重癥急性胰腺炎外科干預的時機、指征與方式選擇

于 松

（鳳城市中心醫院外五科，遼寧 鳳城 118100）

急性胰腺炎是由膽道疾病、酒精、高脂血癥等多種原因引起胰酶激活而發生的急性炎癥，具有發病急、病情進展快、并發癥多等特點，常伴其他器官功能性病變，特別是重癥急性胰腺炎病情更為兇險，預后更差。資料顯示，急性胰腺炎的總體病死率為5%～10%，而重癥急性胰腺炎的病死率則達到36%～50%[1]。本研究旨在探討重癥急性胰腺炎外科干預的時機、指征與方式選擇，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年6月至2017年6月82例重癥急性胰腺炎患者，均根據《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》診斷幫助結合問診、影像學診斷及血尿淀粉酶檢查等證實，其中男43例，女39例，年齡22～75歲，平均年齡（45.94±7.93）歲，病因：酒精性37例，膽道性21例，高脂血癥11例，原因不明13例。所有患者均行外科手術治療。

1.2 方法：手術指征、時機及方式：①早期重癥胰腺炎伴隨腹腔間隔室綜合征的患者，經積極保守治療無效，腹腔內壓仍超過2.45 kPa，在B超引導下經皮穿刺引流。②膽源性重癥急性胰腺炎合并膽道梗阻的患者行ERCP+EST+鼻膽管引流；③感染性胰腺及胰周組織壞死并伴發多器官功能障礙綜合征的患者，并發、假性囊腫、包裹性胰腺壞死或急性壞死后胰腺及胰周液體積聚，合并感染的患者，一般在發病4周后行外科介入，行開腹手術清除壞死胰腺、穿刺引流、假性囊腫內引流等處理。

2 結 果

本組成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），其中3例死于術前感染并發多器官功能衰竭，5例死于術后2周內并發多器官功能衰竭，1例死于感染性包裹性胰腺壞死，家屬拒絕手術。存活的患者中9例并發非感染性假性囊腫，予以保守支持治療后治愈；13例并發感染性包裹性胰腺壞死，6例經穿刺引流治愈，7例引流效果欠佳，行開腹手術治愈。本組住院時間25～74 d，平均（42.73±5.39）d。

3 討 論

重癥急性胰腺炎為消化科常見急癥，病因多，并發癥多，病死率高，預后差，對患者的生命安全危害很大。目前，業內基本主張個體化的綜合治療理念，而外科干預作為綜合治療中的一部分，對于指征與方式的選擇仍是人們爭議的熱點。通常當患者存在以下情況時需進行外科干預，包括：①膽源性重癥胰腺炎合并膽道梗阻；②保守治療時出現胰腺、胰周組織壞死并繼發感染；③經規范的保守治療后，病情持續惡化，或多器官功能衰竭加重；④暴發性胰腺炎，臟器功能進行性損害，合并腹腔間隔室綜合征與腹內壓增高；⑤胰腺無菌性壞死或假性囊腫，繼發感染，消化道壓迫癥狀或其他局部并發癥；⑤不能排除存在其他急腹癥。

重癥急性胰腺炎的第1個死亡高峰期為發病早期，第2個死亡高峰期為中后期，ICU綜合治療能夠幫助患者度過因全身炎性反應綜合征帶來的第1個死亡高峰，而因全身感染期與殘余感染期帶來的第2個死亡高峰期的度過則有賴于外科干預[2,3]。

重癥急性胰腺炎的外科干預方式較為豐富，除了傳統的開腹手術，還有近年日益成熟的微創技術。傳統的開腹手術的目的是清除壞死組織，引流出有毒物質，降低腹內壓，將膽源性胰腺炎病因予以解除，基本原則是簡化手術。微創手術包括B超引導下經皮穿刺引流、腹腔鏡手術、內鏡治療，與傳統開腹手術相比，創傷大大減小，安全性明顯提高。其中內鏡技術被認為是早期膽源性胰腺炎的首選[4]。B超引導穿刺引流可快速將積膿引出，可減少開放性手術的實施。腹腔鏡技術可幫助人們進行腹腔減壓、留置引流、清除壞死組織等，對早期重癥急性胰腺炎有重要意義。但無論是那種方法都存在一定的優點與缺點，在胰腺炎綜合治療理念迅猛發展的當下，完善外科干預治療是不可忽視的一項重要課題，在制定治療方案時應杜絕一概而論、一個模式、一蹴而就。近來來，“漸進式手術”得到提倡，即首先選擇創傷小而簡單的方法，逐步過渡到創傷較大的方法[5]。

本研究結構顯示，本組82例成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），死因包括多器官功能衰竭、感染性包裹性胰腺壞死。本組住院時間25～74 d，平均（42.73±5.39）d。提示，外科干預對重癥急性胰腺炎的作用是不容忽視的，把握手術指征，選擇個體化的手術方式，可有效改善患者的預后。