從“百病皆生于氣”探析“脾胃咳”的臨床治療?

常 興，張 恬，隋雨言，張慶祥

(山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355)

咳嗽為臨床較為常見的疾病，其基本病機為肺系受病、肺失宣降、肺氣上逆所致?？人杂型飧信c內傷之別，《素問·咳論》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，而“脾胃咳”就是內傷咳嗽中較為典型的疾病之一。《素問·舉痛論》又曰：“百病生于氣也?！薄皻狻痹谌梭w內正常的運動稱之為氣機，若是臟腑氣機升降出入運動失常便會引發“脾胃咳”。本文就從“百病皆生于氣”的角度對“脾胃咳”的證候分類、疾病轉歸以及治療原則進行深度闡述。

1 “脾胃咳”的概念與主要臨床表現

咳嗽常因肺氣宣發肅降功能失調、肺氣上逆所致?！端貑枴ば魑鍤狻吩兴撌觯骸拔鍤馑。盒臑猷?，肺為咳”，明確指出咳嗽的病位在肺。雖然咳嗽病位在肺，但中醫學認為五臟六腑氣機升降失常都能引發咳嗽，或是他臟有病而波及于肺者，也可以因實致虛而發為咳嗽[1-2]。故而中醫學把咳嗽頻頻、咳聲重濁、痰多色白并伴有胸悶嘔吐、脘腹脹痛的一類病證稱之為“脾胃咳”，其主要臨床表現為咳嗽痰稠或咳吐白色泡沫樣痰，胸脘脹悶或疼痛牽引脅肋并伴有納食減少、嘔吐、大便稀溏、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩、脈緩濡滑，所以“脾胃咳”應以咳嗽痰稠、胸脘脹悶或疼痛、嘔吐為主要診斷要點。從五行學說角度來講，脾胃同居于中焦，脾胃之土亦為肺之母，又同為五臟六腑之海，故而脾胃氣機升降失常，水谷精微不能向上布散于肺，一方面能致使肺氣陰不足、宣降無力而發為咳嗽；另一方面由于肺衛之氣化源不足，故衛外抗邪能力較弱，則易使得外邪侵襲肺衛而發為咳嗽[3]。而脾氣虧虛，運化水液的功能減退也會導致水津停滯于體內而變生痰飲，從而影響肺的宣發肅降功能，臨床就會出現咳嗽痰喘等一系列病理表現[4]。如清·李用粹在《證治匯補·痰證》中所論述:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。[5]”由此可見，古人對于咳嗽的治療并非單純的從肺論治，而是以“整體觀念”為指導思想的基礎上進行多個角度的考慮后方才加以論治。

《素問·咳論》曰：“脾咳之狀，咳則右脅下痛…胃咳之狀，咳而嘔?！痹闹幸呀浢鞔_指出脾咳、胃咳的主要臨床表現為咳，咳時右脅下痛，咳而嘔?！安豢梢詣印焙汀伴L蟲出”表示“痛”和“咳”的嚴重程度。同時可伴有其他脾虛癥狀：“咳則右脅下痛”，這里的右脅下痛當指胃脘痛，與胃的實際解剖位置基本一致。由咳嗽引起的胃痛與嘔吐在臨床上是常見的，是由咳嗽劇烈時引起的膈肌升降幅度過大、頻率過快、牽動胃腑所致。兩者可以單獨或同時發病，這與脾胃氣機升降失調而發生的胃痛與嘔吐的癥狀也較為一致。

2 從氣機角度論述“脾胃咳”的病機

脾胃咳的主要病因病機是飲食不節、過食生冷油膩抑或是外邪侵襲、情志不暢致使脾胃正常的升降功能失調，脾氣不得以升而胃氣不得以降，從而導致水飲痰濕停聚于肺中，肺主宣降的生理功能失常，氣機上逆而發為咳嗽[6]。如《素問·咳論》中所論述：“聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”除此之外，還可以推斷出脾胃咳為脾胃虛弱而導致的肺、脾、胃三臟同時發病。正如李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中所論述：“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。[7]”其重點強調肺、脾、胃同病中的脾胃陽虛這一關鍵病機，脾胃氣機升降失調則陰氣不生、陽氣不長，脾胃陽氣虛弱則肺氣同虛而發為“脾胃咳”。所以臨床治療時還要注重升發陽氣，陽氣升則脾氣隨之而升，脾氣升則氣機調暢，臟腑之氣方能得以充養。

