雙向調節思想在慢性腎炎蛋白尿論治中的應用?

羅芯怡,王衛濤,葉乃菁,鄧榮榮,李明權

(1. 成都中醫藥大學,成都 610075； 2.成都中醫藥大學附屬醫院,成都 610075)

慢性腎小球腎炎(CGN)是由多種原因導致的一種腎小球免疫性炎癥性疾病,臨床以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為特征,病情多遷延難愈或反復發作。在導致終末期腎臟病的諸多病因中,CGN居第一位[1]。其中蛋白尿是CGN嚴重程度的判斷標志之一,目前西醫對慢性腎炎蛋白尿缺乏特效的治療手段。在傳統醫學方面屬于“水腫”“虛勞”“血尿”“淋癥”等范疇[2]。在長期的臨床實踐中,中醫藥對CGN蛋白尿的治療積累了許多經驗,但傳統論治方法也捉襟見肘,以往的臨床療效難以滿足臨床需要。雙向調節思想,既重視常規思路的正治,更強調從“反向”辨析病情,“反向”不同于反治法:治病求本、針對疾病本質治療而是逆向思維,采用與常規相反的方法,從而開闊慢性腎炎蛋白尿臨證思維,以期提高臨床治療效果。

1 “雙向”認識慢性腎炎蛋白尿的病因病機

1.1 傳統理論的正向認識

《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內,邪不可干。”《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”像大多數疾病一樣,傳統中醫認為慢性腎炎蛋白尿屬于正虛邪實,主要責之脾腎虧虛、血瘀濕熱阻滯。如《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,則為胕腫”，表現為蛋白尿、水腫、尿少、腰酸畏寒等。《素問·陰陽應象大論》曰:“清氣在下，則生饗泄,濁氣在上，則生月真脹。”故慢性腎小球腎炎臨床常出現納呆、脘痞、腹脹、泄瀉或便秘等脾胃表現。濕邪為盛,繼而發生各種變證,是腎臟疾病中最基本的病理表現。《醫林改錯》曰:“久病入絡為血瘀。”瘀阻腎絡以致濕熱、瘀血互結,深伏久滯腎絡大傷,致精微外泄、蛋白尿經久不消。

1.2 從風論治的反向認識

腎炎蛋白尿前人多從本虛標實論述,強調起病初期多驅邪,疾病后期多以扶正為主,但臨床治療時發現邪氣尤其是風邪貫穿于腎炎蛋白尿急性期及慢性期始終。風為六淫之首、百病之長,其他外邪如熱邪或濕邪亦常依附于風邪侵犯人體。“風邪上受,首先犯肺”,風邪侵犯人體常致肺氣閉郁、宣降失調,肺不能正常宣散,精微不能正常疏布,導致水谷精微不循常道而流溢于外發為蛋白尿。臨床可見不但急性腎炎常見風水相搏,即便是慢性腎炎也常因感冒而致蛋白尿加重使病情惡化[3]。

究其發病病因《素問·水熱穴論》最早記載：“腎汗出逢于風,內不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫，本之于腎,名曰風水。”《素問·風論》曰：“腎風之狀,多汗惡風,面然浮腫。”《金匱要略·水氣病脈證并治》：“脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣……風氣相擊,身體洪腫。”寒、濕、熱、毒等邪常與風邪共同侵犯人體,損傷腎臟而致病。風邪襲表,衛陽被遏,循經入里,損傷腎氣,致開闔失司、水濕泛濫;或腎主封藏失職,精微不固,導致水腫、蛋白尿和血尿。由此可見，風邪是慢性腎炎起病的一個重要誘因,也說明風邪是慢性腎炎遷延不愈的重要因素。

2 雙向認識慢性腎炎蛋白尿的病位

2.1 正向:病位在下

“蛋白尿”在古典醫籍中無具體論述。但文獻研究表明,蛋白與中醫學精氣、精微、清氣的概念相似,故蛋白尿屬于中醫“精氣下泄”范疇。中醫學認為慢性腎小球腎炎病機特點為本虛標實,病位在腎。歷代醫家遵循《黃帝內經》“腎者,封藏之本,精之處也”,腎為一身之本,藏一身之精,腎虛無以固攝則精氣外泄，故治療時病位多注重下焦,治療以健脾補腎、清熱利濕、活血化瘀為主。

