對2017年美國新版高血壓指南的解讀與思考

張宇清，陳肯

2017-11-13，在美國心臟協(xié)會（AHA）年會上，由AHA、美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合其他九個學會共同制訂的成人高血壓的預(yù)防、檢測、評估和管理指南正式發(fā)布。2017年美國高血壓指南包含了15個方面的重點內(nèi)容，指南委員會特別強調(diào)，這次更新是對2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第7次報告（JNC-7）的更新。首先，與JNC-7比較，此次指南更新最主要、也是引起業(yè)界和公眾關(guān)注的是高血壓診斷標準的改變，即成年人血壓超過130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即為高血壓。而此前近20年，各國和各地區(qū)高血壓指導(dǎo)性文件設(shè)定的高血壓診斷切點一直維持在140/90 mmHg。第二，引入動脈粥樣硬化性疾?。ˋSCVD）風險評估，將血壓水平和風險評估相結(jié)合確定啟動藥物治療的時機，新指南對于達到高血壓診斷標準的患者統(tǒng)一評估10年ASCVD風險，對于風險≥10%的高風險患者立即啟動藥物治療，而風險＜10%的中低風險患者則先采用生活方式干預(yù)等非藥物治療。第三個重要更新是目標血壓，無論年齡或合并疾病，對于10年ASCVD風險≥10%的高血壓患者血壓目標一律定為130/80 mmHg。

新指南比以前更強調(diào)了強化血壓管理的重要性，如加強電子信息化和團隊管理，將難治性高血壓和頑固性高血壓做了區(qū)分，不再將二者混為一談。而在藥物治療推薦、繼發(fā)性高血壓等方面，新指南沒有重大突破。

此次指南更新表面上似乎是一些引發(fā)轟動的定義、風險評估和目標值的改變，雖然一定程度上是受近些年來一些重要的臨床試驗的影響所至，但對深層次的原因我們需做深入剖析。作為一種心血管綜合癥，高血壓有疾病和危險因素的雙重特質(zhì)，因此在高血壓的管理方面必然涉及對血壓增高本身和合并的其他心血管危險因素、靶器官損害與并存的臨床疾病的干預(yù)，目的在于最大程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總風險。因高血壓屬于慢性疾病范疇，涉及患者數(shù)億，其現(xiàn)代管理策略必然需要將科學的證據(jù)和目前的社會經(jīng)濟承受能力相結(jié)合，故而不同國家和地區(qū)的高血壓防治策略必然會有一定差異。而這種差異主要體現(xiàn)在管理層面的差別，其中目前臨床實踐中使用的高血壓的定義也是管理層面的定義，受醫(yī)學科學以外的影響顯然不可避免。

1 高血壓的定義是不斷變化的

以數(shù)字來界定高血壓的定義是人為確定的，而且也是不斷發(fā)展變化的。從1977年JNC-1僅以舒張壓作為診斷及治療的目標開始，到1993年JNC-2的診斷標準將收縮壓納入，再到2003年的JNC-7增加高血壓前期的定義，長期以來高血壓的定義和分類也是不斷在變化的。

血壓作為一種生理指標，從科學層面確定其異常增高的的切點需要具備至少兩個條件，即流行病學研究確定血壓的增高與心血管事件的發(fā)生和總死亡的風險存在正相關(guān)性，第二，降低血壓至某一水平可看到這些事件發(fā)生的減少，即確立血壓增高是這些事件發(fā)生的因果關(guān)系，同時需要做衛(wèi)生經(jīng)濟學的評估[1]。自從1998年世界衛(wèi)生組織（WHO）對高血壓重新定義開始，近20年140/90 mmHg做為高血壓切點始終沒有做出改變。

