陳偉主任醫師論治脾胃病的學術經驗*

許寶才 陳 剛 吳世泉 指導 陳 偉

（浙江省衢州市中醫醫院，浙江 衢州 324002）

陳偉主任醫師系浙江省衢州市名中醫，行醫三十余載，在脾胃病的診治中頗有心得，逐漸形成了自己的理論特色及臨床經驗。筆者有幸親得教誨，獲益匪淺。現將老師論治脾胃病的學術特色探析如下，以饗讀者。

1 四診合參，獨重舌診

舌診，是中醫學獨特的診斷方法之一。老師在脾胃病臨證中常四診合參，但尤為重視舌診。“舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所熏蒸”“舌為胃之鏡”。脾胃病變之虛實、津液之盈虧、病邪之性質、病情之輕重、疾病的轉歸等信息均可通過舌診獲得，對脾胃病辨證用藥有重要的指導價值。如舌體胖大有齒痕者，多為脾胃虛弱，治宜健脾和胃，常用香砂六君子湯加減；舌質淡苔薄白，多為脾胃虛寒，治宜溫中散寒，常用小建中湯或理中丸加減；舌淡白胖嫩苔水滑邊有齒痕，多為脾胃虛寒、水濕上泛或痰濕內停，治宜健脾散寒除濕，常用五苓散或苓桂術甘湯加減；舌質青紫而暗，邊有瘀斑，舌面潤滑無苔，多為脾胃虛寒夾瘀，治宜溫胃散寒、活血化瘀，常用良附丸合丹參飲加減；舌紅苔黃膩，多為脾胃濕熱內蘊或痰熱內擾，治宜清熱化濕，常用大黃黃連瀉心湯或溫膽湯加減；舌紅嫩，邊有齒印者，多為脾虛內熱，治宜補脾清熱，常用四君子湯合當歸六黃湯加減；舌淡苔厚，苔黃白相間者，多為虛實夾雜、寒熱錯雜，治宜辛開苦降、清熱散寒，常用半夏瀉心湯或烏梅丸加減；腐膩苔，多為食積或痰濁，治宜健脾消食祛痰，常用枳實導滯丸或越鞠丸加減；舌質紫暗有瘀點瘀斑，苔白膩厚者，多為痰瘀互結，治宜活血化痰，常用平胃散合丹參飲加減；舌體瘦，苔薄剝脫者，多為氣陰兩虛，治宜益氣養陰，常用四君子湯合沙參麥冬湯或生脈散加減；舌質瘦薄而偏紅少苔者，多為陰虛火旺，常用一貫煎或玉女煎加減。

2 法尚東垣，健運為本

《脾胃論》對脾胃病論治體系的建立是具有里程碑式的標志，提出“內傷脾胃，百病由生”“脾胃既傷，則氣血化生乏源，元氣亦不能充，而諸病之所由生也”的論斷，認為脾胃損傷是形成內傷諸病的重要原因。如果沒有脾胃虛弱的內在因素，則即使有外邪，亦不能侵入機體。因此，脾胃虛弱是脾胃病的根本原因，治療也當從培補脾胃著手［1］。陳師治療脾胃病時補益脾胃佐以消谷之法貫穿始終，其強調“脾以運為健，胃以通為補”的原則，脾胃貴在運，主張平補、運補，藥偏寒涼則傷脾，偏辛熱則損胃，過于重濁厚膩則滯脾礙胃，治當甘平助運，脾得健而氣能行，胃得通而能和降，補脾以健運為治療脾胃病之基本之法。處方用藥多用香砂六君子湯加減，常用黨參、太子參、白術、薏苡仁、山藥、半夏、麥冬、扁豆等輕靈之品。脾胃虛弱，納運失司，易產生氣食濕血郁，而氣食濕血郁又會加重脾胃虛弱。故脾胃之為病易出現虛實錯雜之證。因此，陳師在健脾和胃基礎上，根據實邪情況，適當配伍消食、祛濕、理氣、活血等藥，消補兼施。食滯者加消積導滯、降逆和胃之品，如雞內金、焦楂曲、炒谷麥芽、萊菔子等；氣滯者加理氣助運之劑，如大腹皮、檳榔、沉香、大黃等；血瘀者加活血之藥，如川芎、丹參、莪術等。此外，脾胃病不能運化是其本，故易出現壅滯，如無食滯之象也常加用消食之品，師之意唯有啟胃納馨，方能促進脾胃運化、藥物吸收。

