從濕熱生痰看宣痹溫膽湯的合方運用?

曾菲莉，劉英鋒，樂毅敏

(1. 江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院，南昌 330006； 2. 亳州市華佗中醫(yī)院，安徽 亳州 236800； 3. 江西中醫(yī)藥大學研究生院，南昌 330006)

近年來，醫(yī)者對于經(jīng)方與時方合用的理論探討和臨床研究不勝枚舉。宣痹溫膽湯是指上焦宣痹湯與溫膽湯的合方。從臨床有效報道來看，上焦宣痹湯用于治療濕熱咳嗽[1]、慢性咽炎[2]、咽源性咳嗽[3]、小兒支原體肺炎[4]、頑固性呃逆[5]、脅痛[6]、暑濕咳嗽[7]、急性支氣管炎[8-9]、慢性肥厚性咽炎[10]、梅核氣[11]等病癥。其病因在六淫中以濕、風、寒多見，常兼痰熱等，其病位在肺、咽喉，涉中上二焦，病機以濕、熱阻滯氣機而致肺氣郁痹為主。溫膽湯的研究則更加廣泛，涉及消化、呼吸、神經(jīng)、心腦血管、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)及疑難病等[12]。其病因有肝郁、脾虛、外濕引動、火邪灼津、三焦不利、肺氣失宣等，病位涉及膽胃、肝脾、三焦及其所屬經(jīng)脈，病機不離痰濕內(nèi)生、膽郁痰阻、三焦樞機不利等證。

從期刊文獻研究看，并未提出宣痹溫膽湯合用的對應證型，更未從理論高度總結(jié)兩方合用的機理，加以臨床印證者更是寥寥無幾。劉英鋒教授師從江西名醫(yī)姚荷生，熟讀經(jīng)典，善用經(jīng)方，他認為“少陽三焦之水、火、氣道受阻，以致濕熱生痰”，提出宣痹溫膽湯合方機理，并印證于臨床實踐。

1 濕熱生痰的機理

現(xiàn)代中醫(yī)基礎理論教材認為，濕為陰邪與熱相合，膠著難分，易阻氣機，陽氣輸布不及，其有外濕和內(nèi)濕之分，外濕與季節(jié)氣候、生活環(huán)境有關(guān)，內(nèi)濕與飲食習慣、體質(zhì)特點有關(guān)[13]。《金匱要略心典》：“中濕者，必先有內(nèi)濕，而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪。”結(jié)合天人合一的觀點可以分析，江南之地氣候溫潤潮濕，加之空調(diào)普遍，寒氣襲表，外濕閉熱，內(nèi)濕難消較常見。所致氣機不暢，蒙蔽清竅，日久濕熱交蒸，濕中蘊熱，濕得熱則動，熱得濕則滯，甚則生熱化火，濕熱里結(jié)，如油入面，濕不去則熱不散，故為病纏綿難愈。同時痰亦為陰邪，其性黏滯，阻滯氣機成腫塊、結(jié)節(jié)，外感六淫因犯肺、濕困、凝滯、燥傷、灼津、傷津而生痰；內(nèi)傷因七情失調(diào)、飲食失節(jié)、五臟失司、三焦不通而生痰,是故痰濕為病，其證變化多端。

不難發(fā)現(xiàn)，濕熱與痰濕在致病機理和證候特點上存在一定的相似性和關(guān)聯(lián)性。王孟英認為七情郁結(jié)易生痰濕或誤補致：“邪熱漫無出路，樞機窒滯，氣機不舒，津液凝結(jié)成痰，提表助其升逆，溫補滯其樞機。[14]”由此可見，因濕邪致痰邪的大致機理為濕凝為水，水聚成飲，飲結(jié)為痰，或為濕郁化熱，濕熱交蒸，煉液為痰。水飲痰濕同出一源，水清、飲稀、濕黏、痰稠，形態(tài)從無形到有形，從彌散到聚集，隨其潛伏之處不同而見癥千變?nèi)f化。

