從循證醫學的角度看冠狀動脈旁路移植術與經皮冠狀動脈介入治療之爭

高立建，陳紀林

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

自1968年以來冠狀動脈旁路移植術（CABG）一直作為冠心病患者血運重建的金標準，而經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的出現，使血運重建方式有了新的選擇。CABG雖涉及到創傷、圍術期并發癥、恢復時間長等問題，但因動脈橋長期通暢可更好地保護心肌，明顯降低死亡率和致殘率。而PCI隨著新一代藥物洗脫支架（DES）的出現、技術的不斷提高，使之治療復雜病變成為可能，而且創傷小、恢復快，尤其在有選擇的復雜病變患者與CABG有相同的有效性和安全性，因此其接受度日漸提升。

1 左主干病變

冠狀動脈造影證實左主干病變約占4%～9%，相比其他部位病變，無保護左主干（UPLM）病變因其供血心肌范圍大而死亡風險增加，由于器械、技術和抗血小板藥物的進步使PCI對UPLM病變療效取得了實質性的進展[1，2]。

MAIN-COMPARE注冊研究顯示，與CABG相比，置入DES治療左主干病變的死亡、心肌梗死（MI）、腦卒中的復合終點及死亡風險無差異，但靶血管血運重建（TVR）風險高[3]。第一代DES證實PCI與CABG死亡率相似，但TVR偏高，而腦卒中發生率低[3-7]。第一代DES里程碑式的研究SYNTAX研究納入的705例左主干病變患者的亞組分析[2]顯示，行PCI和CABG的兩組患者5年隨訪時主要心腦血管不良事件（MACCE）（37% vs 31%）、MI（13% vs 15%）和死亡率（8% vs 5%）無差別，但PCI組TVR較高（27% vs 16%），CABG組腦卒中發生率較高（2% vs 4%）。分層分析顯示，SYNTAX評分為0～32分的兩組患者MACCE發生率相似（31% vs 32%），但≥33分的患者，PCI組MACCE明顯增高（47% vs 30%）。PRECOMBAT研究（n=600）也顯示[6]，行PCI與CABG的兩組患者5年隨訪時MACCE、死亡、MI或腦卒中發生率相似，但前者TVR明顯高于后者（12% vs 6%），但也需要看到其樣本量略顯不足的缺點。

2016年公布了第二代DES與CABG治療UPLM的EXCEL研究（n=1 905）和NOBEL研究（n=1 201）[1,7]，表明在選擇性UPLM病變患者中行PCI與CABG的有效性和安全性相似。EXCEL研究入選了低中危UPLM病變，證實第二代DES Xience V與CABG相比，3年隨訪時MACCE（死亡、腦卒中及MI的復合終點）風險無差異，腦卒中發生率兩組相似，全因死亡率雖無差別但PCI組略高；缺血導致的TVR，PCI組高于CABG組。而NOBEL研究采用Biomatrix進行PCI與CABG的比較，隨訪5年時兩組MACCE、死亡率相似，而非手術相關MI和任何TVR及腦卒中PCI組較高。最新涵蓋11項研究共11 518例UPLM患者的血運重建策略薈萃分析[8]顯示，無論是否合并糖尿病或SYNTAX積分高低，PCI組（n=5 753）和CABG組（n=5 765）5年全因死亡率相似（10.7% vs 10.5%），但需注意的是研究中均為有選擇性左主干病變，與常規左主干病變有所不同。

MAIN-COMPARE研究 10年隨訪資料發現，行PCI與CABG的兩組患者隨訪5年時死亡和復合終點相當，5～10年PCI組有更高的死亡率和復合終點事件。而SYNTAX研究10年結果顯示，UPLM患者接受CABG與PCI的死亡率相當。基于后者10年結果，對于UPLM病變，SYNTAX評分≥33分，CABG效果更優；SYNTAX評分＜33分，PCI效果更優。需要注意的是，PCI效果好是由于病變適合以及影像學和生理學指導所促成。因此，目前歐洲相關指南要求UPLM術者每年至少25例，SYNTAX評分在0～22分，PCI與CABG均為ⅠA類推薦；23～32分，CABG為ⅠA類推薦，PCI是Ⅱa類推薦；≥33分，PCI為Ⅲb類推薦。

2 多支血管病變

對于多支血管病變，目前認為PCI靶血管重建率要高于CABG，但CABG腦卒中發生率要高于PCI。BEST研究[9]雖僅入選800例患者，但2年隨訪結果發現PCI組TVR略高。SYNTAX研究隨訪5年結果顯示，PCI組MACCE事件發生率顯著高于CABG組（37.3% vs 26.9%，P＜0.0001），全因死亡率兩組相似；10年隨訪結果顯示，三支病變患者PCI死亡率顯著高于CABG。VACARDS研究表明，伴有三支病變的糖尿病患者接受CABG較行PCI預后好。因此對于三支血管病變，SYNTAX評分≤22分，CABG與PCI效果相當；SYNTAX評分≥23分，CABG更優，而大樣本量的薈萃分析也顯示，與應用第一代DES行PCI相比，行CABG死亡、MI和TVR發生率低[10,11]。

