PCI術后消化道出血中醫藥防治進展*

張辰浩 孔曉琳 劉冠男 劉 杰 梁春玲 李 寧 張 然 楊大為 劉祖發

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

經皮冠狀動脈介入術（PCI）后消化道出血是目前介入領域亟待解決的問題。PCI圍術期的標準雙聯抗血小板治療使得PCI術后血栓形成風險顯著降低［1］，但同時也增加了出血風險，特別是出血高危人群的消化道出血風險。出血與雙抗本身有一定關系，阿司匹林可直接損傷胃腸道黏膜［2］，氯吡格雷可延遲胃黏膜損傷的愈合［3］。PCI術后消化道出血有較高的病死率，嚴重影響PCI的最終效果和遠期預后［4］。

目前西醫針對PCI術后消化道出血的防治存在一定難度。指南建議對于出血高危患者常規應用質子泵抑制劑（PPI）預防消化道出血［5］。 大部分臨床研究認為以奧美拉唑為代表的PPI與氯吡格雷存在CYP2C19酶的競爭性抑制關系，可削弱氯吡格雷抗血小板作用，增加血栓事件的發生［6］。PCI術后出現消化道出血，若減停抗栓藥物，同樣會增加支架內血栓的風險，導致致命的后果［7］。因此，防治PCI術后消化道出血必須兼顧療效與安全性。

近年來，在中醫理論指導下，運用傳統中藥防治PCI術后消化道出血取得了一定療效，體現了中醫整體觀念和辨證論治的優勢。筆者查閱近10年文獻，對PCI術后消化道出血的中醫病因病機、證候學特征、中藥復方治療、中成藥、中藥單體等方面的相關研究成果做一綜述。

1 PCI術后消化道出血的病因病機

PCI術后消化道出血屬于中醫學血證的“吐血”和“便血”范疇，但又有其特殊的病因機制。首先，PCI術直達病變部位，物理性開通狹窄或閉塞血管，類似“破血”作用，易耗傷正氣［8］。中醫學認為，氣血二者互生互存，“氣為血之帥”，其意義包括：氣能生血，氣能行血以及氣能攝血。若氣不足，則失去氣對血的固攝和統領作用，則表現為血溢脈外。其次，PCI術后患者常出現焦慮和煩躁，心神不寧導致憂思傷脾［9］；術后患者需臥床靜養，特別是心梗患者需絕對臥床，活動量下降，胃腸蠕動減弱，進食減少，導致脾失健運［10］。 《類證治裁·內景綜要》指出“諸血皆統于脾”，氣能攝血主要與脾統血相關。脾為氣血生化之源，脾運強健，氣血充盈，氣的固攝作用強，則血隨氣行，不會溢出脈外；反之，脾虛運化失司，化源不足，則氣虛統攝無力，血溢脈外而出血。因此，PCI術后消化道出血與PCI術后氣虛加重，脾虛導致氣不攝血有關。

2 PCI術后消化道出血的證候學研究

PCI術后總體的中醫病機可概括為本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主［11］，在研究PCI術后消化道出血的證候學時不應脫離PCI術后本虛標實的總體病機。因此，中醫藥防治PCI術后消化道出血既要重視出血本身的機制，又要兼顧“血瘀”貫穿PCI術的始終這一理念［12］。張辰浩對801例接受PCI術治療的冠心病患者進行回顧性研究，分析出血高危人群的特點、PCI術后消化道出血患者的證候特征以及消化道出血與中醫證候的相關性。研究發現氣虛血瘀證與PCI術后消化道出血存在一定相關性，氣虛血瘀證與性別、年齡、收縮壓、肌酐清除率等同為消化道出血高危因素，從中醫證候學角度對西醫CRUSADE出血風險評分進行了很好的補充［13］。孫非非等認為PCI術后強化雙聯抗栓治療引起的胃腸道出血主要是脾胃虛弱，脾胃氣虛可致胃部抵御邪氣能力下降，易形成胃潰瘍；脾胃氣虛還與瘀血、食滯、痰飲等病理產物的生成有關［14］。臨床中患者可見腹痛、反酸、納差、便溏或黑便，活動后加重，胃脘疼痛陣發性加重等癥狀，多為氣虛血瘀證。