劉英峰認為濕郁于上而影響陽氣宣發(fā)，上焦氣機宣透不暢，而三焦是氣、水、火運行的通路，人體陽氣和水液的通行依賴三焦的輸布和暢達。同時三焦水道通調(diào)于肺，氣道受阻濕邪常與風熱相合而致濕熱生痰，濕痰郁熱，濕痹于上，以致氣機轉(zhuǎn)樞不利，常兼涉心、肺、心包等。針對濕熱生痰、熱郁氣滯于上焦焦膜者，上焦宣痹湯除痰不夠，溫膽湯化濕不足，痰體易受濕邪，濕熱易生痰濕的體質(zhì)更是多見，應用宣痹溫膽湯正好切中病機，從而體現(xiàn)合方運用的辨證論治優(yōu)勢。一般而言，咳嗽在肺則多有寒熱外癥，咳聲深沉，痰多易咳甚則嘔痰，伴鼻塞流涕、頭痛、食欲差等；咳嗽在上焦焦膜則濕熱夾痰積聚于咽喉而咯咳不爽，咳聲較淺，痰少難出，咽喉異物感，咽壁有濾泡或增生肥厚，伴有胸悶、心煩等。筆者認為，若能本著理論聯(lián)系實際的原則，從臨床有效性出發(fā)緊扣辨證論治，加以臨床印證和理論整理，則能夠較好地運用此方擴大治療范圍。

2 宣痹溫膽湯方義

劉英鋒結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出，宣痹溫膽湯的證治規(guī)律研究應以濕熱生痰、熱郁氣滯為切入點，臨床表現(xiàn)為起病較慢，多由外感引發(fā)咳嗽、胸悶、咯咳不爽、白黏痰難出、咳甚則氣緊，或胸悶痛，伴咽干癢，口黏，素來咽喉異物感，可見咽壁紅腫或有濾泡，或增生肥厚，急發(fā)可有聲音嘶啞，平素或汗多、大便黏、舌淡紅苔薄白或白膩，脈見兩寸獨沉或一寸沉一寸浮，整體脈弦滑或弦緩，形體偏胖，既往可有胃病、濕疹史。上焦宣痹湯用藥清輕宣上，枇杷葉苦微寒，清熱而不礙濕，可降肺氣以調(diào)通水道；郁金辛苦寒芳香走竄，舒氣透濕，可行血中濕滯；射干微苦微寒，利咽化痰；豆豉清香入肺，開郁運濕；通草淡滲通經(jīng)，導濕下行，總以辛開苦降淡通之性，共奏宣透上焦?jié)癖浴⑶褰馍辖褂魺嶂Α＝Y(jié)合溫膽湯中陳皮、半夏行氣化痰；茯苓健脾利濕；竹茹甘涼、清熱化痰，為少陽痰熱要藥；枳實苦辛微寒，理氣行痰；甘草益氣和中、寒溫平調(diào)以治痰濕。兩方合用以宣肺透濕、清熱化痰，對濕熱痰夾雜病證收效甚好，特別是上焦焦膜濕滯郁熱夾痰，痰濕宣則郁熱自除。

3 典型病案

3.1 氣滯濕郁夾痰——胸悶案

陳某某，男，57歲，2014年6月24日初診：主訴間發(fā)胸悶氣短1個月。始于1個月前出現(xiàn)胸悶氣短、盜汗，檢查示室性早搏、膽固醇高，西醫(yī)治療后盜汗緩解，癥見陣發(fā)胸悶氣短，自覺氣息不暢，活動后減輕，生氣胸悶明顯，右脅不適，不痛；咽中如有異物欲咳，咳甚則咽癢痛，晨起痰多，痰稠色灰，痰不易咳出；口干喜冷飲，飯后有胃下垂感，伴胃脹反酸；大便不成形，喝酸奶則大便成形，矢氣多，小便有泡，納食眠如常。既往胃潰瘍3年，咽壁稍暗有分泌物，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，中后部稍厚膩，脈稍弦，左脈偏沉。診斷胸痹，辨證屬氣滯濕郁夾痰夾熱，厥陰少陽陽明為主，氣郁肝為主，濕郁上焦為主，治以舒氣宣濕、化痰透熱。擬用四逆宣痹參考溫膽湯加減：柴胡10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，郁金15 g，炙枇杷葉10 g，通草6 g，射干10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，太子參15 g，炒枳殼10 g。14劑頭煎20 min，復煎40 min，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

