試論楊栗山三焦伏邪觀與分消雙解法?

馮 哲，葉 放，周學平，薛博瑜，吳勉華，周仲瑛

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023)

楊栗山為明清溫疫學派的著名醫家[1]，對溫疫病證治有著獨到而深入的研究，頗受蒲輔周與趙紹琴先生推重。論及楊栗山，有學者提及其倡雜氣反伏氣之言，其實楊栗山論溫疫反對的是伏寒化溫之論，實則另有一套三焦伏邪觀，并以此為基礎化裁前人之方，創制了以分消雙解法為核心的系列治法。

1 楊栗山三焦伏邪觀[2-3]

楊栗山論溫疫稟吳又可之論，認為溫疫類病證多感受雜氣而病，與感受時氣行邪不同，具有先伏而后行的伏邪特征，但與吳又可邪伏膜原表里九傳的伏發觀不同。楊栗山持雜氣伏郁三焦化毒發出的伏發觀，具體又包括雜氣伏郁三焦與火毒發出三焦兩方面內容。

1.1 雜氣伏郁三焦

1.1.1 雜氣本為穢濁之氣 楊栗山尊崇吳又可溫疫所病由雜氣所感之論但有所發展，認為雜氣雖因病而異，但查其所見之雜氣實為穢濁之氣，多由地氣所生，可因時而盛。

吳又可論雜氣統領種種不正之氣，強調其無形無象，受本難知，故稱“其來無時，其著無方”，因此只能“究其所傷不同，因其氣各異也”，根據其發病特點，推斷其雜氣之屬性與來源，根據“物之可以制氣”的原理，尋找相應治療方法。楊栗山結合自己的經驗，辨析前人之論，論雜氣則概其所見溫疫之不正之氣，強調其有根蒂可尋。一者“在方隅有盛衰”，因其“雖曰天地之氣，實由方土之氣也”，“其氣從地而起”，為“種種穢惡，上溷空明清凈之氣，下敗水土污濁之氣”，實由其地氣所生之穢濁之氣；二者“多起于兵荒之年”，以兵荒之年“物皆疵癘”，穢濁雜氣由物化而多見，同時“在四季有多寡”，以春夏之交“氣交互蒸”，穢濁雜氣蒸動使人觸之而多發，故言其為“天地之間疵癘旱潦之氣”。認出此類雜氣本是穢濁之氣，多由地氣所生，可因時而盛。這些認識，為楊栗山進一步分析雜氣伏郁三焦的原理以及其逐穢法的確立奠定了理論基礎。

1.1.2 穢分清濁流布三焦 楊栗山同意吳又可雜氣感之而伏之論，但與吳又可邪伏膜原之論不同，認為穢分清濁流布三焦，以雜氣伏郁三焦立論。

楊栗山之論首先以三焦為雜氣伏郁的中心，指出穢濁雜氣“由口鼻而入”，繼而“流布三焦，散漫不收，去而復合”。其次根據所感穢濁雜氣、蒙上害下的特點，依據張仲景《傷寒論·平脈》之論，進一步指出穢濁雜氣又有清邪與濁邪之分，流布三焦有親上親下與蘊中之別，其中“毒霧煙瘴”之類，為“雜氣之浮而上者”是為清邪，其“從鼻息而上入于陽”，而見發熱頭腫、項強頸攣等癥狀，此印證了張仲景“清邪中上焦”之言；而“水土物產”之類，為“雜氣之沉而下者”化為濁邪，“從口舌而下入于陰”，而見腹痛吐瀉腸鳴、足膝厥逆，此印證張仲景“濁邪中下焦”之言；而清邪與濁邪分布上下，需“先注中焦”，故中焦最先受邪，因此若“清濁相干”則中焦釀變，“氣滯血凝”，出現胸高脅起、身發如瘤等癥狀，此印證張仲景“陰中于邪”之言，并指出兩類穢濁雜氣病邪性質、感染途徑、伏郁部位與臨床表現之不同。與此同時還進一步指出，清邪與濁邪致病之所以不同，關鍵在于其屬性之差異，“人受之者，親上親下，病從其類”，這些論述為楊栗山分消逐穢治法的創制提供了理論基礎。

