎn)、條狀血流信號。本組盆腔積液量1.5～4.3 cm，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血，查HCG陽性。本組16例因盆腔積液多，及時手術(shù)后證實(shí)，4例保守治療后痊愈。

2.3 盆腔膿腫12例，患者多因下腹墜脹痛、發(fā)熱甚至寒戰(zhàn)就診，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)常增多，婦檢：子宮大小正常，附件區(qū)捫及邊界欠清，活動度差、觸痛性包塊。彩超檢查：一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)，甚至子宮后方探及，形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，邊界模糊，其內(nèi)可見點(diǎn)狀浮動回聲、點(diǎn)片狀沉積物或毛糙的分隔帶，CDFI：囊壁及分隔帶上見點(diǎn)、條狀血流信號。本組盆腔積液量1.4～2.3 cm，陰道后穹隆穿刺抽出膿液，本組4例及時手術(shù)后證實(shí)，8例保守治療后痊愈。

2.4 炎性滲出31例，患者因下腹不適或體檢發(fā)現(xiàn)，患者近期多有宮內(nèi)手術(shù)史，白帶多，月經(jīng)多正常，婦檢：子宮偏大，附件區(qū)有觸痛包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動度差。彩超檢查：子宮稍大，邊界稍模糊，子宮后方見形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見點(diǎn)、條狀回聲，CDFI：周邊未見明顯血流信號。本組盆腔積液量1.0～2.2 cm，陰道后穹隆穿刺抽出淡黃色液體，化驗(yàn)為滲出液，本組均保守治療后痊愈。

2.5 卵巢過度刺激征20例，由于二孩政策放開，患者常有不規(guī)范或過量使用促卵泡發(fā)育及排卵藥物史，彩超檢查：雙側(cè)卵巢明顯增大，直徑多＞5.0 cm，其內(nèi)卵泡數(shù)目明顯增多，不少于10個，除可探及盆腔積液外，少數(shù)嚴(yán)重者還可發(fā)現(xiàn)胸腔積液，其病理基礎(chǔ)是卵泡發(fā)育異常增大，過剩的雌激素使毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)胸腹水等[1]，CDFI：增大的卵巢分隔帶上見豐富點(diǎn)、條狀血流信號。本組盆腔積液量0.5～1.8 cm，停藥半個月后復(fù)查，無回聲暗區(qū)消失或明顯減少。

2.6 多囊卵巢綜合征5例，患者17～29歲，月經(jīng)不調(diào)，偏胖、不孕，可有體毛多。彩超檢查：子宮偏小，雙側(cè)卵巢增大，被膜增厚回聲強(qiáng)，卵巢內(nèi)見十個以上，大小不等無回聲囊泡，直徑在0.2～0.8 cm，卵巢中央髓質(zhì)部回聲增強(qiáng)，CDFI：盆腔內(nèi)未見明顯異常流血信號。本組盆腔積液量0.5～0.8 cm。

2.7 卵巢癌2例，1例患者因下腹不適就診，1例常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，婦檢：2例均于附件區(qū)觸及活動度差，無明顯觸痛的包塊。彩超檢查：2例均于左側(cè)附件區(qū)探及囊實(shí)性包塊，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均，局部見等回聲乳頭狀凸出，蒂部較寬，CDFI：囊實(shí)性包塊內(nèi)及周邊見豐富、雜亂的血流信號，RI＜0.4，本組盆腔積液量1例為0.9 cm，1例為1.3 cm，陰道后穹隆穿刺1例抽出黃色液體，1例抽出血紅色液體，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

2.8 巧克力囊腫破裂1例，患者因突發(fā)左下腹痛就診，無陰道流血、無停經(jīng)史，繼往有漸進(jìn)性痛經(jīng)史，婦檢：左下腹壓痛明顯，宮頸無抬舉痛，陰道后穹隆觸痛。彩超檢查：子宮大小正常，左側(cè)附件區(qū)探及混合性包塊，液性部分壁厚、輪廓毛糙不清，內(nèi)部透聲差，可見細(xì)光點(diǎn)回聲，盆腔內(nèi)見無回聲暗區(qū)，最大前后徑約1.5 cm，其內(nèi)可見細(xì)光點(diǎn)、光斑，CDFI：混合性包塊內(nèi)及周邊未見明顯異常流血信號。陰道后穹隆穿刺抽出咖啡色液體，查HCG陰性，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

