溫病“透熱轉氣”探析?

劉 星，牛 陽

(1. 山東中醫藥大學，濟南 250000； 2. 寧夏醫科大學，銀川 750000)

葉天士在《溫熱論》中闡述了溫病各階段的治療原則：“在衛汗之可也，到氣才可清氣。入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊等物。入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”其中“透熱轉氣”是針對營分證的治療方法，一般認為是在清營瀉熱方中加入輕宣透達之品，使營熱宣散透出氣分而解，其用藥如金銀花、連翹、淡竹葉等，非葉天士原文所舉的犀角等滋陰涼營之藥。但此入氣分的藥物又如何深入營分透邪外出？葉天士又為何將并無宣散透發作用的犀角、玄參、羚羊角等作為透熱轉氣的藥物，往往令人費解。筆者結合相關溫病經典著作探討如下。

1 對透熱轉氣的理解

葉天士在《溫熱論》中曰：“營分受熱，則血液受劫。”營分證是“溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候”[1]。從營分證的形成來看，邪熱可由衛、氣分傳入營分，或感邪后直接深入營分形成營分證，伏邪在營亦屬營分證。

再談“透熱轉氣”的含義。透，《古漢語常用字字典》謂：“通過，穿過”[2]，無“宣透”之意；轉，《說文解字》謂：“運也”，即轉運之意。趙紹琴說：“熱邪入營，營熱之所以不能順利透轉到氣分來，是因營與氣之間有障礙。在清營熱養營陰的基礎上若再能排除營熱外達的障礙，那么已入營之熱就能迅速運轉出氣分而解。這種排除障礙使已入營之熱外透的方法即所謂透熱轉氣。[3]”“透熱轉氣”就是通過排除氣、營間障礙，使營熱轉出氣分。阻礙營熱外達的障礙有在營、在氣之分，現分別闡述如下。

1.1 營熱陰傷、氣血壅遏阻礙營熱外達

當邪在營分，其病理特點為營熱陰傷。“營中之熱遠高于氣分，熱可由溫度較高的地方向較低的地方傳遞，所以營熱有自然外散之勢”[3]，但因“營熱熾盛煎熬營陰、血液，致使血液黏滯……或邪熱壅滯氣機、氣滯致營陰血液流行失暢而聚積成瘀”[4]，營熱膠著壅遏，致“體內多余的熱量不能外散”[3]，因此治療的關鍵在于解除障礙。葉天士明確指出應“透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊等物”。但有觀點認為犀角等三物并無透熱轉氣之功，并認為金銀花、連翹、淡竹葉等宣散透發，能將營熱透出氣分，但往往令人費解。若從性味歸經而言，清宣透達的氣分藥一般很少能入營血分，不能深入營分將營熱透達于外。其實，葉天士在原文已經明確指出了犀角、玄參等才是透熱轉氣的藥物，此類藥皆入營分，營陰得滋則氣血運行流利，膠著之營熱順勢外散而轉入氣分。且援物比類，犀角、羚羊角等角類形尖質硬，為血肉有情之品，有外透營血之性，而金銀花、連翹、淡竹葉等清解轉出之氣熱。

王孟英在《溫熱經緯》中亦提到：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達于氣分，故起病之初，往往舌潤而無苔垢……即宜投以清解營陰之藥。迨邪從氣分而化，苔始漸布，然后再清其氣分可也。”其所論伏邪在營血分，“舌潤而無苔垢”是營陰耗損不足之象，投以養陰益營之藥后，邪氣可“從氣分而化”，出于氣分后“苔始漸布”，就需清其氣分之熱。故從二者所論雖有伏邪與非伏邪溫病的區別，但因此時病皆在營分，故不難理解王孟英所說的“邪從氣分而化”，即是達到了透熱轉氣的目的，并間接闡明了透熱轉氣的病機轉屬，這正是葉天士“透熱轉氣”的內涵所在。

