中醫皮膚病望診闡發?

張 琪，楊 剛，譚 城

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

中醫四診“望、聞、問、切”是臨床認識和掌握疾病的基本手段，并以望診居首位。《難經·六十一難》有云：“望而知之謂之神。”《四診抉微·凡例》亦言:“四診為岐黃之首務，而望尤為切緊。”皮膚病望診由來已久，醫者可根據皮損形態、色澤、部位、分布特點，既可辨病又可辨證。如結節多痰瘀，色紅多為熱象，干燥脫屑多為燥象，瘙癢多為風象等[1]。然而譚城教授經長期臨床觀察，在中醫整體觀指導下重新進行皮損辨證，認為上述皮損辨證仍存在諸多局限性，疾病所反映的陰陽表里、寒熱虛實亦不甚明了，往往無證可辨。對皮膚科某些疑難性皮膚病或常規治療效果不佳者，通過望患者外在整體特征及皮損的宏觀、微觀表現，綜合分析、歸納總結出一套獨特的診病理論，以期對中醫臨床辨證有所裨益。

1 從顏色喜好論治

縱觀中醫望診理論，“色診”為其重要理論之一，它通過人體表現于外的色澤特征對疾病的病變本質作出診斷。《素問·五臟生成》記載“五臟之象，可以類推。”把五色與五行五臟比類配屬，即木屬肝為青為碧為綠，火屬心為紅為紫，土屬脾為黃為橙，金屬肺為白為辛，水屬腎為黑為藍。醫者通過觀察疾病過程中面色、舌色、目色等出現的色澤變化，可定病變臟腑并推測疾病發展趨勢[2]。

然而臨證中許多皮膚病患者面、舌、目常無明顯色澤改變，按傳統五色理論診治往往令醫者束手無策。故我們以個人色彩的明顯偏嗜作為辨證要點，如服裝、頭發、配飾、房屋裝飾、汽車等方面，根據“同聲相應，同氣相求”之理，推斷患者所喜之臟，輔以舌、脈即可作出診斷。臨證中曾診治1例慢性濕疹的老年女性患者，其衣著、頭發、口唇均為大紅，紅為火，取其同氣相求之理，可推測其五行喜火。追述病史，患者平素畏寒、舌淡白、脈沉，推斷其稟性屬寒。據此情況，譚城提出“兩象定一象”理論，即取患者最突出的兩點征象作為辨證要素，如本例中喜色紅與性屬寒，兩象相“疊加”再分屬五行，即可斷定為喜火之人。臨證時加桂枝、麻黃、干姜等溫性藥，旨在補偏救弊、流通五行其病得愈。

2 從形體動作論治

人與天地相參與自然相應，人作為大自然的產物，其形體、動作亦具有自然物質的特性。五行是木、火、土、金、水5種自然物質的運動變化，具有無限可分性。自然的五行特性與人體外在特征相聯系,將人的形體、膚色、行為舉止、性格靜躁等分別歸屬至五行[3]，應用五行生克制化理論確定疾病所在臟腑，以指導臨床辨證。從望形體方面，靜觀一人形體如樹挺直而高瘦，豐姿秀麗，膚色青，為木象；敦厚結實，肩寬背厚，腹大而凸，四肢勻稱，膚色暗黃，為土象；形體瘦削，骨態明顯，頭、肩、腹、手、足較小，膚色白，為金象；肩小而腰長，骨骼細圓，腹圓且肥厚，膚色較黑，為水象；頭小、發少，臉型上尖下闊，鼻長而高挺，面色帶紅，為火象。從望動態方面，“木曰曲直”，取樹木向上向外舒張條達之象，類比好動之人，抑或為發育旺盛、生機蓬勃的小兒；“土爰稼穡”，具生化、承載、受納的特性，在人則氣質穩如泰山，性情溫厚，感情純樸，言行遲緩；“火性炎上”，炎熱、上升、光明的特性，火型人性剛烈，易激動，性急如火；“金曰從革”，肅殺、沉降、收斂之性，在人則剛毅果決，行動沉穩；“水曰潤下”，寒涼、滋潤、向下之性，在人則能剛能柔，好謀略。

此乃正常情況下五行與人體形體動態間的配屬關系。當五行生克制化失常而有所偏頗時，人體則會出現相應病證。以木形人為例，肝木之氣偏旺，病位在肝膽。木旺則克伐脾土，脾胃失和出現腹脹腹痛、腸鳴腹瀉等癥狀。木旺反侮金，金氣虛則發肺系疾病。余火土金水形之人以此成象，按此法辨證施治，臨證往往能起沉疴。