3 立足整體，治兼他臟

“整體觀念”是中醫核心，《內經》云“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”。《脾胃論》有云“脾統四臟，脾有病必波及之，四臟有病亦必待養于脾，故脾氣充，四臟皆賴于煦育，脾氣絕，四臟不能自生”“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”。可見脾胃病之發生，除本身原因外，與其他臟腑也有密切關系，脾胃對各臟腑也有著明顯的影響，陳師在統觀全局整體辨證分析之時，常通過治療他臟而達治療脾胃病的目的［2］。從“肝”而言，肝主疏泄，一則調達氣機，促使脾胃升降，二則分泌膽汁，助脾胃運化水谷。而情志不遂，肝失疏泄，氣機逆亂，“木郁克土”，則脾胃病生。而脾失健運，也會影響肝失疏泄，致“土壅木郁”，出現肝胃不和之證。故從肝論治則疏肝以達其郁，柔肝以順其性，肝氣疏泄如常則脾胃之氣機順暢。陳師常方選逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散之類。從“肺”而言，肺主宣發肅降。肺胃之氣以降為順，肺氣降助胃氣降，肺氣虛弱，宣降失常則脾氣受困，脾不升清，出現肺脾兩虛。肺與大腸相表里，若肺氣不宣，肅降失常，則脾運失常，氣機壅滯，必然影響大腸的轉運。而肺又主通調水道，若脾失健運，水液停滯，則聚而生痰、成飲，影響肺之宣發肅降及通調水道的功能。故陳師常隨用桔梗、桑葉、前胡、蟬蛻、紫菀、杏仁、浙貝母、紫蘇子、黃芩、瓜蔞仁等宣肺、肅肺、清肺、潤肺之品以助脾胃之運化。從“腎”而言，腎藏元陽，主水液輸布排泄。腎陽充足，有助脾胃運化水谷，則脾氣、脾陽得以充養和推動。脾主運化水濕，須腎氣的蒸騰氣化和腎陽的溫煦。若脾虛則運化無力，水濕內停，影響腎陽蒸化水液的功能，若真陽虧虛，命火不足，不能溫煦脾土，可致脾陽不足，運化不及，出現脾腎陽虛。對于腎病及胃者，其病雖在胃，但其本在腎，自然當從腎論治；而若脾胃虛寒久治不愈，致“釜底無薪”之時，僅用溫補脾胃藥難以顯效，所謂“五臟之傷，窮必及腎”。故治療脾胃虛寒時，需顧及溫補腎陽，命火充足則脾陽健旺，脾腎陽盛則清陽自升之功，陳師常輔用淫羊藿、補骨脂等。從“心”而言，心為五臟六腑之大主，心主藏神，若心氣、心陽不足，火不暖土必致脾陽、脾氣的不足。故陳師在遇到脾陽不足，常規治療無效時，加用桂枝甘草湯、苓桂術甘湯助心陽以暖脾土。對于脾胃病患者常伴心煩易怒、焦慮、夜寐不安等心神失調者，陳師宗李東垣“安養心神，調治脾胃”之意，治必調理心神，方藥選用甘麥大棗湯合石菖蒲、遠志、合歡皮、黃連、百合、龍骨、牡蠣等。