綜上所述，脾胃咳應是以脾胃氣機失調與肺失宣發肅降共存的咳證，其病機一方面為脾胃氣機升降失調，從而導致脾氣虛弱或是脾胃陽氣虧虛、水飲不化、痰濁水濕上漬于肺，壅遏肺氣致使肺失清肅，上逆而咳。另一方面為肺病日久，耗傷正氣，或是宣降失司，郁滯氣機，殃及脾胃，以致脾胃氣機升降失調，不能正常的運化水津，釀生痰濁，加重肺疾，但其癥狀表現應是肺部癥狀與脾胃虛弱癥狀同時表現出來。

3 從斡旋氣機角度治療“脾胃咳”

《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！睔饣谖骞?，“氣”宣發的部位在上焦，然后如霧露一樣彌漫布散至全身，氣在人體五臟六腑中的運動可以歸納為升降出入4種基本形式[8]?！拔迮K升而已降，六腑降而已升”，五臟六腑能夠共同維持人體之氣升中有降、降中有升的狀態，使得人體生命活動可以正常運行，若是人體氣機失調則可以導致疾病的發生[9]。如《素問·舉痛論》中所論述：“余知百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結。”原文中提到的9種氣機失調的形式可以稱之為“九氣為病”，故而由“百病皆生于氣”可知“九氣”皆可致病，人體氣機升降失常便成為疾病的共有特征，外感、內傷、飲食、情志等諸多因素均可導致臟腑氣機失調[10]。若臟腑氣機失調，臟腑不能正常的升清降濁，人體的氣血津液也不能正常的代謝，氣、火、痰、瘀等內生邪氣相互為患則可以發為疾病?！捌⑽缚取本褪潜姸鄽鈾C失調所導致疾病中較為典型的一種，所以“脾胃咳”的治療重在“調理氣機”。

對于脾胃咳的治療必須要在明辨標本的前提下方可施治，或先治其本，或先治其標，或標本兼顧，而不論治“標”還是治“本”，均離不開“調理脾胃之氣機，人體之斡旋”[11]。朱丹溪在《格致余論》中曾提到：“脾居坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人。[12]”無論是人體上焦之氣下降，還是下焦之氣上升，都有賴于脾胃氣機的升降，胃氣下降與脾氣上升是相反相成的，必須要在脾胃之氣升降協調的前提下兩者才能共同維持人體正常的生理活動[13]。李杲在《脾胃論》中也特別強調“脾胃虛則九竅不通”的重要觀點。正是由于脾胃之氣機升降失調，脾胃虛弱則肺失宣降，上焦閉塞不通而發為咳嗽，故治療應當“調理脾胃之氣機，人體之斡旋”。

4 從“調理氣機”治療“脾胃咳”

案1：房某，女，55歲，2014年11月21日就診。反復咳嗽1年余，加重1個月?；颊?年因偶感風寒而致咳嗽并伴有發燒，經治療后雖然痊愈，但每遇外感咳嗽頻頻且遷延難愈，1個月前遇風寒咳嗽加重，咳聲重濁，痰多色白稠厚成塊難以咯出?？纫砸归g和晨起尤甚，咳劇時則牽連脘腹疼痛，痰出咳平痛止，并伴有胸悶脘痞、納食減少、大便稀溏、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩、脈緩濡滑等癥狀，故診斷脾胃咳，辨證屬脾胃虛弱、痰濁蘊肺。方藥：柴胡15 g，黨參12 g，酒黃芩12 g，清半夏9 g，陳皮9 g，桔梗6 g，川樸9 g，炒白術9 g，茯苓12 g，蟬蛻9 g，炙僵蠶9 g，炙紫菀9 g，紫蘇9 g，炒雞內金9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1劑，早晚分服。藥進7劑之后咳嗽等諸癥減輕，藥進12劑后咳輕痰稀，再進12劑后痰咳悉平，隨訪1年未復發。