本次美國高血壓指南對于定義的修改，與之前的140/90 mmHg定義相比，差距并不僅僅是數(shù)字上的10 mmHg，定義更改的背后有流行病學和臨床試驗的科學證據(jù)支持，加上潛在的衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的考量。其中重要的原因在于雖然收縮壓≥115 mmHg、舒張壓≥75 mmHg時，血壓水平與卒中以及冠心病死亡率呈正相關(guān)，但是并沒有一個切點看到血壓水平與心血管事件和死亡的相關(guān)性存在重大的差別。從降壓治療的臨床試驗證據(jù)角度看，從1967年美國第一項退伍軍人協(xié)會研究開始至2009年，以預(yù)后終點為觀察指標的降壓治療臨床試驗只是將血壓逐步降至140/90 mmHg以下，并未能將血壓降至130/80 mmHg以下。因此有了高血壓定義逐漸從高到低不斷變化的過程，最終定義的高血壓也基于當時的證據(jù)，而且啟動降壓治療和大多數(shù)患者的降壓目標是統(tǒng)一的，即 140/90 mmHg。

2 支持更低降壓目標的證據(jù)

對于更佳降壓治療的研究一直在繼續(xù)。越來越多的試驗證據(jù)支持更低的降壓目標，也逐漸得到了廣泛的認可。而降壓治療的目標血壓與高血壓的新定義同步調(diào)整為130/80 mmHg。造成這一改變最主要來自于SPRINT研究，即使還有其他眾多匯總分析近一步佐證，但如果仔細分析這些研究的話，其中SPRINT研究的權(quán)重也是最大的。雖然在SPRINT研究的血壓測量方面，主要終點的解讀方面一直廣受爭議；但并沒有影響指南委員會充分引用其結(jié)果佐證推薦的建議，因此對于包括老年患者、有合并癥人群的血壓統(tǒng)一確定為130/80 mmHg。

另外，還有其他一些研究的分析結(jié)果也支持了更低目標的推薦，Ettehad等[2]對納入123項研究、613 815名參與者的薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mmHg可以明顯降低主要心血管、卒中、心力衰竭及全因死亡率風險，其研究結(jié)果支持將收縮壓降至130 mmHg以下； Xie等[3]對納入了19項研究、44 989名受試者、平均隨訪3.8年的薈萃分析顯示，強化降壓組（平均血壓水平133/76 mmHg）相比于常規(guī)降壓組（平均血壓水平140/81 mmHg）可降低主要心血管疾病風險14%、心肌梗死風險13%、卒中風險22%，當收縮壓降低到140 mmHg以下時有額外獲益，對于合并心血管疾病、腎臟病或糖尿病的患者獲益程度最大；許多其他前瞻性隊列研究的薈萃分析也表明高血壓前期相比于最優(yōu)血壓（120/80 mmHg）無論血壓水平都與卒中、心肌梗死、冠心病、終末期腎臟病風險密切相關(guān)[4-8]。

雖然ACCORD研究、SPS3研究結(jié)果均表明將收縮壓降至120 mmHg或130 mmHg相比于標準降壓（140 mmHg） 對于糖尿病患者的主要心血管事件風險以及腔隙性腦梗死的再發(fā)或心血管事件風險并無明顯獲益[3,4]，再加上這兩個研究的樣本量遠小于SPRINT研究，隨訪時間較短以及樣本中老年人的比例不足甚至缺乏，新指南在全面評估各年齡階層的整體風險后，結(jié)合匯總分析結(jié)果，顯示這兩項研究在更低的血壓目標方面獲益的趨勢是存在的。同時，在新指南確定定義和降壓目標時選擇130/80 mmHg，既充分考慮到了SPRINT等研究中強化降壓帶來的獲益，同時也顧及了強化降壓在具體實施過程中的局限性以及困難，在SPRINT的120 mmHg和以往的140 mmHg之間選擇130 mmHg也是一種折中辦法。

3 美國血壓達標率較高

從衛(wèi)生經(jīng)濟學層面分析，新指南的提出背后除了近年來臨床試驗的證據(jù)外，還有美國高血壓達標率55.2%的背景，遠高于世界平均水平，即使改變定義增加數(shù)千萬高血壓患者，但需要接受藥物治療的患者增加不超過2個百分點。而且新指南對于因為定義變化新增的1級高血壓（130～139/80～89 mmHg）患者除了心血管病風險較高（≥10%）的人群均推薦改善生活方式治療，這很大程度上也減小了因為定義變化帶來的管理困難，因此也使得新的定義更加可行。

