張晉峰治療IVF-ET后先兆流產合并宮腔積血經驗

王瑞霞

(山西省中醫院，太原 030012)

張晉峰，主任醫師，博士研究生導師，第五批全國老中醫專家學術經驗繼承指導老師，從事中西醫結合婦科臨床、科研、教學35年，借鑒古今經驗，突出中醫特色，結合現代醫學技術，積極探索中西醫結合治療婦科疾病方法，將辨病與辨證緊密結合，特別是將婦科彩超、盆腔檢查、宮腹腔鏡檢查等滲透到中醫四診之中，判斷病性、病位、臟腑所屬，形成了一套獨特的診療方法，提高了辨證論治的準確性且療效顯著。現將張晉峰治療體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer, IVF-ET)術后先兆流產合并宮腔積血經驗總結如下。

1 辨病與辨證相結合，證屬脾腎兩虛兼血瘀

隨著人類輔助生殖技術的不斷發展，IVF-ET已成為治療不孕癥的重要方法, 然而經輔助生殖技術獲得的妊娠結局不同于自然妊娠，存在較高的早孕、晚孕流產率以及圍產期死亡率[1]。張晉峰經過多年臨床實踐發現，IVF-ET助孕先兆流產者宮腔內孕囊周圍液性暗區(即絨毛膜下出血)發生率明顯高于自然妊娠者，分析其原因，包括降調節、超促排卵及取卵顆粒細胞丟失等導致此類患者較自然妊娠者更易發生黃體功能不全。宮腔內積血一方面可刺激子宮收縮而影響胚胎發育，另一方面如積血不能及時吸收或排出易引起宮腔感染，故而先兆流產合并宮腔積血更易導致流產或胎停育。

中醫學認為腎藏精主生殖，為先天之本，沖為血海，任主胞胎。腎氣充盛，任通沖盛，兩精相合方能有孕。孕后胚胎賴腎陰滋潤、腎陽溫煦，才能正常發育。脾為后天之本，氣血生化之源；女子以血為本，氣為血之帥，血為氣之母，血旺經調、沖任充盛才能有子。認為接受IVF-ET治療的患者多數病程較長、病久及腎，常致腎氣不足；加之垂體降調節及超促排卵，短期內對卵巢產生降調和超促排卵兩種截然相反的強烈刺激，導致機體腎中陰陽動態平衡遭到破壞，更加重腎精虧虛，腎虛則胎失所系，沖任虛損，胎元不固；另一方面，接受輔助生殖技術者常因婚久不孕，治療費用高昂等因素，導致妊娠期望值偏高，故而出現憂思傷脾、脾失健運則氣血生化無源致氣血兩虛；胎賴氣以載，賴血以養，氣血虛弱則胎元不固，出現陰道出血、下腹痛、腰酸等癥狀。宮腔積血屬于離經之血，瘀血積于胞宮、胞脈，迫新血溢于脈外致陰道出血。綜上所述，該病病位在胞宮、沖任，辨證屬脾腎兩虛兼夾血瘀。

2 補虛與瀉實相結合，巧用補腎健脾、活血止血法

IVF-ET術后先兆流產合并宮腔積血者往往表現為陰道少量出血、色或褐或淡黯或鮮紅，下腹墜脹或隱痛不適，腰酸或腰困，神疲倦怠，夜尿頻多，眼眶發黑，舌質淡黯，苔薄白，脈沉細滑。盆腔彩超示孕囊周圍液性暗區，辨證屬脾腎兩虛兼夾瘀血。張晉峰擅長運用活血化瘀法治療婦科疑難病證，擴展了活血化瘀法的應用范圍；在臨床遣方用藥方面，突破傳統的補虛瀉實原則，補瀉結合，巧用補腎健脾、活血止血法。在壽胎丸方基礎上加健脾養血、止血固胎藥物，自擬保胎方，藥物包括菟絲子、炒杜仲、川斷炭、桑寄生、鹿角霜、太子參、黃芪、炒白術、白芍、當歸、苧麻根、生地炭、仙鶴草、白及、阿膠、丹參、三七、酸棗仁、炙甘草。方中菟絲子、炒杜仲、川斷炭、桑寄生、鹿角霜補腎益精、固沖安胎；太子參、黃芪、炒白術、甘草為四君子湯去滑利之茯苓加黃芪而成，取健脾益氣安胎之效；白芍、當歸、生地炭取四物湯之意以養血安胎；苧麻根、生地炭、仙鶴草、白及以收斂止血安胎；阿膠養血止血安胎；丹參、三七活血止血安胎；酸棗仁安神寧心助胎長；炙甘草調和諸藥，全方共奏補腎健脾、活血止血、固沖安胎之效；以補為主，少佐活血化瘀，體現補虛與瀉實相結合的治療原則，扶正不留邪，祛邪不傷正。方中諸炭劑皆寓止血之意；鹿角霜、阿膠為血肉有情之品可助胎長；妙用酸棗仁以安神寧心，緩解患者緊張心理；臨證中可酌情重用黃芪，酌加紅參以加強益氣攝血之效；丹參、三七量不宜過大，丹參3～6 g為宜，三七取粉劑3 g為佳，以免活血作用過大導致出血增多。