1.2 火毒發出三焦

1.2.1 邪伏三焦化火化毒 與吳又可以膜原為中心釀變傳化的觀點不同，楊栗山認為當以三焦為雜氣釀變伏發的中心，以邪伏三焦化火化毒為其變。

楊栗山指出此類溫疫類病證多感之不查，“先時蘊蓄”隨邪甚而發而重，僅依其所發而治之，多難遏其勢，每見病勢日重，說明穢濁雜氣致病具有伏郁而發的伏邪特點。同時指出此類伏邪特點有二：一是其發雖勢不可遏、怪證奇出，但有其特定的屬性特點，病性“皆毒火也”，而毒火之來總因“邪溷為一，怫郁熏蒸”而成。也就是說，因穢濁雜氣伏郁而化火化毒；二是雖發時之證不可憑，但此類病證卻有特定病變中心，不似感受時氣之行邪傳變無常，其病位“不過專主上中下焦”“發則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上”。也就是說，郁發病位在三焦，發則可現毒火充斥三焦同病的表現，因此其郁發之機可用“穢濁雜氣伏郁三焦化火化毒”一語概之。另外楊栗山根據運氣大司天之理指出，其所論疫病發病之時，“大運轉為相火”，而三焦屬少陽，相火所應正在少陽，結合此論也可以反證，此類病證當多以三焦相火為病變核心，病變核心的確定為楊栗山進一步分析其陰陽表里同病的原理以及其解毒法的確立奠定了理論基礎。

1.2.2 表里倶病陰陽并傳 與吳又可以膜原為中心的九傳傳化觀不同，楊栗山實際倡導的是以三焦為中心的發病觀，其以三焦為中心表里倶病陰陽并傳。

楊栗山通過與傷寒三陽經證比較提出，溫疫類病證關鍵在于表證大異，一者其“雖有表證，實無表邪”，斷不可汗，“一發汗而內邪愈熾”；二者發則見里熱，多見“邪熱亢極”之證。據此進一步結合張仲景三陽經合病并病之論，指出溫疫之所以表現此類特點，在于其“合病并病極多”，三焦伏郁之熱，久而自然蒸動，或受引觸而發，其暴發競起，“邪氣充斥奔迫”，不僅三焦倶病，還可見三陽合病并病，表現為“表里三焦大熱，其證不可名狀”，故而三陽經表里之熱實皆由三焦火毒化出，而表現出表里倶病的特點；而其表證為里熱郁發，“怫熱在里，由內而達于外也”，所以出現發病雖有表證、實無表邪的表現。

通過與傷寒三陰經證比較，楊栗山提出溫疫類病證三陰經多見熱證少見寒證，認為“溫病無陰證”“熱變為寒，百不一出”。同時進一步結合張仲景表里陰陽經兩感之論，指出溫疫“兩感最多”，并與傷寒“外感之兩感”不同，其以穢濁雜氣“直行中道，流布三焦”“受病在臟腑”，常以內傷觸動里氣而發，為“內傷之兩感”，其由三陰發出三陽，在三焦火毒化出表里表現陽經見證的同時，可同時伴見火毒傷陰等相表里的陰經見證，出現兩感之陰陽并傳的表現，也因此出現三陰證多熱證而少見寒證的特點，這些論述為楊栗山雙解解毒治法的創制提供了理論基礎。

2 分消雙解法[2-3]

2.1 分消逐穢法

雜氣本為穢濁之氣，故楊栗山在治療上以“急以逐穢為第一義”，但由于其雜氣流布三焦伏郁而發的三焦伏邪觀，與吳又可開達膜原攻下逐穢的方法不同，他采用的是三焦分消解利逐穢法。

2.1.1 升降分消化邪 楊栗山三焦分消的治法，稟自喻嘉言《尚論》[4]，其論先引“逐穢”之言，隨后三焦分論：“上焦如霧，升而逐之……中焦如漚，疏而逐之……下焦如讀，決而逐之”，緊接著有“惡穢既通”之言，可見其三焦分治句句落在逐穢，其逐穢之法以“通”為要，非攻下一法，查“升、疏、決”之語，又實為三焦升降分消開化逐邪立法，因穢濁之邪伏郁結聚三焦，欲逐之而去，必須先開化使之能透能通，方可逐之。

