中醫急診學的診斷思維*

孔 立 郝 浩 田正云

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

中醫急診學強調疾病的診斷與鑒別，急診患者病情緊急危重，常因疾病的傳變影響多個臟腑，致使不同病因、不同臟腑疾患以相同癥狀起病。如神昏，可能是腦病（如中風）、肺系疾病（如喘脫）、心系疾病（如猝死）、腎病（如關格）、肝系疾病（如厥癥）的表現，也可能是全身性疾病（如膿毒癥、中毒）的表現。因此，應重視疾病的鑒別診斷，尤其是不同臟腑疾病間的鑒別。若短時間內無法明確診斷，可先行“歸類診斷”“排除診斷”，待診查完善再行確定診斷［1］。

1 診查方法

急危重癥診查要四診合參，強調望診和切診，并結合應用西醫學診療技術。中醫診斷要求四診并重、諸法參用［2］，但急診患者由于病勢危急或配合困難使得四診無法全面展開。望診和切診耗時短、對患者要求低，在急危重癥診查中應用廣泛［3-4］。

1.1 望診 望診不僅可以了解患者整體情況，還可作為分析氣血、臟腑等生理病理狀況的依據之一。望診為四診之首，在急診診查中占有重要地位。望診時要重視望神，因為神的產生與人體精氣和臟腑功能的關系十分密切，只有當先后天之精充足，而精所化生的氣血津液充盛，臟腑組織功能才能正常，人體才能表現出有神，望神可對患者的病情、病勢有一個整體的把握，失神、假神、神亂往往預示病情危重。此外，望診時應甄別預示病情危急的表現，面色發白可見于急性失血，面目一身俱黃者為黃疸，但坐不得臥可見于心衰，口唇青紫多見于心衰、暴喘等病，口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒，全身斑疹隱隱可見于脫證。

1.2 切診 切診，包括脈診和按診。脈診不受患者主觀感受的影響，且常反應疾病本質，在診查中占有重要地位。脈診時應注意提示病情危重的脈象。無脈見于心搏驟停，應立即心肺復蘇，芤脈多見于急性大失血，伏脈常見于邪閉、厥證，遲脈可見于緩慢性心律失常，微脈常見于脫證。按診是切診的重要組成部分，有助于確定病位。右下腹局限性壓痛可見于腸癰，肌緊張可見于腹膜炎，腹脹大拒按、且痛無定處可見于腸結，按之得骨擦感可見于骨折，按肌膚寒熱可輔助判定脫證證候。

1.3 聞診和問診 聞診應注重有特殊提示意義的表現，如喉間哮鳴提示上氣道梗阻、心音消失提示猝死、血腥味提示失血、酸臭味提示有機磷中毒等；問診應注重特殊病史，如藥物毒物接觸、外傷過程、遺傳性疾病等。在進行中醫四診的同時，還應注重結合西醫學診療技術［5］。西醫學診療技術的應用為中醫急診診療提供了新的視野和方法，可作為四診的延伸，如嘔血患者在藥物治療無效時可應用胃鏡檢查發現出血部位并在內鏡下止血［6］。西醫學診療技術還可提供早期、客觀、動態的指標協助診療，如連續乳酸監測有助于發現血壓正常的休克并反映其糾正情況，心電監護可實時反映患者心律變化。

2 疾病診斷原則

中醫急癥診斷應遵循降階梯、先癥狀后病因、動態診斷、診治結合及探病等原則。

2.1 降階梯原則 急診患者發病急促，病情進展迅速，可在短時間內出現多種病癥，診斷時應分清主次先后，緊急的、危及生命、須立即干預的病癥在先，徐緩的、可擇期處理的病癥在后，理清診斷先后有助于明確不同疾病的輕重緩急和當前的治療方向［7］。如既往有消渴、胃脘痛的患者，突發嘔血并出現脫證，應將脫證、嘔血診斷在先，胃脘痛次之，消渴再次之，提示當前治則為益氣固脫攝血，待脫證、嘔血穩定再行胃脘痛治療。

2.2 先癥狀后病因原則 若無法短時間內明確病因，當先行癥狀診斷，以確定當前存在的病癥和提示引起該癥狀的常見疾病范疇，癥狀診斷還有助于及時對癥處理。如患者氣促發紺可見于喘證、真心痛、中毒等多種疾病，若無法明確病因可暫診為“氣促發紺待查”，提示須緊急行氧療等救治，同時提示須進一步病因診查。

