芻議張仲景對陰陽理論的應用

弋國紅

(運城市鹽湖區北城國紅診所, 山西 運城 044000)

中醫學有著悠久的歷史，作為一名現代臨床中醫工作者，卻時時為自身對于中醫精髓的把握所困惑。有從古論者，有科學化者，上層理論的搖擺，是導致這種局面的主要原因之一。《傷寒論》和《金匱要略》作為中醫經典著作，從理論到實踐開啟了中醫歷史的新紀元。探究其認識和治療疾病的規律，有利于建立正確的中醫觀。從古至今之研究張仲景著作者，多從整理后的《傷寒論》及《金匱要略》分而論之，且詳于有六經規律的《傷寒論》，而略于側重臟腑認識的《金匱要略》，這種研究方法不利于從整體上把握著者的思想，故合而論之。

1 陰陽為綱

首先以陰陽觀念為根本展開對疾病的認識。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中：“問曰：陽病十八，何謂也？師曰：頭痛，項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。”陽病的特點為在表，相對于人體內臟而論分布于體表，屬于陽性的部位，這些部位的疼痛是易于辨識的,是尋而可得、視而可見的。其代表性的疾病大都列于《傷寒論》諸篇。對這類疾病的辨識是橫向分類展開的，即以陰陽二分法為根本對疾病進行認識。陰病的特點為自內而發，源自于內臟的一類疾病，所有的外象均由內臟的病變而外發，這類疾病大都列于《金匱要略》諸篇。對這類疾病的認識是縱向深入的，即通過特質性的外象，進一步深入辨識其內臟所發生的病變情況。陰病陽病的縱橫認識方法明顯不同，這種認識深入性的細化，更有利于反映陰陽的內涵。

2 陰陽在疾病認識中的應用

2.1 陽中含陽

陽病中含有陰陽的屬性。《傷寒論》六經辨治，開啟了辨證論治的先河，至今仍為中醫常用的辨證論治方法之一。六經分為三陰與三陽，是陰陽分類方法。三陽病分為太陽、少陽、陽明，三陰病分為太陰、少陰、厥陰，是陰陽分類方法的進一步展開。《素問·六節藏象論》中：“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明。”“寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰。”這種寸口人迎相對及盛衰的分類認識，是以陰陽為根本觀念展開的。故《素問·陰陽離合論》曰：“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也。”以上所有對陽病的分類認識，都是以橫向的細化展開的。落腳到六經病，要進一步準確到治療，以縱向的分類更加合理。

2.2 陽中含陰

陽病中含有對六淫的認識。六經病中，三陰病多兼入里之證；少陽病為弱陽，其外現之象隱而難明；陽明病陽性甚盛，或有化實成陰形之時，惟有太陽病所現彰其病象，故太陽病的分類認識對陽病具有代表性意義。《傷寒論》以論述外感病為基礎，其中對外邪的分類包含有六淫的內容。《傷寒論·辨痙濕暍脈證》《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》曰：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”“太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也。”“太陽病，發熱，脈沉而細者，名曰痙。”對于風、寒、濕、暑之太陽病有明確條文，而對于燥邪致病則無明確提出。《黃帝內經》對于燥邪致病亦僅列“燥勝則干”，病機十九條亦無對燥邪的認識，可見當時對燥邪的認識是有限的。《傷寒論》中的痙病與燥邪卻有著緊密的聯系。柯琴對《傷寒論》中的痙病有獨到發微，在《傷寒來蘇集》一書中提出“痙之屬燥”理論[1]。可以認為，太陽痙病是津液不足、筋脈失養而致。其發生的外因以燥邪所傷津液為主，故太陽痙病可分類于燥邪致病之屬。太陽病之風寒濕暑燥皆備，各自病象皆有其特殊性，這種疾病的分類認識可以用六淫來概括。其中對六淫的認識和陰病的認識方法具有一致性，與陰陽觀念有所區別，隱含了五行的特性。這種陰陽與六淫相結合對疾病的分類認識，更易于把握疾病發生的本質。

2.3 陽病分類方法具體應用

陽病中陰陽與六淫相結合辨治疾病的方法，在《傷寒論》條文中隨處可見。太陽傷寒對《傷寒論》的認識具有代表性意義：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”首先從陰陽來認識，判斷這種疾病在表或在里。頭、身、腰、骨節這些部位相對于臟腑而言位于體表，可以反映出疾病位于表屬太陽。系列痛癥結合發熱、無汗、喘反映出病邪的性質為寒邪，這種寒邪的性質與風、濕、熱、燥明顯不同。表里是一種橫向的陰陽分類，寒、熱、濕、燥、風是一種縱向的六淫分類方法，縱橫交錯的辨識方法可以更準確地辨出太陽傷寒表證，而確立辛溫發汗解表的麻黃湯方。

