張學文既病防變的學術經驗

何光明

(鶴壁職業技術學院醫學院，河南 鶴壁 458030)

“未病先防，既病防變”，是中醫預防理論的精髓。現將國醫大師、陜西中醫學院張學文教授關于既病防變的見解和應用心得整理如下。

1 疾病急性期強力祛邪，防邪傷正

張學文認為所謂既病防變，不是簡單的早期治療，防止疾病的發展和加重。必須掌握病變的內在規律，認識疾病的發展趨勢，提前預判，主動預先采取措施，把疾病控制在較輕的階段，避免疾病的進一步發展變化。

疾病的傳變規律有多種，如外感熱病的六經傳變、衛氣營血傳變、三焦傳變、內傷雜病的五行生克規律傳變以及經絡傳變等，但歸結到一點就是正邪斗爭的結果。疾病發生后，由于邪正力量的變化，就產生了疾病的變化。如正不勝邪，疾病可能會出現由淺入深、由輕到重、由單純到復雜的發展變化。在疾病的急性期，往往處于正邪斗爭的初期或極期，是正邪斗爭的關鍵時期，在這個時期強力祛邪、防邪傷正是既病防變的主要思路。

如在溫病的治療中，衛分證為初期階段，邪氣尚淺，病情尚輕，往往不被重視而發生傳變。張學文強調治療衛分證一是要“棄丸用湯”。銀翹解毒丸、桑菊感冒片等中成藥為不少醫生所喜用，但此類藥只能用于普通感冒，用于溫病則藥力太弱，故應選用湯藥，強力祛邪，以防傳變；二是早期就要防耗傷津液。 衛分證邪在肌表，“在衛汗之可也”，宜疏表散邪，但溫病之汗法應微汗而解，不可過汗，過汗則傷津，變生他證；三是物理降溫不應阻邪外出。對于衛分證惡風寒明顯者，即使高熱也不主張冷敷降溫，因阻遏邪氣外出，加劇入里反而不利于退熱，可以溫水或荊芥、薄荷煎湯擦浴降溫；四是及早清熱解毒。溫熱病傳變迅速，不可受“到氣才可清氣”的約束，而是應有預見性地主動出擊，及早清熱解毒，否則表藥未盡可能已入營血。葉天士《溫熱論》中“先安未受邪之地”， 是說溫熱病傷及胃陰時，其病變發展趨勢將耗及腎陰，主張在甘寒以養胃陰的同時，加入咸寒滋養腎陰的藥物，以防止腎陰的耗損。這一理論可推而廣之，在衛分時及早清熱解毒可防止邪傳入氣或逆傳心包，即便傳入氣分病情也相對較輕。

對于中風中臟腑急癥，張學文強調急者治其標，祛邪通閉，同時不忘顧護津氣，盡早治療促進病情好轉。中腑者神志轉清，中臟者轉為中腑是好轉的標志。要防止病情惡化，中腑者轉中臟或閉證轉脫證，倡用“三急”，即急開竅醒腦、急化瘀通絡、急通腑存陰。對痰瘀閉竅者以安宮牛黃丸、蒲金丹注射液開竅，并給予化瘀通絡之劑，及早醒神以防意識障礙加重；對痰熱腑實者常用《溫病條辨》宣白承氣湯、牛黃承氣湯通腑泄熱，急下存陰，以防津氣耗傷由閉證轉為脫證。

