后循環缺血性眩暈的中西醫研究進展?

何 菊，張懷亮

(1. 河南中醫藥大學， 鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學第一附屬醫院， 鄭州 450000)

后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)性眩暈是發生于椎基底動脈系統的缺血性病變引起的眩暈，PCI占所有缺血性腦血管疾病的20%左右，根據持續時間和缺血程度的不同，可分為短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死[1-2]。動脈粥樣硬化是其主要病因,栓塞為其主要發病機制[3]。后循環缺血常以眩暈為臨床首發癥狀，約占患者的60%左右，常見于中老年人,其特點為病程較長、難以根治、容易反復等[4]。后循環缺血性眩暈研究在過去的10余年中取得了較大進展，現對近10年來中西醫對后循環缺血性眩暈的研究進展作一綜述與展望。

1 中醫學對眩暈病因病機及辨證論治的研究

PCI性眩暈屬于中醫學“眩暈病”范疇，歷代醫家對于眩暈病因病機的論述頗多。從遠古時代起即有對眩暈的治療，其中《黃帝內經》對眩暈的病因病機及治療有詳細論述，數千年來歷代醫家不斷將其完善與發揮，因此出現了不同的流派，主要有因風、因痰、因虛、因火、因瘀5個流派，為后人從不同的角度認識、治療眩暈提供了豐富的經驗指導。

1.1 無風不作眩，從風論治眩暈

《素問·至真要大論·病機十九條》說: “諸風掉眩,皆屬于肝。”風包括內風外風，而PCI性眩暈多系由內風引起。肝乃風木之臟,其性主升主動,易肝陽上亢，化風動風,肝風內動,上擾清竅,則發為眩暈。《諸病源候論》中亦說:“風頭眩者,由血氣虛,風邪入腦,而引目系故也。[5]”血虛生內風,而又復感外風,內外風合而入腦則作眩暈。蓋后世所云：“無風不作眩”即源于此。風為百病之長，其性屬陽，易襲陽位，而頭為諸陽之會，故易為風邪所犯。風與眩暈關系最為密切，眩暈的治療多以治風為基礎，多選用鎮肝息風藥。但肝風亦可化火，火又可挾痰、挾瘀，風性多變，故治療方法也應靈活多變，三思其底。胡勝根等[6]認為眩暈是由邪郁化風所致，將其分為瘀血停滯肝經、陽郁化風型，水飲郁滯肝經、陽郁化風型，風熱侵襲肝經、陽郁化風型，分別治以化瘀通絡、溫陽利水、疏散風熱、清瀉肝經之法。冼紹祥[7]認為“風為百病之長”，外感多為風邪或挾風上擾；無論因陰虛、血虛致使陰不制陽，或痰濁阻滯脈絡，痰隨風涌；或素體陽盛、肝陽上亢都是無制化風；或瘀血損傷脈絡，氣血流通失常，生風入絡，均可導致清竅受擾、腦失所養而致眩暈。