4 中西互參，證病同辨

中西醫是兩個醫學理論體系，西醫注重對疾病的微觀發現，而中醫注重疾病的宏觀整體；西醫多采用實驗研究，中醫則采用邏輯推理。辨病論治是對疾病全局性的認識，確立疾病在各階段的治療方法；辨證論治則是對疾病階段性的認識，目的是準確定位定性，抓住主要矛盾。對脾胃疾病的診治中，采用中西醫互參，證病同辨，常有事半功倍之效。根據脾胃病的特點，老師常用“病證結合”三法論治。一是分型論治，對同一種疾病分辨為不同的證候類型進行治療，最適于多因素所致，多臟腑受累，多病機演變的疾病。如反流性食管炎，證型特征明顯，治療方向迥異，以此分證有利于治療。二是分期論治，就是分階段論治或序貫治療，根據疾病處不同時期、不同階段的病機變化特點進行論治。適合疾病不同階段其病機變化在人群中具有突出共性的特點，而在同一階段的證型類別不明顯的特性。如慢性萎縮性胃炎分為萎縮、腸化、不典型增生等不同階段，采取中藥序貫療法［3］；三是以基本方加減論治，用固定一方為基礎，據病情加減通治一病，多適于病因病機單一，病程較短，或致病因素雖然比較復雜，病程也長，但其基本病機始終是共同的疾病，如腸易激綜合征病因雖復雜，病程也長，但病機多為脾虛肝郁，多用疏肝解郁法治療。陳師在辨證論治基礎上，常借助電子胃、腸鏡、CT和其他理化檢查手段輔助辨病診治［4］。如慢性萎縮性胃炎，伴有胃酸少者，可選用生山楂、烏梅、木瓜、生白芍酸甘化陰以助酸；伴有腸化或不典型增生者，加用莪術、徐長卿、山慈姑、白花蛇舌草、半枝蓮、香茶菜、薏苡仁等以防病進致變；伴有糜爛，常選用白及，三七、生黃芪以去腐生肌改善黏膜炎癥；伴有Hp感染，根據辨證選具有抑制Hp作用的中藥，如苦參、蒲公英、白花蛇舌草、敗醬草、黃連、黃芩等清熱解毒藥，厚樸、烏藥、萊菔子等理氣化濕藥，丹參、莪術、生地榆、元胡等活血化瘀藥。

5 因勢利導，三因治宜

三因治宜即因時、因地、因人制宜。根據發病誘因、年齡、性別、季節時令、個人稟賦之異選方用藥，體現“精準”“以人為本”理念。在治療脾胃病時根據“三因治宜”，師者認為應注意“天人相應”，順應自然的客觀變化。《脾胃論》云“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃”。因此處方用藥時當考慮四時氣候的影響，同一疾病同一證型，根據發病時令藥用須順應四時消長節律，使人體內外協調統一［5］。如春天風盛之季，可選用防風、柴胡、羌活、升麻等風類藥宣散升發脾胃清陽，疏泄條達肝木；長夏濕盛之季，加白術、蒼術、藿香、佩蘭、砂仁、厚樸、白豆蔻、石菖蒲等芳香化濕藥以醒脾助運；秋天溫燥之季，可選用南北沙參、桑葉、苦杏仁、蘆根、天花粉、百合、麥冬、石斛等生津滋潤藥以潤中祛燥。地域不同，受邪亦不同，臨床辨證不可不審之。南方春夏二令，水氣受熱蒸騰，人在其間，無以避之。脾主運化，脾性喜燥惡濕，人常居于濕盛之地，脾易為濕邪所傷。濕邪外侵，脾氣升降流通被遏，運化失司，濕邪困阻脾胃。故陳師針對南方多為“蘊濕”體質，因此多佐以化濕之品，常常宣上、調中、滲下三法并施。北方多燥多寒，慢性脾胃病屬虛寒者居多，治療多用甘溫健脾之法。同時陳師還指出，地域不同，人的體質也有所差異，長居濕地的人耐受濕邪的能力相比處于干燥北方的人強［6］。地域不同，相對于不同的人來說邪氣致病就可能不同。不能說在濕地的人都患有濕邪困脾的證候，只要外濕和脾燥相互平衡就不易致病。反之，北方干燥之地的人在濕邪較盛的環境，所患濕邪困脾的證候就明顯，打破了人體不同體質和自然的平衡而易濕困。當今小康社會，靜坐而少動，多食膏粱厚味，且易于縱欲，耗損氣血，得病多虛證或虛實夾雜證。故單純藥物補虛祛實難以治愈，須注意飲食控制、情志調節、勞逸結合。而多體力勞動者，體魄強壯，食蔬菜粗飯而臟腑堅固，得病多實證，故以祛邪為主。而稟賦之異取法不同，肥人多痰，故選擇用藥，不可少用理氣流動之品；瘦人多火，立法處方，不宜多用補益升發之劑。老年脾胃病多因積勞成疾或青中年時期罹患脾胃病久治未愈而致。由于老年人常臟腑機能衰減，在脾胃病的調治上當以健脾為主，且其藥性宜輕，用量宜小，盡量慎用汗、下、攻伐之品，以免損傷胃氣。青年人因為工作繁忙、起居有節，常處于緊張、焦慮、抑郁的狀態下，易于擾亂胃腸節律。故陳師針對青年人多告之起居有節，動靜有度，飲食有常，心胸有量，注重從調攝為治而不藥而愈。女子以血為用，以肝為先天，臨證所見，半數以上女性患者多伴有土虛木郁或肝胃不和，故疏肝健脾和胃的治法對女性患者尤為重要。