2.3 動態診斷原則 急診患者病情變化迅速，可在短時間內好轉或惡化，亦可變生他病，診斷時應根據病情及時做出調整，以突出當前首要矛盾，指導診療。如患者表現為腹脹如鼓、大便不通、排氣停止，診為“腸結”，后突發疼痛劇烈，迅速蔓延全腹，面色蒼白、肢冷汗出，應調整診斷為急性腹痛（消化道穿孔），并立即行手術診療。

2.4 診治結合原則 輕癥患者當先診斷后治療，重癥患者當診斷與治療同時進行，不可因診斷延誤治療，對于暫無法明確診斷又須緊急救治的患者，可根據臨床判斷行診斷性治療。

2.5 探病原則 當“病在疑似之間，補瀉之意未定”之時［8］，可應用探病法診斷。“探病”與西醫學診斷性治療相似。探病方法不拘一格，有以藥探病、以飲食探病、以喜惡探病、以外用法探病等。急診患者多應用以藥探病［9］，如膿毒癥、脫證（嚴重膿毒癥、膿毒性休克）患者可由于失血失液、氣隨津脫引起，可由邪毒過盛、正氣衰亡所致，抑或二者兼加，為探明具體病因可行補液治療，若補液后脫證好轉（神志轉清、血壓上升、脈象由微弱變為有力、尿量增加）則為失血失液所致，反之則為邪毒過盛、正氣衰亡所致。部分急診患者以外用法探病，如破腹探查。

3 證候診斷原則

中醫急癥的核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”，因此虛、實、虛實互存的三綱辨證可簡化急危重癥的辨證體系；辨證中要注重疾病發展過程中的虛實轉化和虛實真假［10］。

3.1 三綱辨證 三綱辨證是在“三態論”的指導下對八綱辨證的進一步簡化［11］。在急危重病狀態，陰陽、表里、寒熱不能全面認識疾病的證候轉化，而“虛實”兩綱的變化可以涵蓋其他六綱的內容。虛、實、虛實互存的三綱辨證可進一步簡化急危重病的辨證體系［12］。虛癥反映人體正氣虛弱而邪氣不盛，虛癥表現多樣，很難全面概括，常見表現如面色淡白或萎黃、精神萎靡、神疲乏力、心悸氣短、形寒肢冷、自汗、舌淡胖嫩、脈虛沉遲，或消瘦顴紅、口咽干燥、盜汗潮熱、舌紅少苔、脈虛細數。實證反映邪氣太盛而正氣尚未虛衰，由于病因不同，實證的表現亦極不一致，常見表現如發熱、腹痛拒按、胸悶、煩躁，甚至神昏譫語、呼吸氣粗、痰涎壅盛、大便秘結，舌質蒼老、舌苔厚膩，脈實有力。虛實互存包括實證中夾有虛癥、虛癥中夾有實證以及虛實齊見，如表虛里實、表實里虛、上虛下實、下虛上實等。治療時虛癥宜補，實證宜攻，虛實互存宜攻補兼施。

3.2 虛實轉化 疾病的發展是正邪斗爭的過程，表現為虛實的變化。疾病過程中，由于邪氣久留，損傷正氣，實證可轉化為虛證；虛證日久，臟腑功能失常，而致痰濁、水飲、瘀血等病理產物形成，虛證可轉變實證或虛實互存［13］。中醫急癥病情變化快，可迅速出現虛實轉化，辨證中應及時評估，勿犯“虛虛實實”之戒。此外，急診辨證要應用“治未病”理論，預判證候的虛實轉化，先安未受邪之地，未病先防，既病防變［14］。

3.3 虛實真假 虛和實臨證有真假之分，辨證時要從錯雜的證候中辨別真假，去偽存真。虛實真假的鑒別應注重以下四方面：脈象有力無力、有神無神，沉取、浮取有何區別；舌質胖嫩與蒼老；言語發聲亢亮與低怯；體質強弱、發病原因、疾病新久、治療經過。

4 結 語

急診面對的是急癥，其發病特點決定了診斷思維不同于普通內科，中醫急診有其獨特的診斷思維模式［15］。在臨床診治過程中，中醫急診醫師應把握以上診斷原則，發揮中醫急診的辨證優勢，促進中醫急診醫學的發展。