1.2 無痰不作眩，從痰論治眩暈

張仲景認為眩暈的重要致病因素之一即是痰飲。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》說“心下有支飲,其人苦冒眩”，亦有“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”等說法[8],從而提示痰飲上犯腦絡,蒙蔽清竅,或痰飲中阻,血脈痹阻,以致氣血運行不通,眩暈則作的病機。《丹溪心法》說：“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學說[9]，因此痰飲在本病的發生發展轉歸過程中起著至關重要的作用。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”指出水液的輸布運行與肺脾腎三臟密切相關。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器，腎為生痰之本”，亦有“肝為生痰之樞紐”之說[10]，因此對于因痰致眩應從肺脾腎肝臟論治。但痰常易挾瘀、郁、濕、熱等，且臨床中諸證夾雜存在、相互轉化，故在治療因痰導致的眩暈時應審證求因，辨證施治，切不可見痰化痰，忽略其他。房經富等[11]認為眩暈病因以痰為主，根據痰的性質、發病原因，臨床上可將此證分為寒痰型、熱痰型、痰濕型、痰瘀型，在治法上分別采取以熱療寒、以寒療熱、以燥治濕、瘀者以化，痰祛眩暈自止。田軍彪等[12]認為眩暈的治療首分虛實，實者以“痰飲”為主，將此證分為痰濕、痰熱、風痰、痰瘀及痰郁，治療主要以調理脾胃祛痰為主，同時兼顧風、火、瘀及郁。侯振民等[13]又將此證分為痰熱上擾型、痰濁上蒙型、痰飲內停型，分別選用印氏柴芩溫膽湯、半夏白術天麻湯、苓桂術甘湯加減治療。王寶亮等[14]亦從痰論治眩暈，將其分為5型，分別為痰熱、痰火、風痰、痰郁、痰瘀、痰濕、痰虛，并提出治眩五法，即息風化痰、活瘀化痰、健脾化痰、理氣化痰及滋陰化痰。張淑英等[15]從痰論治眩暈，將其分為痰火、風痰、痰濕、痰瘀，分別治以降火化痰、清腦止暈，息風化痰、清肝定眩，健脾化痰、斡旋樞機，祛瘀化痰、活血通竅。馬智[16]在臨證中認為，眩暈的病機關鍵是肝風挾痰上擾清竅，突破了傳統的肝風、風火、痰濁、虛眩的病因學理論，并以肝風挾痰上擾清竅立論，將其分為風痰兼氣滯、風痰兼血瘀、風痰化熱、風痰兼氣血虛、風痰兼肝火、風痰兼陰虛、風痰兼陽虛等證型。陶根魚[17]根據多年臨床經驗認為，眩暈的根本病機是痰瘀互結，將其分為氣虛血瘀痰阻型、氣滯血瘀痰阻型和痰瘀互結型。

1.3 無虛不作眩，從虛論治眩暈

張介賓有“無虛不作眩”之說[18]，其《景岳全書·眩運》 云:“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳。[18]”《靈樞·口問》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴, 頭為之苦傾,目為之眩。”《靈 樞·海論》亦曰:“髓海不足,則腦轉耳鳴。”其虛或因“氣血虧虛”,或因“髓海空虛”，或因“肝腎不足”。眩暈病位在腦竅，與肝脾腎密切相關。脾為“氣血生化之源”，脾氣虛氣血生化不足，氣不化水、水濕內聚、清陽不升發為眩暈；腎為“水臟”“先天之本”，腎氣虧虛、封藏無權、腎精失攝、腦竅失養發為眩暈；久病氣血臟腑陰陽嚴重虧損，均可發為眩暈。因此，從虛論治眩暈不外乎分為清陽不升、腎精不足、氣血虧虛、陰虛陽亢4個證型[19]，臨床上4個證型可單一出現亦可夾雜出現，在臨證時勿要顧此失彼需全面考慮。黃燕等[20]從虛論治眩暈，臨證將其分為脾腎兩虛型治以益腎健脾之法，脾胃虛弱型治以補益氣血之法。孫得利等[21]認為眩暈以陽虛為主，并按三焦辨證進行分型論治，提出上焦陽虛眩暈治以甘草干姜湯，中焦陽虛眩暈治以澤瀉湯，下焦陽虛眩暈治以真武湯。

1.4 因火致眩，從火論治眩暈

劉完素為“火熱派”的代表人物，其主張“火熱論”，對于眩暈病的認識亦主張從風火立論,其在《素問玄機原病式·五運主病》中言:“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木,而木復生火,風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉。”《內經》中亦有：“人或乘車躍馬、登舟環舞而眩運者,其動不正，而左右紆曲, 故經曰：曲直動搖,風之用也。眩運而嘔吐者,風熱甚故也。”進一步為因火致眩提供了理論依據。火為陽邪，其性燔灼趨上，多侵犯人體頭面部易耗氣傷陰，導致清竅失養。肝郁化火、肝膽郁熱、痰火上擾清竅皆可發為眩暈。楊克勤[22]認為，相火異常與眩暈的發生密切相關，治療時應以相火理論為指導，從肝脾腎三臟入手辨證論治，方可獲得良好療效。