二診訴服上方后胸悶氣短、右肋下不適情況好轉(zhuǎn)，咽喉異物感較前減輕，痰較易咳出，舌質(zhì)淡紅，苔薄白干凈，脈稍弦左沉右弱，治宜加重宣濕，上方去白芍、竹茹，加茵陳10 g、藿香10 g再進14劑。之后以上方加減治療，五診后諸癥悉平。

按：張仲景《金匱要略》 提出胸痹病機為“陽微陰弦”，陽微為上焦心肺胸陽不足，陰弦為下焦陰邪反盛，陰邪包括痰飲、水氣等。然而濕亦為陰邪，濕重可濁邪害清，同樣能閉阻胸陽而致胸痹，上焦部的病變亦可牽涉心肺。本例病人發(fā)病來源可能為素有胃病3年，反酸胃脹是濕熱阻滯氣機，有盜汗、膽固醇高之濕熱痰濕等癥狀，胸悶氣緊在活動后減輕是氣機阻滯焦膜，晨起痰多、咽中痰多難咳是痰濕郁閉于咽喉組織間隙，為咽源性咳嗽。無外感寒熱史，生氣時加重胸悶、矢氣多為氣滯不舒，舌脈可鑒別虛實。平人見此多考慮小陷胸湯之類，劉英鋒認為病因雖是濕痰同類，但無形濕熱痰郁尤當以疏透，有形之痰當以祛痰化濁，宣痹溫膽湯宣濕透熱除痰，合四逆散行氣解郁，用太子參慮其脈偏沉弱，以增益氣之功。

3.2 濕熱痰火阻結(jié)咽喉：咽喉燒灼感案

李某某，男，39歲，2014年7月8日初診：主訴反復咽喉灼燒感4個月。緣于素有咽喉炎10年，咽喉緊有痰感，4個月前因感冒后出現(xiàn)咽喉燒灼感，無發(fā)熱惡寒，自覺咽部筋脈拘攣不適，咽痛咽干欲冷飲，咽中有白痰，偶有黃痰，痰少難出，自服金銀花稍有效。晨起刷牙欲嘔，頭痛，納寐常，二便平，素易疲倦，怕熱不怕冷，形體壯實、面黑，咽壁暗紅，稍有血絲。舌質(zhì)淡紅略青，苔白厚滿布，脈左細略緩滑，右略弦，診斷喉痹，辨證屬原有上焦?jié)駸幔刑祷鹱杞Y(jié)咽喉，以少陽為主，治宜宣濕清熱、消痰散結(jié)。擬用宣痹湯溫膽湯加減：郁金15 g，通草6 g，枇杷葉10 g，射干10 g，陳皮10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，炒枳殼10 g，炙甘草5 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，僵蠶10 g，貓爪草15 g。10劑頭煎20 min，復煎40 min，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

二診訴服上方后，咽喉灼燒感、咽部筋脈拘急感減七八分，咽痛減，舌淡紅略青，苔白厚滿布。脈左細稍減仍略緩滑，右略弦。效不更方，繼服10劑諸癥悉平。

按：論之咽痛張仲景《傷寒論》多從少陰經(jīng)論治，而立虛火、客熱、客寒夾痰、寒熱相搏證；今之有風溫、風寒、痰火，日久多為虛火，從肺胃腎治。殊不知還有三焦之火為濕郁，因三焦腑游行相火，上焦并于咽中濕滯三焦，火失疏布而郁積上炎，而致咽喉燒灼感。本例病人素有咽炎多年，疲勞、感冒后外濕引動內(nèi)濕，因體質(zhì)相關(guān)而濕郁生痰火、痰少難咳、咽干皆是上焦焦膜濕熱痰郁之癥。此人濕偏重而痰火盛，舌脈皆可佐證，宣痹溫膽湯輕清宣達、化濕透熱，除痰火用浙貝、夏枯草、貓爪草而達濕透熱出、痰消氣順之效。熱重者可合銀翹馬勃散、甘露消毒丹之類治之，咽痛見于多種疾病，寒熱虛實、病位深淺要參照臨床癥狀，不可一概而論。

