體外循環還是非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術：這是個問題

鄭哲，王俊程

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心臟外科

在冠狀動脈（冠脈）血運重建的策略選擇上，體外循環下的冠脈旁路移植術（On-pump Coronary Artery Bypass Grafting, ONCAB）與非體外循環下的冠脈旁路移植術（Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCAB）誰優誰劣，一直存在爭議。

上個世紀70年代起，ONCAB成為冠脈旁路移植術（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）的主流術式，90年代，越來越多的學者注意到，ONCAB可能引起一系列諸如全身性炎癥反應、腦卒中、急性腎損傷等術后并發癥，OPCAB最初的目的是為了降低ONCAB的死亡率及并發癥的發生率[1]，早期的多項觀察性研究也證實了OPCAB術后近期結局的優勢[1,2]。然而，幾項大型隨機對照研究，如ROOBY、CORONARY等研究[3-5]，認為OPCAB與ONCAB在圍術期死亡率和并發癥發生率并無差異，OPCAB甚至增加了遠期的死亡率。2002年，美國OPCAB占所有單純CABG的比率達到頂峰，約占全部CABG的23%；之后逐漸回落，在2012年，降至約17%。來自美國胸外科醫師協會（STS）的報告顯示，2016年美國和加拿大OPCAB占全部CABG已下降至13.1%[6]。在中國大陸地區，我國心臟外科注冊登記系統[7]數據顯示OPCAB占全部CABG的60%以上。

近期Smart等[8]發表于美國心臟病學雜志（Journal of the American College of Cardiology）的一篇系統綜述，再一次引起了關于OPCAB與ONCAB對患者遠期結局影響的討論。這篇綜述，在篩檢的204篇文章中，將隨訪時間＞4年的隨機對照研究作為薈萃分析的入選標準，共有6項研究、共計8 145例患者（4 069例ONCAB，4 076例OPCAB）被納入。其中，ONCAB組遠期（5年）死亡率為12.3%，OPCAB組為13.9%（OR=1.16，95%可信區間：1.02～1.32，P=0.03），與ONCAB組患者相比，OPCAB患者遠期死亡率更高。然而由于兩組死亡率相差較小，雖然存在統計學顯著差異，但該結論的臨床價值仍有待考證。該Meta分析的其他終點，包括心肌梗死、心絞痛、再次血運重建率、腦卒中的發生率，均未得出存在統計學顯著差異的結果。

1 OPCAB與ONCAB術后近期結局

從圍術期及術后近期結局來看，有觀點認為OPCAB優于ONCAB，這也是OPCAB的理論基礎：OPCAB避免了心肌缺血-再灌注損傷；對血流動力學的干擾較ONCAB小，各組織器官在手術過程中的灌注與自然狀態更為接近，可能降低急性腎損傷等并發癥發生率；對主動脈損傷小，有助于維持主動脈硬化斑塊的穩定，減少微栓的形成，降低腦卒中的發生率，并最終降低CABG圍術期和遠期死亡率及并發癥的發生率。然而，越來越多的研究表明，OPCAB與ONCAB對患者圍術期、術后1年結局的影響尚存爭議[4,5,9-11]。發表于2009年的大型隨機對照ROOBY研究[5]結果顯示，納入的2 203例患者，OPCAB與ONCAB術后30天內死亡率和主要不良事件發生率均無顯著差異，術后1年OPCAB組的主要不良事件發生率顯著高于ONCAB組（9.9% vs 7.4%，P＜0.01）。有學者認為，術者經驗缺乏可能是造成兩組差異的主要原因[12-14]，也有學者提出ROOBY研究入選患者多為低危患者，而OPCAB在合并基礎疾病較多的高危患者中優于ONCAB[13]，因此ROOBY研究發現的差異可能與患者的入選偏倚有關。2012年，CORONARY隨機對照研究[3,4]設置了更為嚴格的手術醫生和患者入選標準：入選醫生須有2年以上的OPCAB手術經驗，并在進入研究之前完成至少100臺OPCAB手術；入選患者須合并危險因素。研究共納入4 752例高危患者，結果顯示，OPCAB相較于ONCAB，主要不良事件發生率并無顯著差異（9.8% vs 11.3%，P=0.59），但OPCAB術后30天內血制品使用率、因出血再次手術率、急性腎損傷發生率和呼吸系統并發癥的發生率低于ONCAB；與此同時，OPCAB術后30天內再次血運重建率高于ONCAB。術后1年兩組主要不良事件發生率、再次血運重建率均無顯著差異。在GOPCABE研究[11]中，研究者僅納入高齡（≥75歲）患者，在術后30天和1年時，得到了類似的結果。在一項綜合了102項隨機對照研究的大型Meta分析中也報道了類似的結局[10]。上述研究提示，OPCAB確實可降低部分圍術期并發癥發生率，減少對輸血的需求，然而OPCAB與ONCAB術后30天和1年死亡率無顯著差異。