2.9 子宮損傷穿孔1例，患者產(chǎn)后9個月早孕，在個體診所藥流后行清宮術(shù)中，突然腹痛加重轉(zhuǎn)我院，彩超檢查：子宮增大，子宮右底部肌層內(nèi)見條狀稍高回聲，子宮漿膜回聲不連續(xù)，盆腔內(nèi)見無回聲暗區(qū)，最大前后徑約1.6 cm，CDFI：盆腔內(nèi)未見明顯異常流血信號。陰道后穹隆穿刺抽出血性液體，后經(jīng)密切觀察下，保守治療后痊愈。

2.10 正常排卵24例，多在月經(jīng)前2周檢查發(fā)現(xiàn)，部分有下腹不適感，少數(shù)可伴少量血性白帶。彩超檢查：子宮大小正常，內(nèi)膜增厚，一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)可見小卵泡，CDFI：盆腔內(nèi)未見明顯異常流血信號。本組盆腔積液量0.5～1.2 cm，4～5 d后復(fù)查，無回聲暗區(qū)消失或明顯減少。卵泡破裂，子宮直腸陷窩或卵巢周圍少量積液無回聲區(qū)，可能系卵泡破裂后卵泡液的積儲所致、亦有認(rèn)為系腹膜對排卵的反應(yīng)[2]。

3 討 論

盆腔內(nèi)腹膜由前腹壁向下到膀胱、子宮及直腸處折返，分別形成前腹膜與膀胱之間的前腹膜陷窩，膀胱與子宮之間的膀胱子宮陷窩，子宮與直腸之間的子宮直腸陷窩，子宮直腸陷窩位置最低、間隙最大，腹腔內(nèi)積液時，常最先積聚于此。盆腔積液一般分生理性積液和病理性積液。

生理性盆腔積液可見于部分正常女性在排卵期、月經(jīng)期、早孕期或流產(chǎn)術(shù)后會有少量盆腔積液。病理性盆腔積液可見于盆腔炎、異位妊娠、黃體破裂、功血、卵巢過度刺激綜合征、卵巢惡性腫瘤、肝腎疾病等。婦科彩超檢查盆腔積液較方便，而且準(zhǔn)確，但要確定其性質(zhì)及明確診斷，單靠超聲聲像圖常常是不行的。筆者認(rèn)為一方面根據(jù)彩超盆腔積液的部位，積液與周圍臟官的關(guān)系，積液的形態(tài)、深度范圍，內(nèi)部透聲等聲像圖特征。另一方面要結(jié)合患者病史、體征綜合分析其性質(zhì)，從而明確其診斷。必要時可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆穿刺檢查、病理活檢最后確診。本組誤診2例，1例不能明確診斷，原因是患者臨床癥狀不典型、急診檢查準(zhǔn)備條件不夠，超聲掃查切面不全，超聲醫(yī)師臨床診斷思維欠缺造成的。如果我們超聲醫(yī)師僅僅根據(jù)聲像圖，發(fā)一個盆腔積液的診斷報告，臨床醫(yī)師往往就上抗生素消炎治療，而單一的抗炎治療只能暫時抑制患者的臨床癥狀，后期可能會由于其他病變引起復(fù)發(fā)，進(jìn)而貽誤治療時機(jī)，造成醫(yī)療糾紛。臨床上應(yīng)盡量針對性的進(jìn)行治療，不要盲目對患者進(jìn)行治療，以免給患者造成二次傷害[3]。

由于“同病異圖，同圖異病”現(xiàn)象的存在，就要求我們超聲醫(yī)師不僅要掌握扎實(shí)的超聲理論知識，熟練的檢查手法，而且要熟悉臨床病史知識，檢查時適度與患者交流，不斷總結(jié)、培養(yǎng)自己的臨床思維，這將明顯提高我們的超聲診斷價值，為臨床及時、有效診治提供可靠依據(jù)。