楊栗山立溫疫十五方以升降散統領之，升降散之主藥多論其升降透邪之功，但升降透達之藥眾多，為何獨取此4味，其實升降散另外一個更加核心的作用是分消開化穢濁伏邪。穢濁之邪雖有種種不同，但既有流布三焦親上親下之異，依同氣相求之理，自與人身所生之上下病氣相近，入客雖殊，從化有類，治從其類則有法可依。其清邪在上者近風痰，可從化痰祛風治之，升降散選用僵蠶、蟬蛻既有化痰祛風之意，而溫疫十五方中又有白附子、栝樓、半夏、神曲等開化痰濁藥，以及天麻、全蝎等息風搜風藥也是此意。故楊栗山言“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽”非指升清，而是指化透伏于上之清邪，此升之法；濁邪在下者近濁瘀，可從化瘀瀉濁治之，升降散選用姜黃、大黃，即有化瘀瀉濁之意，而溫疫十五方中又有丹皮、紫草等涼血化瘀藥，以及當歸、澤蘭等化瘀利濁藥，也是此意。故楊栗山所言“姜黃、大黃降陰中之濁陰”非指降濁，而是指化逐伏于下之濁邪，此決之法；清濁之邪相混在中者，可以二法同用，合之則有分消透泄之功，即楊栗山所言“一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，此疏之法。三法據證進退則為三焦升降分消開化之法。

升降散雖非楊栗山所創，但闡明其在溫疫病證中升降分消開化逐穢的作用卻是他所創見，此發前人未發之義，值得后學者學習與進一步的深入研究。

2.1.2 配合解利逐穢 升降散為核心的分消化邪藥物，雖然同時具有透泄逐穢的作用，但其總以開化通穢為功，應用時常需配合解利逐穢以增其效，所以楊栗山認為，待“惡穢既通”，還需“乘勢追拔，勿使潛滋”，解利逐穢之法，也可以三焦分論之。

《素問·陰陽應象大論》認為“其高者，因而越之。”故其在上之清邪，當發越而逐之，查溫疫十五方配用柴胡、荊芥、防風等藥即是此意。其祛風透表達邪，與僵蠶、蟬蛻等藥化透之升法相配，共奏逐邪之功；同時“其下者，引而竭之”，故其在下之濁邪當通下而逐之，查溫疫十五方配用芒硝、滑石等藥即是此意，其通利二便，與姜黃、大黃等藥化逐之決法相配，共奏逐邪之功；而其在中者則又以疏利氣機為法，查溫疫十五方中配用桔梗、陳皮、枳實、厚樸等藥即是此意，以之行氣開郁，調其氣機升降，與分消透泄的疏法同用，共奏逐邪之功。此三法雖以解利逐穢為要，但實際需與升降分消化邪同用，使穢濁雜氣郁聚得化而后升降解利而去。

同時代稍晚的吳鞠通創制溫病三焦辨治體系，不知是否曾受楊栗山三焦分消解利逐穢治法的啟發，但學者可從其治法中看出相通之處，于臨證中變化而用之。

2.2 雙解解毒法

雜氣伏郁三焦化火化毒為害最甚，故而楊栗山在治療上又特別注重“解毒”之法，其言三焦逐穢中皆必同時配以解毒，雖稱其法“非清即瀉，非瀉即清”，但查溫疫十五方及其“辛涼苦寒清瀉”之語，可以發現清瀉實則言其主法之變，更完整地說，他采用的是表里雙解郁熱氣血雙清火毒之法。

2.2.1 表里雙解郁熱 由于對瘟疫表里倶病的認識，楊栗山對劉河間表里雙解法極為推重，明言其溫疫十五方為推廣河間三黃、雙解之意而制，但其所論雙解與劉河間稍異，實是解透郁熱，有其獨到之處。

首先，楊栗山指出溫疫類病證“凡見表證，皆里證郁結，浮越于外”，使用發汗解表如“抱薪救火”，可致“輕者必重，重者必死”，故“當以清里為主”，以“開導其里熱，里熱除而表證自解矣”，此表證治里之法。其次，楊栗山指出此類病證“熱毒至深，表里俱實”，此時單純使用清瀉之法會導致火郁難透，以其“降之則郁，郁則邪火猶存”，而需要配用疏表之法，“兼之以發揚，則炎炎之勢皆燼矣”，取火郁發之之意，此里證治表之法。二法相合，則為楊栗山之表里雙解之法，可見其治表非為解散而以透郁為要。所以楊栗山取法劉河間三黃、雙解，卻不用麻黃，而以僵蠶、蟬蛻、薄荷代之，即是取其升透之力。