2 OPCAB與ONCAB術后遠期結局

在遠期結局方面，多項研究和Meta分析表明，OPCAB遠期生存率和主要不良事件的發生率并不優于甚至劣于ONCAB[10,15-18]。ROOBY研究的5年隨訪結果顯示，OPCAB組和ONCAB組全因死亡率分別為15.2%和11.9%，具有統計學顯著差異（P=0.02）；CORONARY研究在平均隨訪4.8年后，未發現OPCAB組與ONCAB組死亡率存在顯著差異（23.1% vs 23.6%，P=0.98）。一項基于中國人群的研究[18]也報道了類似的結果，阜外醫院基于單中心6 665例CABG患者資料的回顧性分析顯示，在術后4.5年時，OPCAB組患者再次血運重建率（HR=1.40，95%可信區間：1.03～1.89）、主要血管不良事件發生率（HR=1.23，95%可信區間：1.09～1.39）均高于ONCAB組。其原因可能為：（1）ONCAB在心臟停搏狀態下行血管吻合，血管吻合質量較好，再血管化程度高。而目前已有報道證實，再血管化程度與遠期預后存在正相關[19]；（2）CABG在技術、器械層面，尤其是圍術期管理水平均大幅提高。相較于OPCAB，圍術期管理水平的提高對ONCAB的療效提升幅度更大，而OPCAB學習曲線更長，更多地受術者經驗影響[20]。從遠期結局來看，ONCAB較OPCAB更能改善患者預后。術者開展OPCAB前，須謹慎考慮患者預期生存時間、術后生活質量等多種因素后再作決策。

3 OPCAB與ONCAB血運重建的完整度

上述幾項研究還發現，OPCAB與ONCAB在血運重建的完整度上存在差異，主要體現在橋血管通暢率、再次血運重建率、橋血管數量方面的差異。有研究表明，橋血管通暢率與CABG患者遠期結局有關[19]。橋血管閉塞數量越多，遠期死亡率越高。ROOBY研究[21]對OPCAB組與ONCAB組各685例患者的冠脈造影結果進行分析，根據FitzGibbon評分判斷橋血管通暢程度。結果顯示，OPCAB組較ONCAB組在1年時橋血管通暢率低（82.6% vs 87.8%，P＜0.001）。在亞組分析中，研究者發現OPCAB組大隱靜脈橋和動脈橋的通暢率均低于ONCAB組；OPCAB組在左前降支、回旋支、右冠脈供血區橋血管通暢率均低于ONCAB組，回旋支和右冠脈兩組差異尤為明顯，可能是由于兩支血管的解剖位置較左前降支更為復雜，對OPCAB術者技術有更高的要求。也有研究報道，兩種術式橋血管通暢率無顯著差異，但其樣本量相對較小（n=200），且全部患者均由同一名外科醫生進行手術[22]。再次血運重建方面，CORONARY研究[4]和GOPCABE研究[11]發現，OPCAB組圍術期再次血運重建率較高，而術后1年和5年再次血運重建率無顯著差異。ISMICS Meta分析[10]對納入的102項隨機對照研究分析發現，OPCAB組30天和1年的橋血管通暢率均低于ONCAB組，再次血運重建率更高。綜上考慮，當患者年齡較年輕、預期生存時間長，或患者冠脈病變嚴重且廣泛時，ONCAB較OPCAB血運重建完整度高，應作為CABG首選術式。

4 OPCAB與ONCAB適應證

對于需行CABG血運重建的患者，應該考慮OPCAB與ONCAB的優劣和近、遠期結局，根據患者的具體狀態和風險分層，選擇最佳治療方式。2018年的歐洲心臟病學會血運重建指南[23]指出，對于大多數低危、不合并危險因素的患者，ONCAB近、遠期結局均令人滿意。而對于高風險亞組，如合并糖尿病、腎臟疾病以及高齡的患者，可考慮由經驗豐富的團隊開展OPCAB進行血運重建（IIa級推薦，B級證據）。也有研究表明，對于合并嚴重主動脈粥樣硬化的患者，采用主動脈no-touch技術的OPCAB可能進一步降低腦卒中發生率[24]（I級推薦，B級證據）。當選擇OPCAB行冠脈血運重建時，需考慮OPCAB轉為ONCAB的情況，尤其是術中非計劃性中轉。Keeling等[25]通過對STS數據庫2007年至2014年196 576例OPCAB數據分析發現，OPCAB中轉ONCAB約占全部OPCAB的5.5%，其中超過半數為非計劃性中轉。OPCAB術中非計劃性轉ONCAB與術后死亡率、腦卒中發生率、急性腎損傷發生率升高相關[26,27]。特別是由于血流動力學不穩定[28]而行非計劃性中轉的患者，其圍術期實際死亡率是預期死亡率的2.7倍。OPCAB術者應熟練掌握ONCAB技術，準確把握體外循環建立的時機，在OPCAB因各種原因需要術中中轉時，盡可能降低并發癥發生率。

綜上所述，對于不同危險分層的患者，ONCAB與OPCAB各有利弊。ONCAB可為OPCAB奠定基礎，對于任何一位心臟外科醫生，熟練掌握ONCAB至關重要。除術式選擇外，橋血管材料、橋血管獲取方式、術后二級預防藥物的應用，均是影響CABG手術效果的重要因素。