6 防治并舉，多法合施

“三分治，七分養”，根據脾胃病特點，以內外合用、食藥共施、身心同治等多法齊用綜合調治脾胃。飲食不節，或過食肥甘厚味，或饑飽失常，或嗜煙好酒，常致疾病遷延不愈，或愈而復發。病輕者，調飲食可能直接緩解甚至消除病證，而對于病較重者，單純調節飲食難使之痊愈，但“食助藥力”，通過調節飲食能使藥物更好地發揮作用［7］。因此治療脾胃病，飲食有度、細嚼慢咽是基礎。脾主四肢肌肉，脾的運化功能正常，則四肢活動有力，肌肉豐滿壯實，過度安逸會出現四肢倦怠、乏力、氣短，要堅持參加適當的體育活動，如散步、慢跑、打太極拳等，能促進胃腸蠕動，增加消化液分泌，因此治療脾胃病動靜有度是策。脾胃病還有一個特點，就是容易反復，易引起患者的情志波動。而情志波動也是脾胃病發生的原因和癥狀加重的誘因之一，尤其如功能性消化不良、腸易激綜合征等與情志的關系尤為密切。因此患者心胸有量是根。同時醫者要尊重患者，耐心聽取患者的陳訴，詳細了解病情，使患者對醫者有安全、信任、親切的感覺增加醫從性［8］。并進行科普講解，讓患者了解疾病，同時認識脾胃病的發生與不良情緒的關系，使之消除緊張、恐懼、焦慮、抑郁等。非藥物治療的穴位貼敷療法通過采用藥物貼敷腧穴，以調理臟腑陰陽，疏通經絡氣血的作用，從而預防和治療疾病。師者根據辨證對于脾腎陽虛者，選用健脾溫腎之品如丁香、附子、干姜、肉桂、吳茱萸等，研成粉末，用醋調和成糊狀做成固元貼外敷于神闕穴或將其裝入囊袋中制成固元帶圍于神闕穴，起到溫補脾腎的目的。古語云“中藥洗腳，勝吃補藥”。足浴療法集物理、藥物、經絡應用于一體，通過藥物浸泡足部及皮膚穴位吸收，改善血液循環，調整臟腑機能，取得防病治病的目的［9］。如功能性便秘者，每晚睡覺前用花椒、姜、鹽、醋、小茴香、當歸等足浴并按摩，有較好的防治效果。