1.2 營熱陰傷同時伴氣熱迫營阻礙營熱外達

王孟英在其《王孟英醫案》中曰：“血為邪踞，更不流行……病雖在血，而治宜清氣為先，氣得布宣，熱象必露，瘀滯得行。”就是說當氣營同病時，氣熱可內迫營分，令營熱壅遏不能外散，需先將氣熱清解，“氣得展布”，則無內迫營分之患，營熱便有外透“轉氣”之勢，故清氣便可“透熱”；同時針對營熱陰傷的病機，輔以滋陰涼營，以解除“血為邪踞，更不流行”的狀態，營熱便順勢轉出氣分，從而“熱象必露，瘀滯得行”，最終達到透熱轉氣的目的。

若伴見“火郁內伏”(《溫熱論》)，“胃熱甚也。若無汗惡寒，衛偏盛也”(《溫熱論》)等，是氣分，邪熱郁遏較重、表氣不通而“無汗惡寒”，此時郁熱迫營也會更甚。葉天士對此在《溫熱論》中強調應“大用清涼透發”“辛涼泄衛透汗為要”，清透并舉。金銀花、連翹、淡竹葉等藥物在清氣熱的同時便可宣透氣分氣機，即所謂的“火郁發之”，使迫營之勢得減，營熱外達，故此類藥非一般理解的“透營熱于氣分”。

另外，若同時兼夾痰濕、瘀血、食滯等它邪阻礙營熱外達，則參用化痰除濕、活血消導等進一步“為熱邪尋出路”(《溫熱逢源》)。正如《溫熱論》所說：“是漸欲入營也……如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。”

2 溫邪入血分則無需透熱轉氣

若病情進一步發展，邪氣漸入血分，營陰更傷，血液更加黏滯，縱再用透熱轉氣之法(或滋陰涼血，或清氣熱、宣氣機)，邪熱亦難以轉出氣分卻易有動血血瘀之患。此時無需透熱轉氣，需要加大“涼血散血”之力，用方如犀角地黃湯之類，速使血熱涼散，以防病情變動。

3 “透熱轉氣”之臨證用藥辨析

《臨證指南醫案》載：“暑久入營，夜寐不安，不饑微痞。陰虛體質，議理心營。鮮生地、玄參、川連、銀花、連翹、丹參。”此案為陰虛之體，病久在營分，治用地黃、玄參、丹參滋陰涼營，使“邪從氣分而化”，再用黃連、金銀花、連翹清解轉入氣分之熱，充分體現了透熱轉氣的治法。葉天士又治某人“脈數右大，煩渴舌絳。溫邪，氣血兩傷。與玉女煎。生地、竹葉、石膏、知母、丹皮、甘草”，是氣營同病，因氣熱較盛易迫營分，故清氣熱與滋營陰雙管齊下，以達“透熱轉氣”。吳鞠通之清營湯針對暑溫入營而立，組方用藥亦仿葉天士，同樣蘊含透熱轉氣的思路。

從用藥思路可以看出，葉天士、吳鞠通清氣熱皆獨重金銀花、連翹、淡竹葉之品，而少用黃連等苦寒之藥。因前者雖是寒以清熱，性味卻多屬辛涼，質地輕清，有暢通氣分氣機之功，能防過用苦寒冰遏之弊，溫病發熱時多用之清氣。王孟英在《溫熱經緯》中說：“所謂清氣者，但宜展氣化以輕清……不可遽用寒滯之藥。”因此，“透熱轉氣”應少用黃連、黃芩等苦寒清熱類藥物，以防涼遏氣機致病重不除。

4 結語

綜上所述，解除營熱外達的障礙，使入營之熱外透是透熱轉氣的關鍵。若障礙在營分，營熱壅遏則滋養營陰，使膠著之營熱順勢轉入氣分。若障礙同時在氣分則先清解氣熱，以解其內迫營分之患；若氣熱郁遏明顯、迫營更甚，則同時宣暢氣分氣機。研究“透熱轉氣”的本質，有助于我們進一步明確溫邪致病的機理，更深入地理解葉天士選藥用藥的原意，正確指導臨床應用。

收稿日期：2017-11-06