1.5 瘀血致眩，從瘀論治眩暈

虞摶認為血瘀致眩,其《醫學正傳》中云:“外有因墜損而眩運者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清經,以散其瘀結”[23],說明瘀血阻絡、經氣閉塞、清陽受阻是導致眩暈的重要原因。《醫宗金鑒》中載:“瘀血停滯,神迷眩運,非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之。[24]”《仁齋直指方》中亦載“瘀滯不行，皆能眩暈”[25]，也佐證了瘀血致眩一說。因瘀致眩屬實證，但虛實皆可致瘀，且瘀久又耗傷精血，形成虛實夾雜的局面。從瘀論治眩暈的基本原則是活血化瘀，但應分清虛實，意在“輸其血氣，令其調達，而致和平”，切勿犯“虛虛實實”之戒。李芳等[26]從瘀論治眩暈，根據多年的臨證經驗總結了氣滯血瘀、痰濁血瘀、氣虛血瘀、陽亢血瘀、陽虛血瘀、血虛血瘀、外傷血瘀、肝熱血瘀所致的眩暈。蘭永龍等[27]在臨證時從瘀論治眩暈，將其分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣逆血瘀、外傷血瘀，以疏調氣血為要。

2 西醫學對后循環缺血性眩暈的認識

2.1 西醫學對后循環缺血性眩暈發病機制的認識

因缺血程度和持續時間的不同，PCI可分為TIA和腦梗死。西醫學對后循環缺血發病機制的認識尚不完全清楚，目前認為PCI的危險因素與頸動脈系統缺血基本相似[28]。PCI最重要的病因是大動脈粥樣硬化，發生嚴重動脈粥樣硬化最常見的部位是椎動脈起始部[29]。椎基底動脈迂曲也是PCI的常見病因，血栓形成、栓塞和穿支動脈閉塞等是其引起PCI的主要機制。Lee等[30]認為，HSR研究中相對低的心源性栓塞風險可能是造成與 NEMC-PCR相比遠端梗死和多發梗死少見的原因[31]。其次是大動脈閉塞或狹窄引起的腦缺血[32]。PCI的另一個重要原因是大動脈盜血[33]。椎基底動脈延長擴張征又被稱為巨大的基底動脈瘤畸形、血管曲張樣動脈瘤等是另一個引起后循環缺血的重要原因。Smoker、AL-sardarh以及Pico研究表明，椎基底動脈延長擴張使后循環卒中的發病率明顯升高[34]。深穿支動脈病變也是PCI的常見原因之一。后循環TIA所導致的眩暈通常表現為反復性和發作性，常常伴有其他顱腦損傷癥狀，如頭痛、復視、共濟失調等腦干及小腦癥狀[35]，只有不到1%的患者表現為單純的眩暈[32]。后循環梗死包括腦干梗死及小腦梗死，眩暈只是梗死后的一個癥狀，可為小腦梗死的首發或先兆癥狀[36]。小腦后下動脈、小腦前下動脈及小腦上動脈任意一條動脈閉塞均可導致小腦的梗死，其中眩暈可能是小腦后下動脈梗死的惟一癥狀[37]，約30%～40%的小腦上動脈閉塞患者伴有眩暈發作[38]。后循環缺血所導致的眩暈具有病程長、難根治、易反復的特點，雖然后循環缺血的常見癥狀是頭暈或眩暈，但頭暈或眩暈的常見病因卻并不是后循環缺血，所以目前后循環缺血性眩暈的診斷仍具有一定的難度，需臨床醫生依靠經驗并結合現代影像學檢查方可作出明確診斷。