2.2 反向:下病取上

慢性腎炎蛋白尿病位在脾腎,同時與肺、肝、心相關。《素問·五常政大論》云:“病在中,旁取之”,明確體現了人體的整體性及病因和治療的相關性。病在腎,但若因心肺脾肝之疾導致腎病的發生發展,就可“旁取”心肺脾肝而治之“間接治療”[4],通過從旁論治達到治療腎病、緩解腎病的目的。當清熱利濕、健脾益腎之法在臨床治療時受限,現代醫家逐漸認識到治療時應考慮多臟相互影響在腎病中的重要性。

2.2.1 從肺論治 從肺論治下病,前賢早有論及。《素問·五常政大論》言:“氣反者,病在上,取之下;病在下,取之上。”《素問·水熱穴論》中有:“腎者，至陰也,至陰者,盛水也；肺者,太陰也……其本在腎,其末在肺。”肺被喻為“華蓋”居上位,腎臟位置居下,下病亦可上治。肺氣不足,外邪入侵,致水道不通;腎主封藏,腎虛則封藏失司，精微下泄[5]。

現代醫家也多有認為從肺論治慢性腎炎蛋白尿。劉燕池認為肺、脾、腎三臟虛損,氣血陰陽失調,內外因相互為患[6]。杜雨茂認為，本虛以肺脾腎三臟皆有虧損,風寒濕熱及瘡毒皆可作為外邪[7]，所以重視肺的治療,一方面可使肺的氣化功能正常,肺的宣發敷布衛氣功能不致于減弱,有助于抵御外邪的侵襲;另一方面是積極治療,恢復肺的職責,間接保護腎的功能,促使腎的封藏功能恢復[8]。

2.2.2 從心論治 謝梅軒[9]認為，治心法雖非本病的主要治法,然而慢性腎炎水腫發生過程中,水氣血三者關系不容忽視。氣滯則水停,根據《素問·調經論》“病在脈,調之血”,《金匱要略》“血不利則病水”,《脈經》先病水，后經水斷,所以血能病水,水能病血,血脈由心所主,水氣上凌于心,則見心悸氣短、唇舌紫紺等。在水腫消退階段,脾腎虛衰日久,往往可致心氣不足進而血虧,常見心悸怔忡、面色無華、神疲氣怯、脈沉細等氣血兩虛之證，因此本病凡具心之病證者可從心論治。

2.2.3 從肝論治 肝主疏泄,調暢人體氣機,可以促進津血的運行和代謝。如吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中提出“善治水者,不治水而治氣”,因此也有醫家從肝論治慢性腎炎獲得良效。而且肝腎同源,肝血或肝陰虧損常可累及腎臟,導致腎精或腎陰不足,機體免疫力下降,諸多腎性病變蜂起。

陳亦人[10]認為腎炎水腫非盡肺脾腎,每從肝治方應機而獲得良好效果。水能自行,賴氣以動,故水腫是全身氣化失常的一種表現。鄒燕勤[11]認為“精血相生”,肝陰與腎陰息息相關,稱之為“肝腎同源”,臨床亦常見肝腎同病者。如乙型肝炎相關性腎炎及慢性腎炎在治療過程中可能出現肝功損傷,慢性腎炎合并肝膽系統疾病(如脂肪肝、慢性膽囊炎等)發作時亦出現肝功異常等。因此,肝血或肝陰虧損常可累及腎臟,導致腎精或腎陰不足,機體免疫力下降,加重腎炎蛋白尿的癥狀。

