從“膽主決斷”論治抑郁癥?

李亞芹，瞿 融

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210000)

抑郁癥是一種常見的情感障礙性疾病，其發(fā)病率逐年升高，預(yù)計(jì)到2020 年將成為全球僅次于缺血性心臟病的第二大疾病[1]。目前臨床傳統(tǒng)的抗抑郁藥只對(duì)70%左右的患者起作用，同時(shí)還存在副作用多、耐受性差等不足[2]，致使臨床缺乏有效干預(yù)藥物及治療措施。

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”范疇，是由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物哽塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[3]373。現(xiàn)階段，對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)主要從肝氣郁滯、侵及五臟為主，而膽在本病病機(jī)演變過程的重要性卻鮮有論述。筆者通過對(duì)中醫(yī)典籍中有關(guān)“膽主決斷”搜集整理發(fā)現(xiàn)，膽失決斷與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系密切。 膽在經(jīng)脈上屬于足少陽經(jīng)，何秀山云：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理”，說明膽與三焦相通，三焦為一腔之大腑，包羅五臟六腑，既主持諸氣，又為水液運(yùn)行的通道。因此，膽經(jīng)(少陽)功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，有助于膽腑、三焦乃至全身臟腑之氣的運(yùn)行,起到升發(fā)陽氣、斡旋樞機(jī)，促進(jìn)臟腑功能的作用。本文由膽主決斷出發(fā)，從膽經(jīng)和膽腑兩方面闡述從膽論治抑郁癥的科學(xué)內(nèi)涵，以期對(duì)臨床有所指導(dǎo)。

1 膽主決斷的內(nèi)涵

《素問· 靈蘭秘典論》[4]14指出：“膽者，中正之官，決斷出焉。”對(duì)此的一般理解為，膽性正直而剛毅，具有正確的判斷能力。王冰在注解時(shí)說：“剛正果決，故官為中正；直而不疑，故決斷出焉”，進(jìn)一步指出膽之決斷功能可以影響人的精神活動(dòng)。

膽在經(jīng)脈上屬于足少陽經(jīng)，從少陽所處的陰陽之間的特殊位置來理解“膽主決斷”。六腑之中的胃、大腸、小腸、膀胱、三焦只存在“腑”的性用，而膽兼有奇恒之腑的性用。從臟腑性用屬性而言，臟為陰，腑為陽，或陰或陽皆有偏性。而膽位于半表半里之間，故為“中”，一腑(膽)兼有臟陰和腑陽的雙重特性，故為“正”，只有做到不偏不倚的中正，才能正常的進(jìn)行決斷。

后世醫(yī)家認(rèn)為，膽主決斷的功能不僅表現(xiàn)在情志活動(dòng)方面，由于膽存泄膽汁功能失調(diào)而致的口苦、黃疸、消化異常等也是膽的決斷作用失常而起[5]。

2 膽主決斷與抑郁癥

膽主決斷，“決斷”本屬精神范疇，是人的各種情志活動(dòng)取舍的最后決定。“凡十一臟，取決于膽也”，若膽主決斷功能正常，則五臟六腑功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，機(jī)體生理活動(dòng)穩(wěn)定。而郁證病機(jī)主要為臟腑功能失調(diào)、七情五志過極、氣機(jī)郁滯所致[6]，都與膽主決斷功能失常有密切關(guān)系。

2.1 膽失決斷易氣郁、化火、生痰

張景岳云：“一陽(膽屬少陽，也稱一陽)之元?dú)猓刈韵露篂橹諟薄Ｉ蚪瘀椩疲骸胺蛏訇柶鹩谝拱胫樱瑸槟I之天根，其氣上升，以應(yīng)肺之治節(jié)，以通乎上，為腎天根，則通乎下，以其為中和之極也……故十一臟皆借膽氣以為和”。膽附于肝，內(nèi)藏膽汁而主疏泄，膽腑清利則肝氣條達(dá)；手足少陽經(jīng)脈相互聯(lián)系，故膽之疏泄功能正常則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火契機(jī)方能升降自如。

膽主決斷功能失常，三焦受邪往往同時(shí)發(fā)生。三焦是氣機(jī)運(yùn)行的通道，則易致氣郁。氣郁日久則易于化火，膽火上炎，郁火傷津化痰，上擾清竅，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔等；膽腑郁火犯胃，則情志不爽、默默不欲飲食。足少陽膽經(jīng)入季脅、布胸腔、過心臟，故可見心煩喜嘔、胸脅苦滿。因此，氣機(jī)不暢、樞機(jī)不運(yùn)是其最根本的病機(jī)特點(diǎn)，還常兼有“痰”“火”等病機(jī)。

