小議“大黃蟲丸”?

林連美

(湖北中醫藥大學，武漢 430061)

人民衛生出版社“十三五”規劃教材[1]和中國中醫藥出版社“十三五”規劃教材[2]一致認為，該條文主要論述虛勞干血的證治：勞傷日久不愈，身體極度消瘦；正氣虛極，不能推動血脈的正常運行，從而產生瘀血。瘀血內停，阻滯氣機，脾失健運，故腹滿不能飲食；瘀血不去新血不生，肌膚失養，故粗糙如鱗甲狀；目睛失養故兩目黯黑。治用大黃蟲丸祛瘀生新，緩中補虛，方中用大黃、蟲、虻蟲、水蛭、蠐螬，干漆活血搜絡化瘀，地黃、芍藥養血補虛，杏仁理氣，黃芩清熱，甘草、白蜜益氣和中制成丸劑，意在峻藥緩用，即張仲景所言“緩中補虛”。此說法雖指出“緩”及“補虛”，然“中”何謂并未言明。

通過查閱文獻發現，眾醫家對“緩中補虛”的認識也是仁者見仁、智者見智。李俊蓮等[3]認為，“緩中補虛”應包括在峻藥緩圖之中達到祛瘀生新和使用甘緩之藥恢復中焦脾胃功能兩方面。劉曉西[4]根據《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”指出，“腹滿”本為氣機不暢，標為瘀血內結，故當攻去干血，干血去則中焦得緩，腹滿得減，病人能飲食則正氣可旺，此所謂“緩中補虛”。馬術明[5]認為，張仲景辨治虛勞病非常重視調補脾臟，因所設7方中有5方為甘溫補脾之劑，故提出“緩中補虛”并非專指大黃蟲丸的功效，而是虛勞病治療大法的總概括。王付[6]認為，“緩中”治法中的權宜之變，“虛”是指瘀血內停，妨礙新血的生成；“補”是指生新以補虛弱之體。蔡治國等[7]認為，虛實夾雜之虛勞病不能一味壅補，特別是虛勞干血應先去邪攻實再行扶正補虛，即張璐所言“待干血行盡，然后純行緩中補虛收功”[8]，故提出“緩中補虛”應為“緩用補虛”。

以上論述皆離不開瘀血為患，只因張仲景在條文中明確指出“內有干血”。試想如本病主要責之于“干血”，治用破血逐瘀之蟲藥足矣，何以活血化瘀之力一般的酒大黃為君？故筆者提出己見：本病形成的根本原因是五勞七傷致虛，即《黃帝內經》所言“百病起于過用”。虛極羸瘦之人氣血陰陽俱不足，易生百疾，如薯蕷丸不但會出現感邪的情況，還會出現瘀血內生、飲食內停、氣機郁滯等病理變化形成虛實夾雜證。而在本條文中即因虛導致飲食內停，影響中焦氣機運行，從而出現“腹滿不能飲食”；宿食郁久化熱，熱入營血，煎灼營陰而成干血，即《醫林改錯》：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”。臨床可見“肌膚甲錯”“兩目黯黑”。病由宿食內停化熱，故用大黃通腑泄熱，配黃芩加強清熱之效，有“釜底抽薪”之意。由于病人虛極，故不能使用大苦大寒之生大黃，而是使用蒸后大黃，此不但能緩和其瀉下之性，還增活血祛瘀之效，可謂一石二鳥；加甘草、白蜜益氣和中并制成丸劑，有“甘者，緩也”“丸者，緩也”之意，此乃“緩中”。何謂“補虛”？本病責之于“虛極羸瘦”，既有虛，根據“虛則補之”，用干地黃、芍藥滋陰養血。由于瘀血不去新血不生，故體內有瘀必用祛瘀之品，然此瘀乃火熱久灼而成之干血，非當歸等一般草木類活血化瘀之力能勝任[9]，故使用蟲、水蛭、蠐螬等蟲類藥搜絡逐瘀，又“氣行則血行”，故加杏仁理氣助祛瘀，此乃“補虛”也。全方共奏攻補兼施、祛瘀不傷正、扶正不留瘀之目的。