3 中醫藥防治PCI術后消化道出血

古代醫家對治療消化道出血有著精辟的論述，對今天防治PCI術后消化道出血仍具有指導意義。繆仲醇《先醒齋醫學廣筆記》提出“宜行血不宜止血，血不行經絡者，氣逆上奎，行血則血循經絡，不止自止”。清·唐容川《血證論》闡述了氣血關系，綱領性地提出治血四法，即止血、消瘀、寧血、補血，被后世廣泛沿用。目前中醫藥防治PCI術后消化道出血取得了一定進展。

3.1 中藥復方治療 張辰浩采用前瞻性、隨機、對照、雙盲的試驗設計方法，經CRUSADE評分篩選出血高危患者，觀察、比較益氣止血方（組成：黃芪、三七、大黃、白及、烏賊骨、太子參）與PPI泮托拉唑膠囊在預防PCI術后消化道出血的作用差異以及主要不良心臟事件的發生情況［13］。結果發現中藥益氣止血方可有效預防PCI術后出血高危人群的消化道出血，療效不弱于泮托拉唑膠囊；益氣止血方對冠心病中醫總體證候也有一定改善作用，對心悸、氣短等癥狀的改善程度優于泮托拉唑膠囊；主要不良心臟事件發生率中藥較泮托拉唑鈉膠囊有一定下降趨勢，有待進一步擴大樣本量驗證。鄧鐵濤教授在臨床發現，冠心病介入術后患者胸痛明顯緩解，但多出現乏力、納差、脈虛等虛癥，辨證以脾虛居多，是術后消化道出血的根源，運用補益心脾、化痰活血的調脾護心法治療冠心病介入術后患者氣虛痰瘀證臨床效果較好［12］。葉雷等研究發現鄧鐵濤冠心方除了可以顧護脾胃，還可加強抗血小板藥物的作用［15］。總體來講防治PCI術后消化道出血的中藥復方研究目前仍然較少。

3.2 中成藥治療 云南白藥是目前研究最多的治療PCI術后消化道出血的中成藥。云南白藥的具有化瘀、止血、止痛等功效，臨床廣泛用于消化道出血的治療［16-18］。現代藥理研究顯示，云南白藥的凝血作用是通過提高血小板通透性，引起血小板成分釋放而產生的；另外，腺苷酸和鈣離子的釋放也起到一定止血作用［19］。

劉曉寧等選擇PCI術后服用雙聯抗血小板治療期間發生上消化道出血的患者，觀察藥物止血效果，發現云南白藥聯合凝血酶組在服藥72 h后消化道出血的止血率，120、168 h便潛血好轉率均明顯好于去甲腎上腺素對照組，治療組輸血量少于對照組，且未出現支架內血栓形成等不良心臟事件［20］。