2.2 “氣郁”“痰”“火”與抑郁癥的關(guān)系

《證治匯補(bǔ)·郁證》[7]云：“郁病雖多，皆因氣不周流。”《醫(yī)方論·越鞠丸》[8]中亦提出：“凡郁病必先氣病”，皆說明氣機(jī)郁滯是抑郁癥病機(jī)的關(guān)鍵所在。齊國艷等[9]認(rèn)為，抑郁癥的發(fā)病與氣機(jī)郁滯特別是臟氣郁滯失和、臟腑功能失調(diào)有著直接關(guān)系，故在治療上以“調(diào)理臟氣”為總則。楊鵬[10]等認(rèn)為，因膽執(zhí)掌少陽樞機(jī)，可通達(dá)表里、陰陽、上下，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起重要作用，故認(rèn)為膽與抑郁癥的發(fā)生關(guān)系密切。

情志不暢，肝失疏泄，氣行不利，津液停滯，膠著成痰；或肝郁乘脾，憂愁脾結(jié)，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濕內(nèi)生，均可致痰濁閉竅、腦神失展發(fā)為郁病。鄒偉[11]根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝氣郁結(jié)是抑郁癥的誘發(fā)因素，氣郁生痰、痰郁閉竅則是其重要的發(fā)病機(jī)制，治療應(yīng)以化痰為綱、辨證加減收到良好療效。

氣郁、痰濁日久均可化火，火熱之邪內(nèi)擾心神，神志異常也可出現(xiàn)郁病。可見火熱之邪可以存在于抑郁癥的各個(gè)階段，不僅可以單獨(dú)致病，也可以與其他病理因素相兼為病。趙建軍[12]認(rèn)為，抑郁癥的病機(jī)為氣機(jī)郁滯、郁久而化火，治療應(yīng)以疏肝理氣貫穿始終，急則先治其標(biāo)，即先祛火安其神，火邪稍安再配合理氣之劑；黃建國[13]則認(rèn)為痰火內(nèi)擾是抑郁癥的主要病機(jī)，通過影響臟腑功能、氣血津液代謝等引發(fā)抑郁癥，治療應(yīng)以去濕化痰、清熱瀉火法為主。

痰、氣、火三者之間互相作用、互為因果，即氣與痰相輔相因。如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·痰飲論治》[14]曰：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結(jié)而成痰”，即氣順則津布，氣滯則生痰，痰隨氣行，氣因痰滯。“氣有余便是火”，氣郁日久化火，灼津?yàn)樘担祷鸪Ｂ?lián)蒂共生。即汪昂《醫(yī)方集解》[15]所言：“痰即有形之火，火即無形之痰……火借氣于五臟，痰借液于五臟，氣有余便是火，液有余便是痰。”

因此氣郁、痰、火三者常相兼為病，亦被公認(rèn)是情志病理病變過程的三大要素[16]。初期主要表現(xiàn)為氣機(jī)不暢，痰氣交阻，上壅喉咽，咽中如有異物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸悶不舒，情志抑郁，精神不寧，失眠; 痰阻氣滯日久，郁而化火，火能役痰，火因痰熾，痰因火盛，痰氣火于上蒙心竅，神志異常，故煩躁易怒、徹夜不眠等，三者相互作用、相互影響，共同加重抑郁癥的發(fā)生。

此外，若氣虛膽怯也可致決斷失常，心主神明亦失于中正，表現(xiàn)為心悸心煩不寧、善驚易恐、坐臥不安、少寐多夢(mèng)而易驚醒等；同時(shí)膽虛不能生心之君火，導(dǎo)致心陽不振、氣血不和，影響心主神明的功能，出現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧、沉默多疑、胸脅脹滿、善感易怒、飲食乏味、失眠多夢(mèng)等癥狀。氣虛、氣郁日久均可導(dǎo)致血行郁阻發(fā)為瘀血，而瘀血[16]也是抑郁癥的重要病理因素之一。

2.3 膽失決斷與神志的關(guān)系

《素問·六節(jié)藏象論》[4]18：“凡十一臟，取決于膽也。”蓋肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，肺之志為憂，腎之志為恐，其余六臟，孰非由膽以決斷之者乎。”《靈樞·邪氣臟腑病形》[17]15：“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之。”《靈樞·九針論》[17]149：“膽為怒。”《華氏中藏經(jīng)·論膽虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》[18]19：“虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨(dú)臥；實(shí)則傷熱，熱則驚悸，精神不守，臥起不寧。”《中藏經(jīng)·論膽》[18]20說：“膽熱則多睡，膽冷則無眠”，這都說明膽失決斷可以導(dǎo)致情志異常。而膽腑失于決斷可致氣機(jī)郁滯、化火、痰濁、瘀血等病理因素，均為抑郁癥的主要致病因素，均為從膽腑論治抑郁癥提供了理論依據(jù)。

