糖尿病性視網膜病變現代中醫病機認識?

王家恒，陳維霞，徐云生

(1. 山東中醫藥大學基礎醫學院,濟南 250014； 2. 山東中醫藥大學第一臨床學院，濟南 250014； 3. 山東中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科，濟南 250001)

糖尿病(DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。糖尿病本身并不會對人體造成傷害，但長期存在的高血糖會導致各種組織的慢性損害及功能障礙，特別是眼、腎、心臟、血管、神經等。糖尿病性視網膜病變(DR)就是糖尿病早期微血管病變最主要的并發癥，也是糖尿病患者視力障礙最常見的原因，其發病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率達6%～8%[1]。閃光感和視力減退為最常見的臨床表現癥狀，眼科檢查可見其眼底存在微小血管瘤、出血斑、硬性滲出、視網膜血管病變、黃斑病變、玻璃體及視神經病變等。中醫認為本病屬于《證治準繩·雜病·七竅門》中的“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇。關于該病諸醫家對其病機認識并不一致，筆者通過臨床觀察及閱讀文獻試對該病探論如下。

1 現代醫家認識

大多數醫家認為本病多因消渴日久，氣耗陰傷，陰虧津乏，瘀阻脈絡，目竅失養，從而發病[2]。

著名中醫眼科專家韋玉英[3]認為，DR的發生主要在于陰津虧耗、燥熱偏盛，其中又以陰虛為本、燥熱為標。廣西中醫學院趙偉[4]認為，DR為氣陰兩虛、臟腑功能失調、痰濕瘀血蘊結、濁毒損目所致。四川名中醫廖品正[5]認為，糖尿病為本、DR為標，病機演變為肝腎陰虧、目失所養，加之陰虛內熱、氣耗陰傷、氣虛無以推動血運，陰傷則血行停滯致眼絡瘀阻。成都中醫藥大學段俊國教授[6]等認為，DR是因虛致瘀，早期以氣陰兩虛、肝腎不足為基本病機，而痰瘀互結致目絡損傷則為增殖期的主要特點。河北省唐山市中醫醫院臧樂紅[7]等認為，DR與脾腎陽虛關系最為密切，痰濁血瘀既是脾腎陽虛的病理產物，同時又是DR的致病因素，虛實夾雜，病變叢生，加劇了DR的進程。南京中醫藥大學陳曉旭[8]等認為，血瘀貫穿DR發病過程的始終，是DR的重要使動因素之一。

總的來說，目前對DR的認識可總結為陰虛燥熱、氣陰兩傷、瘀血阻滯、脾腎兩虛。病理性質為本虛標實，以氣血陰陽俱虛發病為本，痰濁血瘀發病為標。

2 筆者對本病的認識

2.1 腎虛為發病之本

腎乃先天之本，為水火之宅，內寄真陰真陽，腎所藏真陰乃人體的陰液之源，腎陰充則化源足，腎所藏真陽為人體陽氣之本，腎火旺則活力強[9]。《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“腎脈微小為消癉。”《外臺秘要》謂：“三消者，本起于腎虛”“消渴者，原其發動此則腎虛所致”。趙獻可《醫貫》中提出：“治消之法，無分上中下，先治腎為急。”張介賓《景岳全書》中言：“三消證……多從火治，是固然矣。然以余論之，則三焦之火多有病本于腎，而無不由乎命門。”可見，古代中醫各代名家均對腎虛在消渴病發病中的作用有共同見解。腎陰腎陽相互平衡，共同維持著人體整體陰陽之間的和諧與穩定。若真陰真陽功能失調，繼而會影響其他臟腑，導致其他臟腑的陰陽失調，而其他臟腑的陰陽失衡日久也會動用腎的真陰真陽調補整體的失衡，最終損及于腎，此所謂“五臟之傷，窮必及腎”。

消渴及其視網膜病變的發生，與腎有著因果關系。肝腎同源，腎陰虧虛，血液生化無源，肝血無以濡養致肝腎虧虛。肝開竅于目，肝之氣血不能上行及雙目、脈絡失養，以致視物模糊、兩目澀干；腎陰虧虛，陰損及陽，陰陽俱虛，水虧火竭，目睛失養，變證從生；腎陽虛無以上行溫煦脾陽，脾腎陽虛，氣血津液生化無力，精虧液少不能上承目絡，發為本病。可見，消渴及其視網膜病變的發生，腎虛實乃起著始動因素的作用。