7 久病不愈，痰毒論治

張景岳曰“醫不貴能愈病，而貴能愈難病”，老師十分注重對疑難病例的診治，老師診治疑難雜癥，除從“久病多瘀”論治之外，認為“怪病多痰”“凡奇怪之證，人所不識者，皆當作痰證而治之也”。陳士鐸在《辯證錄》中述“胃為水谷之海，宜順不宜逆，順則水化為精，逆則水化為痰”。張景岳也曾指出“夫人之多痰，悉由中虛而然”。即脾為生痰之源，飲食水谷也是痰的主要來源。《雜病源流犀燭》曰“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。因此痰濕水飲停聚為患，隨氣行走，無處不到，在內可停聚于臟腑，在外可滯于經絡，隨其侵襲部位不同、兼夾邪氣不同或機體稟賦不同而致百病叢生，癥狀多端。而痰積于脾胃，則氣機不暢，血行不利，津液停滯則痰生，形成惡性循環，病情纏綿［10］。在治療痰病時，《金匱要略》云“病痰飲者，當以溫藥和之”。曹炳章認為“痰為病之標，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。李士材曰“治痰不理脾胃，非其治也”。對于痰的治療不僅要消現有之痰，還要特別注意杜絕痰液產生之源，治病求本，注重調理脾胃運化，這樣才能達到最佳治療效果［11］。陳師常用二陳湯或苓桂術甘湯合六君子湯為治痰基本方，以求標本兼治。另外陳師常提醒筆者，要跳出“見痰治痰”的窠臼。“氣行則水行，氣化則痰化”“治痰要治血，血活則痰化”，故在健脾化痰基礎上常加理氣活血之品，促進痰濁消化［12］。

《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”。毒有外毒、內毒之分，“外毒”來源于六淫疫癘之氣。內毒是由多臟腑功能紊亂和氣血運行失常，造成機體生理或病理產物不能及時排出體外，蘊積體內化生而成。內生毒邪致病特點有以下三方面表現：一是頑固性、失控性和善變性；二是從化性、穢濁性和火熱性；三是正損性和廣泛性，因此毒邪致病力強，危害嚴重，變證叢生。毒邪與痰瘀互結，郁而生熱化火而成熱毒，同時火熱復煉津為痰，灼血為瘀，如此相互促進轉化，變化無常，形成惡性循環，熱毒、瘀毒、痰毒膠結不去，伏于體內，敗壞臟腑，其病情多呈變證、壞證之象，使病情頑固，易于反復［13］。內毒既是致病因素，又是病理產物。故老師說“壞病多毒”。治療上針對正虛毒留，根據病因、病機、證候的不同，靈活采取多種治法的聯合應用，以解毒扶正為原則，視不同病證靈活輔以清熱、化痰、行瘀、益氣養陰、健脾和胃而治之［6］。陳師指出治療“壞病”，清熱解毒固然是基本治法，但動輒用大劑量清熱解毒之品，易于耗傷脾胃之氣，因此對于痰毒、瘀毒等毒邪為病，使用清熱解毒之品需特別注意量效關系，宜從小劑量始，逐漸加量，衰其大半而止。

