老年非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)抗凝治療的臨床管理分析

趙靜巖

（中國醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院老年病科，吉林 四平 136000）

2006年我國80歲以上人群患心房顫動(dòng)發(fā)病率30%以上，心房顫動(dòng)的病因可分為瓣膜性心臟病和非瓣膜性心臟病，非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中缺血性卒中每年發(fā)生率5%，是瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者的2～7倍，血栓栓塞性疾病是心房顫動(dòng)致死、致殘的最主要疾病，腦卒中是血栓栓塞性疾病中最常見的表現(xiàn)類型，預(yù)防腦卒中的新發(fā)和復(fù)發(fā)應(yīng)成為心房顫動(dòng)患者綜合管理的主要目標(biāo)，而合理應(yīng)用抗凝藥物能能明顯降低缺血性卒中的發(fā)生[1]。在我國大多數(shù)老年非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者均未得到合理的抗凝治療，降低血栓栓塞并發(fā)癥，改善心房顫動(dòng)患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，具有重要意義[2]。

老年非瓣膜性心臟病的心房顫動(dòng)給予患者合理抗凝治療是預(yù)防腦卒中的最有效措施，但也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，確定老年非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比，只有預(yù)防血栓栓塞事件明顯獲益超過出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可進(jìn)行抗凝治療[3]。目前應(yīng)用較為廣泛的CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分工具。CHADS2評(píng)分主要是根據(jù)以下指標(biāo)：近期是否合并心力衰竭（1分），高血壓（1分）年齡≥75歲（1分）糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分）來確定心房顫動(dòng)患者的危險(xiǎn)分層，若無禁忌，所有CHADS2評(píng)分≥2分的老年非瓣膜性心臟病的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)該口服抗凝藥物治療，CHADS2評(píng)分為1分，口服阿司匹林抗凝治療，CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。

阿司匹林在老年心房顫動(dòng)患者抗凝治療中一直存在爭(zhēng)議，阿司匹林單獨(dú)使用與阿司匹林聯(lián)合華法令抗凝治療，不具有顯著抗栓作用，反倒增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此阿司匹林在心房顫動(dòng)患者血栓事件中的預(yù)防作用需要進(jìn)一步探討[4]。華法令在老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中的預(yù)防起著重要的作用，可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)64%，且預(yù)防卒中初發(fā)與復(fù)發(fā)獲益相同，但因不同個(gè)體應(yīng)用華法令后凝血機(jī)制受影響程度存在較大個(gè)體差異，而且無法預(yù)測(cè)，該藥的抗凝作用受到多種食品和藥物的影響，在治療過程中需要檢測(cè)血凝中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并及時(shí)調(diào)整劑量，這樣就大大降低患者就診依從性，影響治療效果[5]。新型抗凝藥物達(dá)比加群酯在老年心房顫動(dòng)患者抗凝治療過程中無需監(jiān)測(cè)凝血功能，無明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)，更便于老年心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2015年1月至2017年1月住院患者，年齡≥75歲，心電圖提示心房顫動(dòng)，根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，入選30例患者，除外禁忌證（1年內(nèi)消化系統(tǒng)有活動(dòng)性潰瘍出血、貧血、凝血功能異常、腫瘤及預(yù)期生命周期1年等），評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行隨機(jī)分組，每組10例。

1.2 試驗(yàn)方法：第一組口服華法令：3 mg起，監(jiān)測(cè)中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量，維持在1.5～2.5 mg。第二組口服阿司匹林聯(lián)合華法令，監(jiān)測(cè)中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量，維持在1.5～2.5 mg。第三組口服達(dá)比加群酯110 mg，日3次。

1.3 療效評(píng)價(jià)：每3個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟彩超、血壓、血糖、血脂、肝功能、腎功能、血常規(guī)、血凝、頭CT、上消化道造影頸動(dòng)脈超聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析處理應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)以及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組實(shí)驗(yàn)在預(yù)防老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中事件中無明顯差異，但華法令組中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）波動(dòng)較大，需要定期監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整劑量，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大。華法令與阿司匹林合用治療組在預(yù)防老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中與華法令組無明顯差異，但出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，故老年心房顫動(dòng)患者不建議阿司匹林與華法令合用抗凝治療。達(dá)比加群酯治療組在預(yù)防老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中事件發(fā)生概率等同于華法令組，而且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于華法令組，中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），波動(dòng)比較小，在治療中可避免監(jiān)測(cè)血凝，影響患者治療依從性，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在治療中復(fù)查患者肝功腎功血常規(guī)均無明顯變化。

3 討 論

合理抗凝治療是預(yù)防老年非瓣膜性心臟病心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件的有效措施，同時(shí)也增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)目鼓幬锸俏覀兣R床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題[6]。在確定抗凝治療前應(yīng)全面綜合評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益比明顯超過出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是方可啟動(dòng)抗凝治療。華法令是通過減少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用，抗凝效果臨床肯定，但該藥有一定的局限性，不同個(gè)體對(duì)華法令反應(yīng)程度不同，且無法預(yù)測(cè)，因此劑量變化較大，華法令與多種食物，藥物有相互作用，影響抗凝效果，需要監(jiān)測(cè)中國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并調(diào)整劑量，這樣影響患者治療依從性。一項(xiàng)納入132372例非瓣膜性心臟病的心房顫動(dòng)患者抗凝治療，研究結(jié)果顯示無論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用，或與華法令聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著抗栓療效，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來，新型抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑，Ⅹa因子抑制劑，Ⅸ因子抑制劑，組織因子抑制劑以及新型維生素K拮抗劑，可以特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝治療時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。直接凝血酶抑制劑的代表藥物是達(dá)比加群酯，該藥主要作用于凝血酶Ⅱa因子發(fā)揮抗凝治療，RE-LY研究提供了達(dá)比加群酯在心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)期抗凝治療中應(yīng)用的臨床證據(jù)，長(zhǎng)期口服達(dá)比加群酯150 mg日3次療效優(yōu)于華法令，其出血并發(fā)癥與華法令治療組相當(dāng)，在治療過程中不需要監(jiān)測(cè)血凝，但對(duì)于≥75歲高齡，腎功能減退，體質(zhì)虛弱以及存在其他出血風(fēng)險(xiǎn)的老年心房顫動(dòng)患者，建議110 mg日3次口服，避免引起嚴(yán)重的出血事件。新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測(cè)血凝，便于患者長(zhǎng)期治療，加強(qiáng)老年心房顫動(dòng)患者依從性，有效降低老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中的發(fā)生率[8]。