2.2 瘀血為發病的重要因素

消渴病久，久則累腎，致腎氣腎陽虧虛。氣為血之帥，氣旺血運有力則血行，氣虛則不能推動血液運行，氣虛血瘀；陽虛寒自生，寒凝則血脈滯澀，脈道不利，陽虛血瘀；腎陰不足，陰虛火旺，火熱入于血分，煎灼津液，津血同源，津虧液少則血液黏稠，陰虛血瘀；血虛不能濡養脈道而致涸澀，經脈不能通暢。《醫論十三篇》曾闡明 ：“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏”，血虛血瘀；腎陽虧虛，蒸騰氣化不足，無以蒸化水液，水液代謝失常，肺脾等臟腑氣化功能失司，水液輸布障礙，水濕痰飲內生，痰濕內盛，滯留脈內，阻滯氣機，氣機阻滯血液無以運行則成血瘀，痰濕血瘀。此外，尚有久病多瘀之說，消渴日久一方面耗傷正氣，致氣血虧虛，氣虛鼓動無力，血虧脈道不利成瘀；另一方面病久則病變由淺入深、由陽入陰而形成血瘀。如葉天士《臨證指南醫案》所言：“初病在氣，久病在血。”瘀血形成之后又會阻礙氣與津液的動行，阻滯經脈，使眼絡受阻，血不循經，滲漏于絡外，導致本病的產生。如戴思恭在《證治要訣》中言：“三消久之， 精血既虧， 或目無所見， 或手足偏廢。”如瘀阻于目絡則視物不清，脈絡閉阻，血不循經而溢于脈外，則眼底出血。血瘀于眼絡，血行不暢，離經之血干擾精明，可致暴盲失明。可見，消渴病及其視網膜病變的全過程中均存在“瘀血”病機。

2.3 腎虛血瘀是基本病機

糖尿病性視網膜病變是在消渴病基礎上發展而來。傳統醫學認為消渴病以陰虛為本、燥熱為標，病位涉及肺脾腎三臟，然如前所述，歷代醫家在治療過程中都十分看重腎虛在本病中的作用。目，《內經》稱“精明”“五臟六腑之精氣皆上注于目”，目通五臟，氣貫五輪，腎藏精，腎中之精化生腎氣與元氣，調節機體代謝及生理功能，促進精血津液的化生并使之輸送到身體各部。腎精不足，腎陰腎陽虧虛，則濡養溫煦作用減退，表現在雙目則為目睛失養、目竅受蒙，致目澀、昏蒙等。

糖尿病性視網膜病變屬于糖尿病微血管病變范疇。現代研究表明，中醫學“瘀血”的實質是全身或局部血液循環障礙，而微循環障礙是糖尿病并發癥的重要機制[10]。糖尿病微血管病變其病機以血行停滯、血脈閉塞為主，與血瘀病機相類似，而微血管病變致血管壁通透性增高出現的滲出、水腫以及后期的出血均屬離經之血，亦歸屬于瘀血范疇[11]。瘀血病人的血液流變學大都具有血液變濃、變黏、易凝的特點，也就是血液黏稠度增高、血細胞的聚集性增加、纖維蛋白元升高等[12]。在上述變化的基礎上，引發血管硬化、代謝障礙、組織缺血、缺氧、水腫、變性、壞死和增生等一系列病理變化。

3 結語

綜上所述，糖尿病性視網膜病變的基本病機實為腎虛血瘀，病性為本虛標實，其中腎虛是DR的發病之本，是本病發病的始動因素，瘀血則是本病發生發展的重要因素，貫穿于本病的全過程。從腎虛血瘀論治DR，應立足于滋補腎臟，活血化瘀，扶正祛邪，標本兼治。在前期的實踐中，課題組采用的補腎活血中藥(糖絡通)具有降低大鼠視網膜RAGEmRNA表達水平的作用[13]，能夠在一定程度上減緩DM大鼠視網膜病理變化，延緩糖尿病性視網膜病變的發展，對早期DR具有良好的防治作用[14]。對于腎虛血瘀在糖尿病性視網膜病變中的現代醫學機理，還需進一步深入系統的研究，并借助于現代科技手段更深入地闡述中醫藥防治糖尿病性視網膜病變的機制，更好地完善中醫理論體系，有效地指導臨床，是我們下一步研究的目標。