8 遣藥宗“衡”，相反相成

吳鞠通用藥有“中焦如衡，非平不安”之論，辛熱少用溫運脾陽，過量則傷及胃陰，苦寒少用健胃，過量則敗胃。陳師處方整體配伍也要求其平。所謂“衡”，指平衡中焦，其建立在脾胃的生理病理特點之上，脾胃互為表里，生理上陰陽相應、升降相因、納運相助、燥濕相濟，彼此相輔相成，共同維持著水谷運化之功能。在病理上，因二者之間存在氣血、升降、燥潤、寒熱、虛實等方面相反相成的生理性質，脾胃疾病每易形成交互錯雜之證，因而在治療之時宜斡旋升降、權衡潤燥、虛實兼顧、寒熱并調、氣血和調，通過平衡之法，使中焦平和，脾胃功能恢復如初［14］。《素問·寶命全形論》曰“人生有形，不離陰陽”。脾為臟屬陰，胃為腑屬陽，兩者互為表里，成對陰陽。脾胃病常可胃病及脾、脾病及胃或脾胃同病。在治療時老師常云：“善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于陽中求陰”，健脾益胃之時，特別注重升發脾陽與潛降胃陰相輔相成，陽氣升發，元氣充沛，有利于陰火潛降，而陰火的潛降也有利于陽氣的升發。故扶脾陽與養胃陰常同時進行，只是用藥主次有輕重。《吳醫匯講》云“治脾胃之法，莫精于升降”。脾胃為人體氣機升降的樞紐，兩者升降出入有序，方能維持人體各種生理功能活動。治脾以升為主；調胃以降為要。因此陳師在各型的治療過程中均顧及脾胃氣機的升降，使之升中有降，降中有升，升降相合。在和降胃氣時會酌加升提脾氣之品，在升提脾氣時酌加和降胃氣之品，而升、降藥之品在整個方劑中呈相反之用，故劑量上應從輕不從重，藥味上宜少不宜多，以免加重脾胃氣機紊亂。脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥；脾病易從濕化，胃病易從燥化。由于脾胃病發病多為脾胃同病，用藥不能截然分開，若用藥過于寒涼，則抑遏脾陽，中氣受損；用藥過于溫燥，又易灼傷胃陰，導致胃失濡潤，通降失司。因此，治療時應兼顧用藥，在使用燥濕之劑時，須防傷陰耗液之弊，常佐以滋陰潤燥之品，在使用滋陰之劑時，須防滋膩太過而有助濕之虞，常佐以芳香辛燥之品，從而潤燥相宜，剛柔相濟，相反相成，保證了脾運與胃納順利進行［15］。脾為陰臟，故脾病多寒，賴陽以煦之；胃為陽腑，故胃病多熱，須陰以和之。然脾與胃同居中焦，脾之病理特點是“陽氣不足，陰氣有余”，邪在太陰，易從陰化寒，虛寒內生。“積陰之下，必有伏陽”，在脾陽虛生臟寒基礎上，必有相火內郁化熱之變。胃腑的病理特點是“陽常有余，陰常不足”，邪在陽明，易從陽化熱，若濕、痰、瘀等病理產物滯于胃腑日久易化熱，熱邪煎熬津液，進一步傷及胃陰，從而虛熱內生。同時胃陰損傷日久，又易感受寒邪，傷及脾陽，出現脾胃虛寒之象。故臨床上單純的寒證、熱證并不多見，往往多表現為寒熱錯雜之證，因而用藥宜考慮脾胃的不同生理特性，權衡寒熱主次，以求寒溫相適。用藥配伍中陳師常根據病證于寒劑中加一兩味熱藥，熱劑中加一兩味寒藥以求脾胃寒溫相適。人之一身無非氣血，氣屬陽，血屬陰，二者互根互用，氣為血之帥，血為氣之母，相互為用而其源均與脾胃功能有關，脾胃病變日久必殃及氣血［16］。一方面因日久脾胃虛損，氣血化生無源，導致氣血兩虛，脈絡空虛。另一方面病久多瘀，因肝胃失和，導致氣機不暢，必然引起血行壅滯，產生血瘀征象，而瘀血日久，又可加重氣滯。故陳師在治療脾胃病時必調氣血，根據疾病所處階段不同而調節氣血藥物有主次輕重之別，休要單純的見血治血、見氣治氣。

筆者臨證隨師感悟：脾胃病因諸多因素易于反復，“其來也緩，其去亦非速”，故藥量不宜太重，需循序漸進，藥味不宜過多、過雜，貴在輕靈，病愈復雜主癥愈需明確，把準“病”之“標”，和“病人”之“標”的所在。 而病愈重用藥也愈宜精專，寧可再劑，不可重劑，否則藥過病所，加重脾胃負擔，同時應中病即止，使病退而脾胃不傷。