我國(guó)心原性猝死的防治水平亟待提高

姚焰

心原性猝死因其發(fā)病急、后果嚴(yán)重而嚴(yán)重危害人民生命健康。降低心原性猝死的發(fā)生率取決于對(duì)高危人群的早期識(shí)別和正確的干預(yù)。必須指出，目前我國(guó)心原性猝死的防治現(xiàn)狀與先進(jìn)國(guó)家存在較大差距。造成此種局面的原因是多方面的。從體制與政策方面來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期忽視公共衛(wèi)生預(yù)防工作以及三級(jí)分診制度失敗無疑是重要的原因。其結(jié)果是，迄今我們對(duì)國(guó)人各種惡性室性心律失常的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素尚不清楚。

1 我國(guó)心原性猝死隨心血管病發(fā)病率增長(zhǎng)而增加

阜外醫(yī)院十五計(jì)劃期間所做研究提示我國(guó)每年心原性猝死的總數(shù)超過50萬人[1]。然而，需要指出的是，囿于研究時(shí)間、經(jīng)費(fèi)和取樣人群等因素，我們認(rèn)為此數(shù)字應(yīng)該顯著低于真實(shí)的猝死率。以冠心病為主的缺血性心臟病在全球范圍都是導(dǎo)致心原性猝死的頭號(hào)病種，而在過去30年中，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會(huì)生活模式的巨變，我國(guó)以冠心病為代表的心血管疾病發(fā)病率出現(xiàn)了爆發(fā)式的增長(zhǎng)，由于缺乏有效的健康宣教和防控措施，其發(fā)病率增長(zhǎng)勢(shì)頭方興未艾，心原性猝死發(fā)生率依然在相應(yīng)增加[2]。另一方面，自主神經(jīng)失衡在惡性室性心律失常的發(fā)生發(fā)展中伴有重要的角色，而社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的生活模式改變和心理壓力的增加是心臟病乃至心原性猝死的重要誘因。至于具有猝死高危風(fēng)險(xiǎn)的另一重要群體——遺傳性離子通道病，在我國(guó)的發(fā)生率及分布情況也尚不清楚，雖然我們2007年8月率先探索心內(nèi)標(biāo)測(cè)和消融防治Burugada綜合征室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)取得成功[3]，促進(jìn)相關(guān)診療現(xiàn)狀的改變。同時(shí)，盡管國(guó)內(nèi)同仁在長(zhǎng)/短QT綜合征、J波綜合征等一系列離子通道病的基礎(chǔ)研究方面取得了一系列重要成就，但臨床檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意。諸如致死率較高的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速（CPVT）在我國(guó)幾個(gè)主要的兒童與成人心律中心的診斷病例均極少，說明絕大多數(shù)一線醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致誤診。因此，我們完全有理由相信，我國(guó)每年的猝死病例數(shù)應(yīng)該遠(yuǎn)超50萬例，甚至可能仍然在快速地增長(zhǎng)。

2 建立適合國(guó)情的惡性室性心律失常防治體系刻不容緩

考慮到我國(guó)社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入獨(dú)生子女成為社會(huì)中堅(jiān)群體，同時(shí)也是猝死高危年齡的時(shí)代，盡快厘清國(guó)人的器質(zhì)性與遺傳性惡性室性心律失常發(fā)病率和危險(xiǎn)因素，建立適合國(guó)情的預(yù)防體系刻不容緩。為此，阜外醫(yī)院心律失常中心正牽頭覆蓋全國(guó)各主要區(qū)域十家主要心律失常中心的國(guó)家十三五重點(diǎn)科研項(xiàng)目，旨在明確我國(guó)惡性室性心律失常的發(fā)生情況、建立危險(xiǎn)分層體系并探索和推廣一系列適合國(guó)情的低價(jià)、高效的防治手段。

就預(yù)防干預(yù)方面而言，確實(shí)存在國(guó)外已有的成熟措施未能在我國(guó)得到有效的普及的情況。例如在發(fā)達(dá)國(guó)家，植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）乃至心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）是猝死高危患者的一線防治措施，但這些器械在我國(guó)去年的植入量?jī)H為6 000余例，亦即最多僅有1%的猝死高危患者被識(shí)別并獲得可靠的猝死預(yù)防措施。造成這種局面的原因既有醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不足的因素，更有國(guó)情差異的現(xiàn)實(shí)。除了高昂的費(fèi)用之外，猝死防治器械植入后給患者帶來的心理和社會(huì)壓力是顯而易見的。因此，在我國(guó)完全照搬國(guó)外模式顯然不可行，需要探索適合國(guó)情的手段。事實(shí)上，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，ICD植入率也存在較大的差異，例如德國(guó)與英國(guó)，均為盎格魯-薩克遜民族，社會(huì)發(fā)展水平和生活習(xí)慣亦相似，但前者的植入率大約是后者的4倍，其主要的原因還是經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療保健體系與國(guó)家經(jīng)費(fèi)投入的差異[4]。另一方面，對(duì)我們更有參考意義的日本的ICD植入率則遠(yuǎn)低于英國(guó)，相信這主要是種族與飲食差異。因此，必須探索適合國(guó)情的防治措施。我們自2000年開始，基于國(guó)情而探索將導(dǎo)管消融作為致心律失常性右心室心肌病（ARVC）室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)的一線療法，其令人鼓舞的初步成果發(fā)表10年來[5]，帶動(dòng)國(guó)際同仁形成“熱潮”，大量的臨床數(shù)據(jù)表明此種期望可能得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，還需要更多病例與更長(zhǎng)隨訪結(jié)果的佐證，在術(shù)式、策略與安全性方面亦需要進(jìn)一步深入研究。

事實(shí)上，預(yù)防猝死并不意味著昂貴的器械植入或介入治療。以冠心病為例，通過衛(wèi)生宣教，推廣或恢復(fù)傳統(tǒng)的健康飲食及生活習(xí)慣即可收到較好的效果。美國(guó)的數(shù)據(jù)表明，健康宣教導(dǎo)致冠心病發(fā)病率在近20年持續(xù)降低，伴隨而來的是近年ICD植入率的下降，證實(shí)了心原性猝死預(yù)防的可能。而無論是ARVC等各種器質(zhì)性心肌病還是遺傳性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，通過降低運(yùn)動(dòng)水平、服用腎上腺素受體抑制劑乃至阻斷交感神經(jīng)等低廉的措施，亦可有效地降低惡性室性心律失常的發(fā)作乃至降低猝死發(fā)生率[6]。但此類低價(jià)、高效、適合國(guó)情的療法在我國(guó)無論是研究還是推廣方面幾乎仍是空白，亟需我們?nèi)ヌ剿鳌Ⅱ?yàn)證并盡快推廣。

綜上所述，心原性猝死的防治工作具有重要的社會(huì)意義，我國(guó)心血管病專科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此予以高度重視，希望廣大同仁一起努力，盡快建立適合我國(guó)國(guó)情的猝死高危人群甄別與干預(yù)措施。

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