2.2 西醫學對后循環缺血性眩暈的治療現狀

雖然西醫學對后循環的研究日趨深入，但目前仍缺乏專門針對PCI性眩暈的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI性眩暈的治療主要有病因治療和對癥治療兩部分，前者可包括預防和治療眩暈的常見病因，如頸椎病、高血壓動脈硬化、動脈粥樣硬化，必要時手術治療頸性眩暈等[39],對癥治療主要是擴張腦血管，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集，從而改善椎基底動脈供血。其常用藥物一是組胺類，鹽酸倍他司汀激動組胺H1受體而發揮組胺作用，改善腦血流量；二是鈣拮抗劑，尼莫地平、氟桂利嗪等緩解腦血管痙攣，改善腦供血；三是血栓素合成酶抑制劑，奧扎格雷鈉針等具有抗血小板聚集和擴張血管作用，改善腦循環[40]；四是眩暈急性期給予苯海拉明、茶苯海明等抗眩暈藥，伴嘔吐者可適當予以鎮吐劑。

2.3 西醫學對后循環缺血性眩暈危險因素的認識及預后的判斷

后循環缺血引起的眩暈除不可控制的危險因素外，如年齡、性別、種族、家族史、遺傳背景、個人史等，其危險因素主要是不良生活方式(吸煙、飲酒、熬夜、缺乏鍛煉等)、過度肥胖以及多種血管危險因素。多種血管危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中或TIA史以及周圍血管病等[41-43]。郭義坤等[44]研究表明，在所調查的危險因素中,常見的依次為高血壓(83.7%)、高脂血癥(56.6%)、吸煙(39.5%)及高血糖(39.5%)。有0～7個危險因素的患者分別占4.65%、10.85%、23.26%、27.13%、24.81%、4.65%、3.88%和0.78%，多數患者在高血壓的基礎上合并其他危險因素。后循環缺血性眩暈的預后與缺血的部位及程度、神經體征的嚴重程度以及缺血的機理有密切關系。NEMC-PCR研究[45]結果顯示，遠段梗死、多病灶 (3段)、心源性栓塞和基底動脈病變是患者預后不良的獨立危險因素,各血管危險因素均不是預后不良的獨立危險因素，因此必須盡快明確病變的性質以指導治療。

3 思考與展望

眩暈是臨床的常見病、多發病，可見于內外婦兒、耳鼻喉科、精神心理科等多個學科，具有多病因、多病機、病位廣、難診斷、難根治等特點。目前，雖然西醫學對眩暈的病性、病因有了更為深刻的認識，但對部分眩暈診斷仍缺乏可靠證據。在治療上，西醫對各種眩暈病急性發作的止暈止嘔作用療效明顯，但對于長期疑難性眩暈的整體改善并不擅長，特別是在緩解期并不能徹底消除癥狀，容易遺留癥狀或眩暈復發，在治療上依然未有較大的進展。而在查閱近10年來中醫藥治療眩暈的文獻中總結發現，中醫藥療效更全面，效果更明顯，作用更持久。查閱文獻不難發現，近年來眾多學者對眩暈辨證分型越來越細，但總的來說不外乎肝陽上亢、痰濁中阻、風邪上擾、瘀血阻絡、腎精不足、氣血虧虛等基本證型，辨證治療眩暈中多以肝、脾、腎三臟為基礎，兼顧風、火、痰、瘀、虛等病理因素，治療或以清泄標實為主，或標本同治，或以補虛為主，尚未有過從三焦論述辨證治療眩暈者。因此本課題提出三焦郁阻致暈學說，認為三焦的生理功能是轉運樞機，并有運行水液、通行元氣、游行相火的功能，人體氣機的升降出入、津液輸布排泄均依賴三焦的通利。而眩暈的發生與風、痰、瘀、熱關系密切，其產生源于少陽三焦樞機失運所致。三焦樞機失運產生諸多病理產物，上擾清竅，發為眩暈。以疏利三焦水火氣血為治法，選用自擬方止暈顆粒治療，臨床收到很好的療效。