3.3 單味藥物 目前尚未找到單味中藥治療PCI術后消化道出血的文獻報道，檢索中藥組方治療PCI術后消化道出血的文獻發現，出現頻率最高的單味藥物為：黃芪、大黃、三七、白及。血瘀作為PCI術圍手術期的主要證候要素，對冠心病的預后有非常重要影響，對于PCI術后消化道出血的防治，要兼顧止血與活血的平衡，上述幾味中藥兼有止血及心臟保護多重作用，因此檢索頻率較高不足為奇［21-22］。1）黃芪。《藥類法象》中有記載“善治脾胃虛弱……血脈不行”。現代研究證實，黃芪主要藥理活性成分為黃芪多糖、黃芪皂苷和黃芪異黃酮。米紅等認為，黃芪總苷通過抑制H+，K+-ATP酶及胃蛋白酶的活性，降低H+，K+-ATP酶mRNA表達，降低胃酸的分泌，減弱胃酸對胃黏膜的刺激，對胃黏膜有保護作用［23］。臨床研究發現，黃芪除了具有保護胃黏膜的作用外，還可增加冠脈血流，縮小梗死面積，正性肌力和改善心臟舒張功能的作用。其活性成分可通過多靶點和不同機制影響內皮細胞功能的信號通路，保護血管內皮，產生心血管藥理作用［24］。2）大黃。唐容川概括為“大黃一味氣藥，又血藥，止血不留瘀，尤為妙藥”。大黃苦寒入脾胃經，具有瀉火涼血、活血祛瘀的功效，大黃具有緩瀉的作用，大黃內含蒽醌化合物成分，有助于清除積蓄在胃腸道中的瘀血，避免直接引起或誘發出血［25］。現代藥理研究證實，大黃可以保護胃黏膜，減輕胃蛋白酶對胃壁的刺激，降低胃腸黏膜毛細血管通透性及脆性，促進出血周圍毛細血管平滑肌的收縮及血小板聚集和黏附功能，同時能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環［26］。其有效成分還可通過抗血栓形成、保護內皮細胞及降血脂等作用實現抗心肌缺血。3）三七。三七為五加科人參屬植物，為傷科要藥。《本草新編》云“三七根，止血之神藥也，無論上中下之血，凡有外越者，一味獨用亦效”。三七的化學成分包括皂苷類、氨基酸、蛋白質、多糖、黃酮類和揮發油等成分［27］。三七可促進血管收縮，改善內源性及外源性凝血途徑的凝血因子，縮短凝血酶時間，增加血小板活性成分及數量，促進血小板聚集［28］；同時三七皂苷能改善內皮功能，降低血小板表面活性，防止其大量黏附、聚集，從而改善微循環、抗血栓［29］。這是三七治療缺血性心臟病的基礎，尤適用于出血伴有瘀滯者，具有止血而不留瘀、活血而不傷正的雙向調節作用。4）白及。《本草綱目》指出“白及，斂氣，滲痰，止血，消癰之藥也”。白及質黏膩，苦澀微寒，可清熱收斂止血，活血生血，消腫生肌。白及多糖含有極性基團，與胃酸反應后可形成膠體，黏附在胃壁上，可有效隔離胃酸和胃蛋白酶，具有保護胃黏膜的作用；能增強血小板Ⅲ因子活性，縮短凝血酶原生成時間，抑制纖維蛋白溶解酶，加快胃黏膜的修復與重建［30］。王燈節等運用所建立的UPLC-MS/MS分析方法分別測定三七皂苷及三七皂苷配伍白及多糖的血藥濃度，發現配伍白及多糖可降低三七總皂苷的血藥濃度，減少AUC暴露，延長tmax，認為白及多糖可能增加了三七總皂苷在胃腸道的暴露水平，從而增加作用于胃腸道的藥效，提高治療上消化道出血的療效［29］。

4 小 結

PCI術后消化道出血不同于普通消化道出血，臨床應對不能只關注止血問題，還應關注隨之出現的心臟不良事件，缺血和出血均對患者的臨床凈獲益和臨床凈結局產生影響［31］。防治PCI術后消化道出血要充分考慮療效與安全兩個方面，治療存在一定難度，中醫藥在此領域具有一定優勢。

中醫藥防治PCI術后消化道出血應重視后天脾胃，發揮中醫學未病先防、已病防變的“治未病”優勢［32-33］。重視PCI術后的整體病機變化，應充分認識到消化道出血是“標”、PCI術是“本”，出血是“標”、血瘀是“本”，將止血和活血辨證應用，健脾益氣、活血止血應是防治PCI術后消化道出血的基本法則，臨床往往能取得較好的療效。

目前，中醫藥防治PCI術后消化道出血的臨床研究，特別是隨機對照研究仍顯不足。醫務工作者應在中藥藥理內涵的探究、中藥新劑型的開發等方面加大科研力度；同時深入學習經典，探尋先賢辨證論治思路，讓中醫藥在PCI術后消化道出血的治療中發揮更大的作用。