患者水平的多項薈萃分析（包括SYNTAX和BEST研究）[12]結果顯示，包括前降支近端病變的血運重建，CABG組有更低的心原性死亡、MI和任何原因的TVR；全因死亡和腦卒中兩組相似，MACCE（全因死亡、MI、腦卒中、TVR等復合終點） CABG組優于PCI組，5年隨訪結果CABG組依然優于PCI組。一項納入1 275例無糖尿病多支病變患者的薈萃分析顯示，接受CABG的患者無論是短期還是長期的死亡率、MI和TVR均優于PCI組[13]。Head等[8]對11項隨機對照研究共11 518例左主干或三支病變患者（其中8 138例SYNTAX評分≥33分）進行的薈萃分析顯示，PCI組隨訪5年的全因死亡率高于CABG組（11.2% vs 9.2%，P=0.038），其中合并糖尿病的三支病變患者CABG效果明顯優于PCI，不合并糖尿病的患者二者無差異，但SYNTAX評分明顯影響三支病變的結局。而對于多支病變無論是否有糖尿病或SYNTAX評分高對結局并沒有影響，全因死亡率兩組相似（10.7% vs 10.5%，P=0.52）。

鑒于以上研究結果，目前指南關于多支血管病變推薦如下：推薦雙支血管病變患者行PCI（ⅠC），如含前降支近端者也可（Ⅱa，B）；對于SYNTAX積分＜23分，三支病變非糖尿病患者（ⅠB）和糖尿病患者（Ⅱa，B）可行PCI；SYNTAX評分≥23分的三支病變糖尿病患者首選CABG(ⅠA)。

3 糖尿病、腎功能不全、心功能不全

糖尿病患者多合并多支血管病變，早期PCI治療效果不滿意。在ARTS Ⅰ研究的糖尿病亞組分析中，CABG組與PCI組1年無事件生存率分別為84.4%和63.4%，而在CARDia研究中，CABG和PCI的無事件生存率分別為89.0%和84.9%。SYNTAX研究糖尿病患者亞組分析發現CABG組與PCI組的死亡（6.4% vs 8.2%，P=0.43）、MI（4.4% vs 4.8%，P=0.83）發生率無顯著差異，PCI組TVR發生率高于CABG組（20.3% vs 6.4%，P＜0.001），但CABG組腦卒中發生率高于PCI組（2.5% vs 0.9%，P=0.26）[14]。

FREEDOM研究[13]入選1 900例糖尿病患者，83%為三支血管病變。PCI 組5 年復合終點（全因死亡、非致死性MI和腦卒中）為26.6% ，CABG 組為18.7%；CABG組患者MI（P＜0.001）和任何原因所致死亡（P=0.049）發生率較低，但腦卒中發生更高。EXCEL研究亞組分析了361例慢性腎功能不全（CKD）患者，3年隨訪發現，與無CKD組相比，主要終點事件（死亡、腦卒中或MI）CKD組明顯增高（20.8% vs 13.5%，P=0.0005），而PCI組更少發生急性腎功能衰竭或需要透析[15]。無論術前是否有CKD，行PCI或CABG主要終點CKD組與無CKD組沒有差別。對于冠心病合并心力衰竭、左心室射血分數（LVEF）≤35%的患者行血運重建，優先考慮CABG，PCI可代替CABG（Ⅱa）。以下情況優先推薦CABG：慢性心力衰竭和心原性休克患者左主干和左主干等同病變（ⅠC）；左前降支和多支血管病變（ⅠB）；重度CKD患者多支血管病變，有癥狀有缺血證據，預期壽命＞1年，手術風險可以接受（Ⅱa，B）。

4 小結

對于CABG與PCI的孰優孰劣還將不斷有臨床研究進行探索，研究主要集中在左主干或多支病變CABG或PCI血運重建策略，完全和部分血運重建優劣[16]。而臨床實踐中不僅要綜合分析冠狀動脈解剖關系的復雜程度，還要考慮臨床因素，在循證醫學提供的證據支持下由心血管內外科醫生團隊結合患者的病情及主觀意愿制定合適的治療方案[17]，雜交技術或橋血管完全動脈化可能會有更理想的效果，完全血運重建和不完全血運重建對臨床結局及患者預后均有影響[18]。而生理學指導下行血運重建策略是未來的發展方向，如血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層成像（OCT）、血流儲備分數（FFR）。