2.4 病位可侵及肝、心、脾胃

膽之病變常可侵及肝、心、脾胃等臟腑。膽附于肝，膽之氣機(jī)不暢最先影響肝之疏泄。《醫(yī)學(xué)入門·臟腑總論》注引《五臟穿鑿論》：“心與膽相通，心病怔忪，宜溫膽湯；膽病戰(zhàn)栗、癲狂，宜補(bǔ)心”，故膽之功能與心主神明的功能密切相關(guān)。在經(jīng)脈循行上，膽經(jīng)經(jīng)別“上肝，貫心”，也為膽病常及肝、心提供了理論依據(jù)。膽腑氣機(jī)不暢、郁而化火，可侵及脾胃，出現(xiàn)心喜嘔、默默不欲飲食。

3 從膽論治抑郁癥

膽失決斷所致的膽病經(jīng)證，臨床以情志病變的復(fù)雜性、多樣性、多變性、反復(fù)性為特征[19]，一般認(rèn)為氣機(jī)郁滯是其首要發(fā)病機(jī)制，而膽對(duì)全身氣機(jī)調(diào)節(jié)起重要作用，并涉及多個(gè)臟腑功能失調(diào)及痰阻、火郁、陽虛、氣虛等多種病理因素[20-21]。

3.1 少陽膽經(jīng)證

邪犯少陽，膽經(jīng)火熱上炎，三焦經(jīng)脈不和，逆胃熏胸，樞機(jī)不利，治療以和解為主。

3.1.1 少陽樞機(jī)不利 其臨床表現(xiàn)為神情默默，情緒低落，思維遲鈍，言語動(dòng)作減少，時(shí)有悲傷欲哭，納呆，口稍干，失眠多夢(mèng)，苔薄白或薄黃，脈弦，代表方為小柴胡湯和解樞機(jī)，兼顧脾胃。方中人參、大棗、炙甘草益氣補(bǔ)中，使脾胃氣機(jī)升降漸旺，有利于三焦通調(diào)，郁火疏散，郁病自愈。

3.1.2 少陽郁遏，膽火擾心證 其臨床表現(xiàn)為煩躁易怒，或情緒低落、心悸易驚、夜眠欠安、易醒多夢(mèng)、胸脅滿悶、頭痛、納差、便秘、舌紅苔黃、脈弦等。代表方為柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神。方中小柴胡湯(去甘草以防甘緩留邪)和解少陽，宣暢樞機(jī)，扶正祛邪；桂枝通達(dá)郁陽；大黃泄熱和胃；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神；茯苓淡滲利水，寧心安神。

3.1.3 樞機(jī)不利，陰陽違和 其臨床表現(xiàn)為精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，痛無定處，或脘痞噯氣，善太息，腹脹納呆，大便失常，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦，代表方為柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，和解表里，平衡陰陽。方中以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌辛散，平衡陰陽；以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī)，二方合用則轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)、調(diào)理陰陽而郁證可瘥。

3.2 膽腑證

膽經(jīng)證失治、誤治，或邪由它經(jīng)而來壅遏樞機(jī)、交蒸膽腑而成膽腑證。

3.2.1 肝膽氣郁證 其主要臨床表現(xiàn)為情志抑郁、脘腹?jié)M悶、脅下脹痛、性格怪癖、悶悶不樂、舌質(zhì)暗紅、脈弦滯等。代表方為郁金舒膽湯(郁金、柴胡、香附、青皮、木香、元胡、白芍、枳殼、合歡花、川楝子、石菖蒲、甘草)疏肝利膽，行氣解郁。方中柴胡、香附、郁金、合歡花、川楝子疏肝解郁，枳殼、青皮行氣寬中，白芍養(yǎng)肝，木香、元胡行氣止痛，石菖蒲化痰散結(jié)，諸藥合用使氣機(jī)調(diào)暢，除郁證之本。若氣郁日甚可用溫膽解郁湯或疏解溫膽湯加強(qiáng)溫膽疏肝之效；肝膽氣郁日久乘脾、脾虛痰濕、胃失和降可用逍遙溫膽湯疏肝解郁，兼顧脾胃。