2 外感熱病須注意防兼夾之邪生變

張學文認為，治療外感溫熱疾病必須辨明兼夾之邪，防兼夾之邪生變影響治療效果，使病情加重。常引戴天章《溫病明辨》所說：“風熱不清，用清涼藥不效，即當去其熱之所附，凡熱所附者，非痰即滯，非滯即血，經清其熱，不去其物，未能有效，必視其附何物，于清熱方中加入何藥，效始能捷。”提示我們在常法治療不效的情況下，要考慮有無兼夾之邪。尤其是邪在衛、氣分階段,辨證得當可取速效，但若有兼夾證候則往往遷延病程。對于兼夾證的治療，不必完全拘泥于“先表后里,先新病后痼疾”之法則,在確認有兼夾證存在的情況下,當同時治療兼夾證[1]，如衛分兼夾證有瘀、食、痰、虛(主要為陰虛) 等；兼瘀血者除衛分證外,必兼舌暗或舌下瘀點、舌下脈絡粗脹或瘀絲滿布等瘀血證,或見鼻衄、皮膚紅斑或有血絲等癥。于疏散表邪、清熱解毒方中,參以丹參、紅花、紫花地丁等活血化瘀之品,疏散之中兼以化瘀； 兼食滯者多兼惡食、吞酸、噯氣、脘脹、大便不暢、舌苔白厚而膩等,治宜酌加枳實、萊菔子、焦山楂、炒麥芽等味,積甚大便不通者加大黃； 兼痰濕者兼見胸脘痞悶、惡心嘔吐、頭眩肢脹、舌苔黏滑,治宜在宣表化濕、芳化行氣基礎上,酌加枳殼、竹茹、半夏、陳皮、貝母、橘紅之類,以加強祛濕化痰之功；兼陰虛者一般女性多于男性，兼見周身困倦、口燥咽干、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數無力等,雖然熱象不高但卻纏綿難愈,治宜疏表透氣、滋陰養液并舉,方如加減葳蕤湯加葛根等;困倦甚而更兼氣虛者當以上方增黃芪之類補藥,以達氣陰雙顧、驅邪外出之目的。

3 內傷雜病須掌握臟腑、氣血、陰陽等傳變規律

內傷雜病其傳變規律更為復雜，如五行的生克乘侮規律、五臟的生理病理規律、經絡相傳規律以及氣血、陰陽等傳變規律等，均應熟練掌握。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，是既病防變的經典之作，為人所熟知。但肝郁之證，氣血傳變常被忽略，氣滯常可導致血瘀，是謂由氣及血，故也可以說“見肝之病，知氣傳血，當先活血”。張學文治肝郁之證除疏肝理氣之外，常以焦山楂、炒麥芽和胃，白術實脾，川芎、丹參活血，使脾健胃和不受邪，氣血通暢而病自解，這就是既病防變規律的有效應用。

陰陽傳變也是必須重視的。陰陽互根是中醫最基本的理論，但在臨床應用中，很多醫生并不能有預見性地在陰損及陽、陽損及陰之前采取治療措施。張景岳從陰陽互根的角度提出“陰中求陽”“陽中求陰”的治療方法，值得學習和借鑒。張學文常在治療腎陰虛時，加用仙靈脾、仙茅等助陽之品，在治療腎陽虛時加用枸杞子、熟地等滋陰之品。陰陽也是可以相互轉化的，寒極生熱，熱極生寒，也是陰陽傳變的規律之一。在治療高熱時常根據津氣損耗的情況，適時靜脈注射參脈注射液，以防熱極生寒、由高熱轉為厥脫之證。

張學文認為，可以借鑒西醫學對疾病發展和轉歸的認識，結合中醫學的理論，采用中醫既病防變的治療措施。如高血壓病和心、腦、腎等是該病的靶器官，治療高血壓病的目的主要就是防止心、腦、腎等靶器官的損害，這與中醫臟腑相傳的理論是相似的，中醫治療也要有預見性地采取防止靶器官損害的措施。高血壓病靶器官的損害是一個由量變到質變的過程，從中醫的角度講，主要是瘀血不斷加重導致經脈阻塞的過程，因而在各證型的治療中均加用活血化瘀藥。張學文對糖尿病也常加用活血化瘀藥，認為對防止出現血管、神經等慢性并發癥是有益的。

4 運用情志療法預防情志生變

情志既可作為病因導致疾病的發生，又是影響疾病發展變化的重要因素，情志生變常導致疾病發展和加重。作為醫生，應盡最大努力了解患者的情志變化，通過語言、表情、姿勢、態度及行為影響患者，力求改善其情緒和感受，使患者對疾病有良性或正確的認知，矯正其不良的心理和行為，防止情志生變。

5 小結

“凡事預則立，不預則廢”， 科學的預見是正確行動的先導。治療疾病時要預見到疾病的發展、變化和轉歸，及時采取有效的既病防變措施。根據正邪斗爭的情況，判斷疾病的發展趨勢是所有疾病都適用的總規律。由于疾病和其發展階段的不同，還應根據疾病的具體情況掌握六經、衛氣營血、三焦、臟腑、經絡、氣血、陰陽等傳變規律，致病主邪之外的兼夾之邪以及情志因素都是影響疾病傳變的因素，臨床應予注意，西醫學對疾病發展和轉歸的認識可以借鑒。

[1] 張學文.溫熱急癥診治中一些問題的體會[J].陜西中醫學院學報, 2004, 27(5):1-3.