4 強調(diào)總體風險評估及社會現(xiàn)代醫(yī)學的目標

新指南統(tǒng)一強調(diào)了對于總體風險評估的重要性。對于10年ASCVD風險高于10%的人群，血壓高于130/80 mmHg即需啟動藥物治療。相比于針對冠心病風險的Framingham評分以及EuroSCORE，新指南提出的10年ASCVD風險的評估主要是缺血性心血管疾病的評估，也與美國高血壓并發(fā)癥譜相符合，也是一種全面地評估患者長期甚至是終身的心、腦血管事件風險的手段，這體現(xiàn)了新指南在早期、強力干預(yù)決心的同時，也反映高血壓管理策略思路上更多地將患者健康作為一個整體，更符合現(xiàn)代醫(yī)學的目標，也與歐洲和中國高血壓指南強調(diào)基于風險管理的策略相一致。另外需要注意的是，采取風險評估與血壓水平結(jié)合是與定義的改變結(jié)合的，即如果將高血壓定義在較高水平的話，如160/95 mmHg，單一的高血壓即可預(yù)測心血管并發(fā)癥的風險即很強，降至140/90 mmHg弱化，但仍可預(yù)測，然而降至130/80 mmHg則預(yù)測價值明顯降低，而與此同時需要增加其他風險因素的權(quán)重，即有做風險評估的現(xiàn)實需要。但此次風險評估ASCVD風險為10%的切點界定仍值得商榷，因為在高血壓臨床試驗中采用的并非是這種方法，如SPRINT研究，因此指南委員會也強調(diào)這僅是一種“粗略”方法。

5 未對老年人群單獨制定目標

以往指南對于老年人的降壓目標高于140/90 mmHg，而SPRINT研究中納入了多達28%的75歲以上老年人群，在強化降壓獲益的同時并未出現(xiàn)致傷甚至致命性摔倒等不良反應(yīng)[9]。因此，新指南對于除了嚴重合并癥及預(yù)期壽命較短以外的生活可以自理的老年人群并未給出單獨的較為寬松的目標。此外，由于合并諸如糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病、腦血管疾病的人群10年ASCVD風險多超過10%而屬于較“高?！?，新指南對這部分人群也未單獨制定目標。而對于其他的特殊人群，并沒有證據(jù)表明男性和女性目標血壓及藥物治療的啟動存在差異，因此新指南也未作出區(qū)分說明[10，11]。

6 推薦應(yīng)用診室外血壓測量

新指南較以往更加強調(diào)了診室外血壓測量[家庭血壓測量（HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）]的重要性。主要原因在于診室外血壓測量與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性明顯優(yōu)于診室血壓，還可以鑒別診斷白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓。在此方面的重視程度，美國一直落后于歐洲的部分原因是保險支付的問題。新指南也在電子化病歷團隊管理等方面跟上了時代發(fā)展的步伐，這也從另一個方面反映出高血壓絕不僅僅是科學層面問題，需要更多地考慮社會、經(jīng)濟、民族甚至政治等多方面因素，需要從多方面盡可能全面地去分析、干預(yù)。

7 從公共衛(wèi)生層面考量高血壓新定義

我們更多需要從公共衛(wèi)生層面來考量，我國的高血壓患病率以及控制情況要低于世界平均水平，與美國比較相距甚遠，在美國新指南強調(diào)了強化降壓好處的同時，我們需要根據(jù)我國的社會、經(jīng)濟、文化等等融合在一起復(fù)雜的實際情況做出調(diào)整，我們需要思考有多少資源、有多少人力和物力去應(yīng)對新定義帶來的高血壓人群暴增，雖然我們并不預(yù)期中國的高血壓指南中高血壓的定義會作出改變，但如果能因此能促進我們高血壓早期防控的有效開展也不失為一件好事。

實際上，近年來，我國的高血壓指南也強調(diào)高危的患者進行強化降壓治療，與美國新指南高血壓的定義理念并無重大矛盾沖突，因此，我們應(yīng)認識到這一血壓定義數(shù)值的改變雖然會有震撼效應(yīng)，這卻也是美國幾十年來修訂高血壓指南（報告）的常態(tài)。這些變化對我們的學者、管理者和防控體系提出了挑戰(zhàn)。然而，畢竟經(jīng)過60年探索中前行，在高血壓領(lǐng)域，我們已經(jīng)成熟。

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