3.3 肝脾胃濕熱痰：夜間潮熱盜汗案

李某，女，63歲，2014年2月18日初診：主訴:陣發(fā)性潮熱汗出伴睡眠欠佳2年，緣于2年前出現(xiàn)夜寐時陣發(fā)性潮熱，伴汗出熱欲掀被，夜晚醒后覺手麻脹感，胸悶動則易汗出，眼睛干澀酸痛，口干、夜間口苦甚，食寒性食物后胃易脹、反酸水。年輕時曾喜辛辣之品，睡眠醒后不易入睡，大便頻每日2～3行，有便不凈感。既往高血壓病13年，1年前發(fā)丹毒，糖尿病半年。形體胖，舌質(zhì)淡紅稍暗，苔淡黃粗稍厚，脈弦關(guān)旺，左脈略彈指。診斷盜汗，辨證屬肝脾胃濕熱痰、痰熱重在胃，濕熱側(cè)重肝脾，痰在氣分為多，濕熱在血分為多，治以化痰清熱除濕，擬用宣痹溫膽湯合茵陳赤小豆湯加減：茯苓15 g，連翹10 g，赤小豆20 g，通草6 g，枇杷葉10 g，法半夏10 g，郁金15 g，陳皮10 g，竹茹15 g，炒枳殼10 g，炙甘草5 g，茵陳15 g，土茯苓20 g，忍冬藤15 g，川牛膝15 g。7劑頭煎20 min，復煎40 min，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

二診服上方后潮熱減輕，汗出減少，睡眠仍差，大便不暢。素來易咽痛，下身怕冷，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦關(guān)旺，左略彈指，辨證屬肝腎陰虛陽亢、脾胃濕痰熱，治以除濕潛陽、化痰清熱。上方去茵陳、赤小豆、連翹，加用制龜板15 g、砂仁6 g、黃柏6 g，7劑水煎服。以上方加減用藥30余劑，諸癥較前明顯緩解。

按：盜汗不獨陰虛所致，亦可有陽氣虛、熱盛迫汗外出，然而濕熱亦不在少數(shù)。濕雖為陰邪，但濕郁有熱者出現(xiàn)自汗或盜汗，病機多為中焦脾胃濕熱郁滯，機體氣機升降失常。《傷寒明理論》有：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。”少陽氣機為濕熱所遏，樞轉(zhuǎn)受阻而盜汗。本例病人已六旬，盜汗多考慮天癸虧虛，然細察病人形體肥胖有丹毒病史，汗出伴陣發(fā)性潮熱，動則汗出是為濕熱內(nèi)蘊、蒸騰營陰，腠理開泄發(fā)為盜汗，夜間口苦、胃易脹、年輕食辛辣多是脾胃濕熱來源，眼干澀、難入睡疑為陰血不足之癥。查舌暗苔黃粗、左脈略彈指知現(xiàn)證濕熱偏盛，因見其體力、精神尚可，則陰虛為底面，現(xiàn)痰濕熱夾雜凸顯，故當先重點治其卒病，待濕邪去、郁熱除，再緩圖治其陰虛。一診用宣痹溫膽湯合茵陳赤小豆湯化痰清熱除濕，兼顧血分濕熱，二診濕熱漸退后考慮肝腎陰虛以圖緩治。