按：由于該患者臨床表現為痰多、色白、稠厚難咯以及胸悶脘痞、納差，時有干嘔噯氣、面黃神疲、舌淡胖、苔白膩等脾虛兼痰濕內蘊的癥狀，故診斷為脾胃咳，辨證屬脾胃虛弱、痰濁蘊肺。病機一方面為脾胃氣機失調，土虛不能生金而影響肺氣宣發；另一方面為脾虛水濕不能運化，釀液成痰。治法以調補脾胃、化痰止咳為主，方用小柴胡湯和平胃散加減。方中柴胡、黃芩、清半夏有疏肝理氣、調暢氣機之功，使肝木得舒則脾胃氣機自調；黨參、白術、茯苓健運脾胃之氣以化痰濕；蟬蛻、炙僵蠶、炙紫菀、桔梗、紫蘇止咳化痰平喘；川樸、陳皮、砂仁、雞內金行脾胃之氣，補中土而祛痰濕；再加甘草以補氣健脾、顧護正氣?？v觀全方標本兼顧，綜合辨證施治，選方用藥使脾胃氣機調暢則咳嗽等諸癥可除。

案2：李某，男，35歲，2015年9月2日就診。反復咳嗽半年有余，加重1個月。患者因半年前偶遇外感而致咳嗽，經久不愈，輕微運動便能引起咳嗽，早晚咳甚，檢查示雙肺紋理增多，近1個月來明顯加重，遂來就診。來診時咳嗽不斷，時有咽部干癢、微腫有痰，并伴有自汗盜汗、胃納不佳、食入難以消化，面白少華，倦怠乏力，四肢消瘦，眠可，小便調，大便稀溏，舌淡苔薄白有剝脫，脈細弦弱。診斷脾胃咳，辨證屬脾虛痰阻、氣陰兩虛。方藥：人參15 g，生白術9 g，云苓12 g，清半夏6 g，陳皮6 g，桔梗6 g，山藥6 g，知母6 g，蓮子肉6 g，全栝樓12 g，蟬蛻9 g，川貝6 g，炙紫菀(沖)9 g，砂仁6 g，生甘草3 g，水煎服每日1劑，早晚2次分服。藥服6劑后咳嗽癥狀減輕，藥進10劑后自汗盜汗、胃納不佳、倦怠乏力、大便稀溏等癥狀均有所減輕。后又隨證加減，再進10劑后痰咳悉平，伴隨癥狀消失，隨訪1年未復發。

按：由于該患者癥見咳嗽咳痰經久不愈，胃納不佳，食入難以消化以及面白少華、倦怠乏力、自汗盜汗、大便稀溏、舌淡苔剝脫脈弱等脾虛和氣陰兩虛的癥狀，故診斷脾胃咳，辨證屬脾虛痰阻、氣陰兩虛，方用參苓白術散加減。參苓白術散為“培土生金”的代表方，方中配伍四君子湯益氣健脾以緩補脾胃虛弱，應用甘平之山藥、蓮子肉健脾澀腸，二藥協助四君子湯健脾益氣，并有止瀉之功。因本患者脾胃虛弱、運化不及，而補氣之品又易于礙胃，故配伍芳香醒脾之砂仁以行氣導滯，調理脾胃之氣機，寓行氣于補氣之中，使全方補而不滯。桔梗專為引經報使，與諸藥合用有“培土生金”之意。配伍知母以清虛熱而生津潤燥，再配伍半夏、陳皮、栝樓、川貝等藥物健脾化痰、利咽止咳。諸藥配伍補中焦之虛損，助脾氣之運化，行脾胃氣機之阻滯，使脾胃氣機調暢則諸癥自除。

5 結語

本文對咳嗽雖然病位在肺，而諸臟腑皆可致咳的關系問題作了深度論述。中醫學認為在人體發病的過程中，臟腑之間都是相互影響的?！秲冉洝芬恢币詠硪捕贾鲝堃獜闹嗅t整體觀念角度治療疾病，而“調理氣機”在各種內科雜病尤其是脾胃疾病治療方面應用越來越廣泛，氣機升降理論在臨床方面的應用價值也日益凸顯出來。通過“調理氣機”的方法治療“脾胃咳”不僅較為客觀地反映了臟腑病變的內在聯系，并且對于臨床指導治療內科雜病也有一定的意義。