3 從皮損論治

取象比類法是中醫臨床中認識疾病的重要方法之一，它是在直接觀察、感知的基礎上, 將兩種不同屬性的事物進行類比，以適當的演繹推理概括出疾病特征[4]，即所謂“醫者，意也”。皮膚病學是以辨別皮損形態為主的臨床學科，大部分皮損形態、分布都可以通過肉眼直接觀察，而望診實際就是“取象”的過程。以帶狀皰疹、節段型白癜風為例，其皮損形態呈帶狀，與木的伸展、舒發特性相吻合，故以帶狀分布的皮損類比五行之木，病位定于肝。以頭發類比樹木花草，其升發生長賴土地的長養、化育以及水的滋潤。若水土功能失常，則易發脂溢性性脫發，故治則為滋水涵木、顧護脾胃。火性炎上，燃燒的火苗像三角形似尖狀，好發于顏面的玫瑰痤瘡則以鼻尖為中心呈尖狀，治宜清瀉心火、除胃熱、補腎水以養陰津。推此及彼，其他疑難性或頑固性皮膚病亦可參照該思維合理取象，輔以患者其他寒熱虛實癥狀，按“兩象定一象”方法確定相應治法方藥。

4 參合“時空”論治

4.1 五臟與四時配屬

人存于自然界之中，人體生理結構及其機能活動受自然環境的制約和影響。《素問·寶命全形論》言：“人以天地之氣生，四時之法成。”將自然界的五行與人體五臟之氣相應，根據五行主時和生克理論,判斷五臟的盛衰與疾病緩急。五臟與四時配屬，即春應肝、夏應心、秋應肺、冬應腎，脾土居中央，是四季交脫之際，協調木火金水之間的交替變化。自然萬物有春生、夏長、秋收、冬藏的變化,人的生命進程有幼兒、青年、中年、老年的演變。《靈樞·順氣一日分四時》曰：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”，主要論述五臟在一天中的變化規律，故以四時定臟腑再辨虛實。實證者治以克、泄、耗，虛證者治以生、扶，方可維持五行動態平衡。如病發于春者，秉承大自然肝木之性，肝氣偏旺，若肝木虛則滋水涵木以扶肝、養肝。若肝木旺則金克之，木旺生火，補火為泄之，苦為火之余氣，以味苦之藥清瀉心火。五臟與四時配屬，是“天人相應”整體觀思想的具體體現，對皮膚病望診辨證起重要的輔助作用。

4.2 十二地支與臟腑配屬

中醫藥與中國傳統哲學思想氤氳滲透、相互交融。將十二地支與五臟六腑相對應，從發病年運氣候辨疾病所在臟腑，即寅為膽，卯為肝，巳為心，午為小腸，辰戌為胃，丑未為脾，申為大腸，酉為肺，亥為腎，子為膀胱。從地支定五行、五臟，以2016年為例，本年為農歷丙申年，丙為火，申為金，丙申合化為水，全年寒水之氣偏勝。若再遇丙申月，素體偏寒之人，易在此節令感應寒濕之氣，寒邪更盛，物極而反，則雨濕來復，濕勝傷脾。故治療時可酌加桂枝、白術、澤瀉、茯苓等中藥溫化寒濕、益氣健脾。當氣候為火偏多時(夏季巳午未)，陽氣盛陰氣衰，火氣強金氣弱，壯火耗氣又耗損陰液，導致機體水火升降失衡、開闔失司，出現皮膚干燥、便秘等癥。火多引起肺的過度換氣，津液煉傷發感冒咳嗽，故加連翹、淡竹葉、黃連、麥冬治以清瀉心火、潤肺生津。因此，十二地支與臟腑配對是“時空”論治輔助皮膚望診的又一必要補充。

5 結論

皮膚病不同于其他學科，肉眼辨證為其主要辨治手段。傳統的中醫皮膚病辨證是以局部皮損辨證結合內科系統辨證，雖可獲一定療效，但仍有局限性[6]。如表現為紅斑、鱗屑的疾病，很多人先入為主地認為“紅主熱”，其急者多責之血熱風盛，慢者多因血虛風燥，治療動輒以清熱涼血之品，但臨證中循此法施治仍諸多無效。再者，對于皮膚型淋巴瘤、天皰瘡等少見的嚴重性疾病，或白癜風、色素性玫瑰糠疹、扁平苔蘚、皮膚黑變病等臨床癥狀不典型的無證可辨者，常令醫者陷入困窘。

五行理論是中醫學的指導思想，具有無限可分性。在自然界則為年運氣候季節的更替，在人則為形相性情的各異和顏色喜好的偏嗜，在宏觀皮損則為形狀特點的異同。五行理論普遍適用于人與自然，體現人的整體性與自然的統一性。在五行理論思想的指導下，譚城強調皮膚病治療中望診的重要作用，拓寬了望診應用范圍及治療思路，在治療慢性難治性皮膚病或無證可辨疾病中可明顯提高療效。

[1] 吳小紅，丁旭，曾雪.重視皮膚病中醫辨證論治規律的探索[J].中國皮膚性病學雜志，2015,29(4):410-423.

[2] 丁成華, 齊南, 王莉，等.中醫藏象理論在色診中的應用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2006,12(4): 241-243.

[3] 劉漢紅.中醫五行人之體質辨識[J]. 湖北中醫雜志，2015,37(1):36-38.

[4] 邢繼霞.取象比類思維方法及其在皮膚病治療中的應用[J].新中醫，2013,45(6):12-13.

[5] 趙辨. 臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社，2010:903.

[6] 譚城.以理法之象探討銀屑病等紅斑鱗屑性皮膚病“火炎土焦”病機[J].時珍國醫藥，2016,27(12):2955-2956.