4 討論

4.1 少陽三焦的形質(zhì)問題

關(guān)于三焦的形質(zhì)問題一直飽受爭議。《難經(jīng)》所載三焦是人體原氣升降出入的通道，人一身之氣經(jīng)過三焦之道路輸布到周身，從而達到“周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導上宣下”[15]。江西省名中醫(yī)姚荷生在理論聯(lián)系實際的基礎上，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，第一次將三焦腑的證治內(nèi)容和框架進行整理與分類。認為三焦腑是一個有形的臟器，它的實質(zhì)應該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等)，所有臟腑都分居在它上、中、下3個地帶，并受著其包裹與保衛(wèi)。同時心包絡與其相表里，肌膚腠理為其外應。它的主要功能是行水、行火及氣機轉(zhuǎn)樞，故是人身水、火、氣機升降出入的道路[16]。如此一來，在結(jié)合解剖學與中醫(yī)藏象學的理論時，將三焦形質(zhì)理論的應用范圍提高到一個新高度。由于三焦與其他臟腑在位置上連接緊密，而所臨近臟腑的生理作用不易獨立顯示，三焦的病理變化又易與他臟互相影響，具有表里、上下、內(nèi)外傳變的病勢特點，故與其他臟腑病易相互混淆，臨床不可不察。

4.2 當代雜病中少陽病的病變特點

“雜病”是區(qū)別外感病和內(nèi)傷病而言，指內(nèi)外因素相互交織所致的病變，表現(xiàn)為病因的內(nèi)外相引、病所的多經(jīng)相兼、病機的標本交叉，涉及人體生理物質(zhì)的陰陽、表里、上下、內(nèi)外、虛實等夾雜變化。小柴胡湯是傷寒少陽病主方，主治寒風郁熱所致的外感病，“彼則和解表里之半”是傷寒少陽病的治法。前人多認為柴胡證偏于足少陽膽而輕視三焦，劉英鋒基于六氣標本從化理論，站在少陽手經(jīng)司令、足經(jīng)從之的角度認識小柴胡湯證，從而加強了三焦理論的主導地位[17]。六經(jīng)生理體系，每一經(jīng)都有其相關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈、臟腑、體竅、地帶以及所主的氣化和功能。因此，少陽經(jīng)脈除所聯(lián)屬的三焦和膽之外，還包括相關(guān)的苗竅、地帶以及所主的物質(zhì)基礎。少陽三焦之腑居于軀體之內(nèi)、臟腑之外，外達腠理，內(nèi)近諸臟，具有通調(diào)水道、游行相火之功，協(xié)助水谷傳化、輸布水谷精微，是水、火、氣機轉(zhuǎn)樞的重要地帶[18]，故從三焦通道去理解“少陽為樞”，對治療少陽雜病顯得尤為重要。由于當代生活條件和環(huán)境變化，飲食過油過膩、壓力大而運動少，加之少陽病變特點，風濕、風熱、暑濕、濕熱都可影到少陽。與小柴胡湯證不同的是，少陽雜病多病在三焦焦膜，偏于中上二焦，臨床以濕熱、痰熱多見，病證特點是起病較隱蔽，病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)多不典型，常伴有咽梗或咽喉咯痰不爽，可因感冒或咽喉癥狀引發(fā)，而寒熱癥狀不顯，多牽涉心肺、心包及所屬苗竅。

4.3 宣痹溫膽湯的加減化裁

疾病跟著體質(zhì)而變化，辨證時要追溯素體濕熱與痰濕的來源及各自所占比例的多少，鑒別濕、痰、熱三者間的病理關(guān)聯(lián)，合理進行方藥加減。如風熱重而兼見發(fā)熱、咽痛者合銀翹馬勃散；風寒重而兼見惡寒發(fā)熱、頭痛明顯者合小柴胡湯；少陽氣郁明顯者合四逆散；有濕疹史或濕疹未盡者合茵陳赤豆湯；陽明濕熱重而發(fā)熱、汗多者合甘露消毒丹；風寒未盡咳嗽明顯者合止嗽散；兼有下焦?jié)駸嵴吆纤拿钌ⅲ恍赝磰A瘀者合新絳湯；血虧有濕偏于兼下焦者合當歸芍藥散；兼痰火氣郁火結(jié)者合四海舒郁丸；痰閉熱咳嗽聲重者合麻杏薏甘湯；濕熱牽涉血分者合當歸貝母苦參丸；濕熱痰盛搏結(jié)咽喉者合消瘰丸；外風重者加荊芥、防風；咽痛痰多者加連翹、浙貝；反復感冒、血氣不足者加丹參或太子參。