3 典型病案

張某，女，34歲，2016年4月13日初診：主訴IVF-ET術后35 d，陰道少量出血13 d，下腹墜痛2 d。患者因繼發不孕于2016年2月在山西某醫院生殖中心行長方案促排卵，取卵12枚，成胚9枚。3月8日移植2枚胚胎，移植后給予地屈孕酮、芬嗎通維持黃體，移植后10 d測尿早孕試驗陽性，定期復查血HCG上升趨勢好。2016年3月30日無明顯誘因出現陰道少量出血、量時多時少、色黯、無下腹痛、腰困等不適，就診于移植醫院查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)25163.16 mIU/ml。彩超示宮腔內可見孕囊，繼續給予黃體支持。臥床休息后未見好轉，2 d前陰道出血較前明顯增多，伴下腹墜痛，腰酸困,遂來院就診。癥見陰道少量出血，色鮮紅，下腹墜痛，腰酸困，神疲倦怠，晨起惡心干嘔，睡眠可，二便調，舌質淡黯，苔薄白，脈沉細滑。B超示宮內早孕，雙胎妊娠，孕囊1可見胚芽及心管搏動，孕囊2可見胚芽未見心管搏動，孕囊下方探及不規則液性暗區(60.8 mm×34.9 mm)。查血HCG98762.45 mIU/mL，診斷先兆流產、雙胎妊娠、IVF-ET術后，辨證屬脾腎兩虛兼血瘀，治宜補腎健脾、活血止血、固沖安胎。處方：菟絲子15 g，炒杜仲15 g，川斷炭15 g，桑寄生15 g，鹿角霜9 g，太子參15 g，黃芪30 g，炒白術12 g，白芍15 g，當歸6 g，苧麻根30 g，生地炭12 g，仙鶴草30 g，丹參3 g，酸棗仁15 g，炙甘草3 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。另取白及3 g、阿膠6 g、三七3 g均為免煎劑早晚藥液沖服，余黃體支持方案不變。

2016年4月30日二診：述陰道出血較前明顯減少，僅晨起如廁時見少許褐色分泌物，腰酸癥狀減輕，睡眠差。前方酸棗仁改為30 g、丹參加量至6 g，加百合15 g再服7劑。

2016年5月7日三診：述陰道出血已止，偶感腰酸及下腹隱痛，睡覺轉佳，大便偏干，舌尖紅，苔薄白，脈細滑。復查彩超示宮內早孕，雙胎妊娠，孕囊1可見胚芽及心管搏動，孕囊2可見胚芽及心管搏動，孕囊下方探及不規則液性暗區(42.7 mm×21.3 mm)。前方去仙鶴草、鹿角霜，改黃芪12 g，炒杜仲、炒白術改為杜仲、白術，川斷炭、生地炭改為川斷、生地，再服10劑。隨訪孕11+周行彩超檢查時宮腔積血消失，雙胎均可見心管搏動。

按語：本例患者初次就診為IVF-ET術后35 d，此時陰道少量出血已近半個月，下腹墜痛2 d。彩超示宮腔內液暗，范圍較大；結合舌脈辨證屬脾腎兩虛，彩超示宮腔內液暗，辨證屬血瘀，將現代醫學檢查結果巧妙地運用于辨證中是微觀辨證在婦科的具體體現。保胎方融壽胎丸方、四物湯、四君子湯為一體，少佐活血止血藥物補腎健脾、活血止血、固沖安胎，療效顯著。二診陰道出血減少，睡眠差，改酸棗仁30 g以加強寧心安神之效，改丹參6 g加強活血化瘀之效。三診陰道出血已止，宮腔內液暗縮小且出現熱象，前方去仙鶴草、鹿角霜，黃芪減量，炒杜仲、炒白術改為杜仲、白術，川斷炭、生地炭改為川斷、生地。臨證中體會白及、阿膠、三七采用免煎劑用中藥藥液沖服，效果優于煎劑，且治療過程中，如陰道出血量突然增多時可隨時沖服此3種藥物，止血效果佳。

研究表明，復方丹參注射液聯合壽胎丸加減治療可顯著提高復發性流產患者保胎成功率[2]。菟絲子、續斷、丹參、桑寄生、阿膠配伍組合能明顯降低抗心磷脂抗體陽性流產模型鼠的胚胎吸收率[3]。小劑量三七聯合補腎健脾安胎中藥及地屈孕酮可以有效改善先兆流產患者妊娠結局，提高足月妊娠率[4]。IVF-ET術后先兆流產孕婦普遍存在焦慮情緒[5]，焦慮可使子宮對交感神經活動的敏感性增強而發生宮縮，導致流產或早產的發生[6]。酸棗仁總黃酮有較好的抗焦慮、抗抑郁作用，酸棗仁醇提物中黃酮、皂苷是抗焦慮的活性成分[7]。

結語：張晉峰運用補腎健脾、活血止血、固沖安胎法治療IVF-ET后先兆流產合并宮腔積血療效顯著，是病證結合在臨床應用中的典范，體現了微觀辨證的診療特色，治療上突出補虛與瀉實相結合，用藥精專且療效顯著。