楊栗山論表里雙解，根據其開導里熱法之不同，又可分為解表清里與解表通里二法，并言其治法“非清即瀉，非瀉即清”，已暗含清瀉兩法之變。后又明確指出其“輕則清之”，如神解散、清化湯等8方，查其方藥是治以辛涼苦寒清利，實自劉河間三黃石膏湯化出，為解表清里之法，但其清者實以清利為要，此又與劉河間不同；其言“重則瀉之”，如增損大柴胡、增損雙解散等6方，查其方藥是治以辛涼苦寒通瀉，實自劉河間雙解散法化出，為解表通里之法。其解表主用辛涼，選藥如薄荷、銀花、連翹等；清里則清利導熱，選藥如滑石、木通、車前子、龍膽草、澤蘭、澤瀉等，含導赤散、龍膽瀉肝湯之變；通里則通腑瀉熱，以大黃為主藥，含承氣法之變。可知其清瀉二字實是借以明示解表清里與解表通里二法之不同。

法雖有不同，但總以其郁化之毒熱得解而不致生變。查蒲輔周“溫疫最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通”之語[5]，所言正是楊栗山解表、通里與清里法立法之要，其論似是自此而出，學者可于臨證中參酌。

2.2.2 氣血雙清火毒 由于楊栗山對溫疫陰陽并傳的認識，其既注重發于陽之氣分證的治療，也注重陰分受邪之血分證的治療，雖未明言但實際采用的是氣血雙清火毒的治法。

楊栗山對溫疫陰陽并傳的認識，源自張石頑“溫病由血分發出氣分”之論。他反復引用此論并發揮有二，一者言其發病由陰出陽，雖見發于陽之氣分證，但實際有陰分血分受邪而傷的潛在病機，此為溫疫發病與傷寒時邪不同之處，所以其治氣需兼顧其陰血；二者邪自陰血發出、化火化毒，易進一步損傷陰血、由陽入陰，導致邪毒內陷血分出現變證，而此時治療又需氣血同治。而這兩點楊栗山又以溫疫陰陽表里并傳之論統之。

所以楊栗山所論其實有發出氣分與陷入血分之兩變，其言雜氣伏郁三焦化火化毒，“衛氣通者”則

發于陽出于表，見“癰膿”等癥，此時當氣血雙清，治重在氣；“榮氣通者”則入于陰通于里，見“下血如豚肝”等癥，此時當氣血雙清，治重在血。查溫疫十五方中常有解毒清氣與清營涼血藥物同用，即是此意。其清氣者選用藥物如石膏、竹葉、知母等，蘊白虎、竹葉石膏湯之法；涼血者選用藥物如梔子、丹皮、犀角等，蘊犀角地黃湯之法。由于氣分火毒自三焦化出，血分之熱也自三焦傳入，欲清氣血，需首先苦寒直折三焦火毒，故其十五方中多選用瀉三焦火毒之黃連、黃芩、黃柏與梔子等藥，蘊黃連解毒湯之法；又因發出與內陷都有陰分血分受傷之潛在病機，“表里枯涸，其陰氣不榮”，欲解毒涼血需配合益陰涼營，故其十五方中又常配用生地、玄參、麥冬、白芍等藥。此楊栗山氣血雙清火毒的治法。

于楊栗山此法中取其解毒清氣涼血合而成方，即是溫疫學派另一位著名醫家余師愚之名方清瘟敗毒飲，不知余師愚是從楊栗山之法中得出還是另有所承，學者又當于臨證中互參而用之。

參考文獻：

[1] 蔡定芳.溫疫學派研究[J].浙江中醫學院學報,1984,8(5):40-43.

[2] 吳有性.溫疫論廣翼·溫疫論[M].張志斌,校點.福州:福建科學技術出版社,2010:7.

[3] 楊栗山.傷寒瘟疫條辨[M].王致譜,校點.福州:福建科學技術出版社,2010:7.

[4] 肖群益,劉林.楊栗山《傷寒瘟疫條辨》學術思想源流探討[J].中華中醫藥雜志,2016,31(4): 1256-1258.

[5] 薛伯壽.楊栗山溫疫證治鉤玄——蒲輔周老師對《傷寒溫疫條辨》的推崇[J].中醫雜志,1981,4(4):4-7.