3.2.2 膽郁痰擾證 其主要臨床表現(xiàn)為煩躁不安、膽怯、驚悸失眠、胸脅悶脹、善太息、頭暈?zāi)垦！I惡等癥狀。代表方為溫膽湯理氣化痰、和胃利膽。方中半夏和胃健脾，除濕化痰；竹茹清膽和胃，止嘔除煩；枳實(shí)下氣行氣，氣順則痰下；陳皮理氣化痰；茯苓健脾利濕，諸藥合用使氣順痰消，郁證自除。若神志不安癥狀明顯，可用十味溫膽湯或正膽湯(溫膽湯加酸棗仁、代赭石)增強(qiáng)養(yǎng)心安神之效；若兼見陰陽失調(diào)，可用柴桂溫膽湯滌痰開竅、調(diào)暢氣機(jī)、平衡陰陽；若氣郁日久化火、膽郁痰熱，方用黃連溫膽湯增加燥濕、清熱瀉火之功；氣郁日久不僅可以化火，也可影響血液運(yùn)行出現(xiàn)血瘀，方用溫膽安神湯，以溫膽湯、四逆散、半夏厚樸湯合并加入郁金、丹參、桃仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁，共奏開郁化痰、活血化瘀、養(yǎng)心醒腦、開竅安神之功。

3.2.3 心虛膽怯證 其臨床表現(xiàn)為心悸心煩不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)而易驚醒，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦，代表方為堅(jiān)膽湯(白術(shù)、人參、茯神、白芍、鐵粉、丹砂、天花粉、生棗仁、竹茹)，鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。該方為肝膽同治之劑，亦是心膽共治之劑。肝與膽相表里，治膽而因治肝者，膽旺則肝亦不衰；心與膽為子母，補(bǔ)膽而兼補(bǔ)心，子強(qiáng)則母自不弱；又兼以鎮(zhèn)定安神之品，補(bǔ)膽之氣以去怯，心神自安，郁證自除。

3.2.4 心膽陽虛證 臨床表現(xiàn)為精神抑郁，兩目呆滯，愁容滿面，端坐不動(dòng)，問十不答一，手足冰涼，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，舌苔白厚膩，脈細(xì)小而弦。代表方為柴桂溫膽定志湯，溫補(bǔ)心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神。方中定志丸用人參補(bǔ)五臟、益元?dú)狻簿瘛⒍ɑ昶恰㈤_心健腦；茯苓利竅祛濕導(dǎo)濁，補(bǔ)心益腦安神；菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、振心陽、醒腦神；并輔以小柴胡湯疏達(dá)郁結(jié)，振奮肝膽脾胃；合桂枝湯取其辛甘化陽以溫補(bǔ)心膽之陽，酸甘化陰滋養(yǎng)肝心之體；配溫膽湯增滌痰醒神之力，全方攻補(bǔ)同施、寒溫并用。

4 結(jié)語

抑郁癥在不同階段會(huì)產(chǎn)生不同的病理損害，但其病機(jī)總以氣機(jī)不暢為本。膽失決斷所致的抑郁癥，病位常涉及肝、脾胃、心等，辨證論治常以“溫膽湯”和“小柴胡湯”為核心方劑，同時(shí)配合理氣、清熱、化痰、補(bǔ)氣、溫陽之法，對(duì)改善抑郁癥狀有重要意義。其中，少陽膽經(jīng)證常用小柴胡湯及其加減方，病位常在肝膽或可影響脾胃，總以氣機(jī)不暢或郁而化火為主，病性簡單，病證較少。臨床常用于形體中等或偏瘦,表現(xiàn)為胸脅苦滿、心腹動(dòng)悸感伴心煩失眠、大便秘結(jié)的患者；而膽腑證常治以溫膽湯及其加減方，雖均以膽失沖和為病理基礎(chǔ)，但病性復(fù)雜，病證

繁多，或夾痰、夾火、夾瘀、夾虛。膽失沖和所致膽病經(jīng)證所表現(xiàn)的情志變化和不協(xié)調(diào)，其癥不論屬虛屬實(shí)，每見氣滯痰郁之癥，或氣與痰搏阻礙經(jīng)氣所致的抑郁癥狀，均可以溫膽湯為基礎(chǔ)方化裁，恢復(fù)膽溫和之性，膽和善決則諸癥隨之而愈。該類方劑適用于形體較胖且以心悸、恐懼、失眠、惡心等為主癥者。

因此，治療膽之不決引起的抑郁癥狀，其遣方用藥當(dāng)因證而施，合理選用小柴胡湯或溫膽湯化裁，不可拘一而執(zhí)。但兩類方劑從本質(zhì)上講，都以氣機(jī)郁滯為根本病機(jī)，少陽膽經(jīng)證兼有化火或陰陽失調(diào)，而膽腑證無論屬虛屬實(shí)均兼有痰濕，并辨證配伍其他藥物，以達(dá)到舒暢氣機(jī)的根本目的，從而消除郁證。從“膽主決斷”出發(fā)論治抑郁癥是一個(gè)值得研討的中醫(yī)理論問題，也具有實(shí)際的臨床價(jià)值，不僅能豐富中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，也為中醫(yī)治療抑郁癥提供了一個(gè)新的思路。