3 “雙向”論治慢性腎炎蛋白尿

3.1 正向:扶正為主,祛邪為輔

蛋白由脾胃化生,由腎臟封藏。慢性腎炎蛋白尿的病機是本虛標實，其治療多采用健脾益腎為主、活血化瘀、清熱利濕為輔的治療。

3.2 反向:祛邪貫穿始終,兼顧心肺肝

蛋白尿的產生亦無外乎邪進正退的產物,病機總屬本虛標實,虛實夾雜，因此蛋白尿的中醫治療總則亦不離祛邪扶正。但與傳統認為的“腎病以補虛為本”不同,導師總結葉傳蕙等經驗強調應以祛邪安臟為本,適當補虛,所謂“邪去則正安”。

葉傳蕙認為慢性腎小球腎炎蛋白尿的形成即使本虛明顯,也往往是因實致虛[12]。臨床治療中本病常另辟蹊徑,善從風論治,收效甚好[13]。

3.2.1 內外合風,先祛外風 腎炎蛋白尿患者常易感外邪,且每因外感風邪而致病情反復或加重,內風與外風同氣相求。因此,葉傳蕙一向主張腎炎蛋白尿病人一旦感受外邪,在治療原則上必須先外后內、祛除外風為先,同時風邪善行數變,臨床治療時對腎炎蛋白尿患者兼有外感者,將祛風解表、宣肺止咳、清熱解毒之法匯于一方,藥宏力專,以期迅速控制病情。

3.2.2 內風肆虐,宜搜風息風并舉 在腎炎蛋白尿中,內風肆虐主要包括風邪入絡、肝風內動及風與濕濁痰瘀相互膠結為患等幾種情況。對此葉傳蕙認為，選用一些草木之品達不到治療上述情況的要求,惟有選用專入肝經、善長搜風驅邪、息風化痰、活血通絡的蟲類藥物,方能直中病所,深搜細剔,逐邪外出。對此在腎炎蛋白尿治療中，葉傳蕙常從平肝息風藥入手,且特別擅長蟲類之品，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等,以達搜風息風、活絡化痰、剔逐余邪之效。如是選用平肝息風止痙類藥,對蛋白尿及肝風內動所致的腎性高血壓亦有很好的治療作用。

3.2.3 治風先治血,血行風自滅 古人有“治風先治血,血行風自滅”之說,說明治血對治風相當重要。導師經常強調從風論治腎炎蛋白尿,并一向主張將活血化瘀法應用于本病治療的始終,特別是對難治性腎病、蛋白尿反復或日久不消的患者,必要時加大活血化瘀藥的用量。并在臨床常將川芎、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀藥多藥并用,必要時還常與蟲類藥如地龍、僵蠶、水蛭等共用,以達活血息風、祛瘀務盡之效。

3.2.4 兼顧心肺肝 心與腎在于心陰心陽與腎陰腎陽之間的依存關系,慢性腎炎往往影響心的功能,故治療時要注意心的治療。張景岳在《景岳全書》提出:“凡水腫等證,乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺……水不歸經則逆而上犯,故傳入于脾而肌肉浮腫……傳入肺則氣息喘急”，治療時需要兼顧肺脾。肝為將軍之官,具有主升、主動的疏泄功能,是調暢全身氣機、推動氣血津液運行的重要環節。肝氣郁結則氣機紊亂,津液輸布失常,不循常道化而為水,在內為飲,在外為腫，因此慢性腎炎不僅要從腎從風論治,還要兼顧心肺肝上下同治。

4 小結

蛋白尿作為腎臟損傷的獨立危險因素,參與腎小球硬化、腎小管炎癥狀態及腎間質纖維化進程,從而導致腎炎患者腎功能惡化。盡管腎炎蛋白尿的治療西醫療效不容忽視,但仍存在一些體系固有的局限性。如顯著的毒副反應,而中醫藥辨治體系的介入為相關治療提供了全新的視角。而當慢性腎炎蛋白尿的傳統中醫臨床療效欠佳,常規思路不通時,我們當反向思考,補充前人之不足。在臨床工作中,除把握主證或主要臨床表現外,還應從八綱辨證入手分清寒熱虛實的病性,臟腑辨證辨別現階段的病位,以及臨床治療的多樣選擇,以期達到更好的臨床療效。

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