2.4 陰中含陰

陰病中含有臟腑的認識。陰病是由內臟病變而外發的一類疾病，這類病象與陽病的在表癥狀有明顯的不同，單純以陰陽的分類方法對這類疾病進行認識是不相宜的。要把握這類疾病發生的根本，必須以縱向、深入的思維方法，依據疾病外現之象的特異性來判斷其本質，而臟腑分類的方法更適合這種特性。臟腑的功能不同，疾病的表現亦更具有其特異性。再結合因臟腑功能失常而產生的氣滯、瘀血、水飲、痰濕、火毒等特異性病理產物，可進一步把握疾病發生的根本。故《靈樞·本臟》曰：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有對水飲所生疾病在不同內臟的論述：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲。水在肺，吐涎沫，欲飲水。水在脾，少氣身重。水在肝，脅下支滿，嚏而痛。水在腎，心下悸。”可見對陰病的認識要點在于，外現之象由何臟病變而生？其內所結之邪為何？由外而內對于疾病的定性，更側重于縱向、深入、直線的思維，以臟腑觀念為根本而展開具有五行的屬性。

2.5 陰中含陽

陰病中含有陰陽的屬性。以臟腑觀念為指導展開對疾病的認識，使內臟所生疾病的狀況可以更加清晰的辨別。在具體的運用中，必須參以陰陽的認識，才更符合治療的目的。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。”“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里”。這種虛實、前后、表里的認識，均是陰陽思維的體現。陰陽與臟腑辨識相結合，使得治療更切合病機。

2.6 陰病分類方法具體應用

陰病中以臟腑觀念為主的辨治方法，在《金匱要略》中亦不可勝數，僅選具有代表性的嘔吐條文作以闡釋：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。”“干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之”。“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”。這組疾病都是以嘔吐為主癥。病邪是由內而外發的，以陰陽橫向思維方法對這類疾病的辨識是不相宜的。首先要從外在表現“嘔吐”而深入地認識到，這種病象是與臟腑之一的胃最相關，對疾病進行初步的定位，進一步依據兼癥的不同對疾病進行詳細分類。兼胸滿或吐涎沫有偏寒偏飲的不同，兼食已即吐或利下有邪熱在胃在腸的不同。這種寒、飲、熱、病性的區別，或不同臟腑定位認識方法屬于臟腑分類認識方法，具有五行的屬性。而在治療應用吳茱萸湯、半夏干姜散、大黃甘草湯、黃芩加半夏生姜湯時，更有關鍵性的一步，即辨別疾病的虛實，這樣才能使治療更切中病機。這種虛實的分類方法，是陰陽辨證方法的具體應用，可見對于陰病的認識是以臟腑觀念為主軸、以陰陽為根本的。陰陽與臟腑認識相結合，使疾病的治療、方劑的應用更有準確性。但部分條文過于簡略，如黃芩加半夏生姜湯，僅依據嘔利并不能辨別病邪的寒熱之性。臨床中統作黃芩加半夏生姜湯治療是不合理的。掌握這種辨證方法，可以對《傷寒論》及《金匱要略》中關于疾病的認識進行理性的補充，總結更多的辨證依據，為臨床治療提供更好的服務。

2.7 陰陽認識方法的意義

陰陽是認識一切事物的根本，是互根互用的。陽病有入陰、入腑、入臟的變化，故《傷寒論》以六經為主，更多地表現為變證。陰病同樣亦可兼發表病，故《金匱要略》有五臟中風中寒的論述。由此可以看出，張仲景辨證認識疾病的規律，病在表為陽病，以橫向陰陽思維為根本展開對疾病的認識，輔以六淫的觀念使這種認識廣而有度。病由內而發為陰病，以縱向深入的臟腑觀念為根本，透析疾病發生的情況更入陰陽之理，使這種認識深入而端正。這種從表而里、由內而外、縱橫交錯的認識，更加接近疾病發生的本質。

3 陰陽對疾病治療的指導

在對于疾病的治療中，以陰陽理論為指導，有利于掌握正確的治療方法。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中：“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。”對于陽病的治療以汗為大法，或以清法，或以和法，

或以溫補之法，總以表和為目標。六經參照而細辨病屬何經，隨感邪不同而正確立方。對于陰病的治療，依臟腑及其內結病邪的不同、外現之象不同，而選用不同的法方治療。虛則補而正臟腑功能，實則依邪不同而逐之，總使內臟功能復常為目標。

陰病和陽病作為張仲景對于疾病分類認識的大法，其立足點在于治療，即陽病有從表而解、陰病有從內而消的不同，雖間有交錯卻主線明晰。陽病內容多分列于《傷寒論》各篇及《金匱要略·痙濕暍病脈證》，為外邪襲表之病化。陰病內容多列于《金匱要略》諸篇，為外象雜亂、實為臟腑由內而發諸疾。這種以陰陽橫向層析方法為根本，與六淫及臟腑縱向深入性、表現特異性相結合的辨治疾病方法，使疾病的認識和治療更具準確性。理解這種陰陽理論，可以更好地對疾病的認識和治療作指導，使中醫臨床診治方法更加合理規范。

收稿日期：2017-10-11