張仲景汗法論治濕、水、飲病思路探析

張丹丹，溫成平

(1. 福建中醫藥大學中西醫結合研究院， 福州 350122； 2. 浙江中醫藥大學基礎醫學院， 杭州 310053)

汗法是指通過開泄腠理、調和氣血、宣發肺氣、促使發汗，以達到解表、解肌、調和營衛、宣散水濕、逐邪外出、開泄郁熱的一種治療大法。汗法不僅可以治療外感病還可用于治療雜病，祛風濕、散水飲是張仲景汗法的一大特色，濕病、風水、皮水、溢飲、支飲、飲邪郁肺所致的咳嗽上氣、肺脹等都可隨證選用。

濕、飲、水異名而同類也，與人體津液代謝密切相關[1]。正常情況下，水液布散全身，上下內外，無處不至。正如《素問·經脈別論》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”津液代謝失常時，濕、飲、水就可形成病理產物，并成為新的致病因素，甚至形成一種獨立的病證。《金匱要略》關于濕、水、飲病的論述內容豐富，治療以汗法為著眼點，治法有共通之處。本文欲通過梳理張仲景汗法的作用原理，探析辨治水飲類疾病的思路，豐富汗法的臨床應用。

1 汗法在濕、水、飲病中的作用機理

1.1 宣發腠理，致津液通

濕、水、飲三者異名而同類也，其產生與人體的津液代謝失常密切相關。濕有內濕及外濕之分，張仲景論濕病主要以感受外濕為主。水主要是指水氣病，是水氣內停導致水腫的一種病證。飲的基本病理變化為飲郁于肺，影響肺之宣降進而導致的一系列痰飲、咳嗽上氣等病證。濕、水、飲均為有形之邪，皆由津液所化。《說文解字》：“汗，身液也。”由此可見，汗與濕、水、飲本為同源，均與人身之津液密切相關。在正常情況下，流行布于四肢、肌表之津液，一方面發揮其濡潤作用，另一方面則有部分水液由汗而出，以維持水液代謝平衡[1]。當濕、水、飲成為一種致病因素時，其邪需有外出之路。《素問·至真要大論》云:“開發腠理，致津液通氣也。”通過宣發腠理，漬形以為汗，把水、濕、飲邪排出體外，使津液流通，恢復正常的津液輸布，為汗法治療水液病奠定了理論基礎。

1.2 其在表者，汗而發之

表者內涵有二，一為病因，感受外邪，表衛失和；二為病位，人體的皮毛、肌膚、腠理等身之淺表部位及人體的上部(腰以上部位)，感受風、寒、濕等六淫邪氣，邪郁肌表，可以通過發汗解表散邪。如張仲景治療濕病，因以外感濕邪為主，故以微微發其汗為宜，治療水氣病挾風邪外感之風水，亦提出“汗出乃愈”。濕病、風水皆因有外感，故一方面可通過汗法祛表邪，另一方面可通過汗法散水濕。在無外邪的情況下，應用汗法其機理源于病位皆與衛表相關，如皮水為水氣在皮膚中，溢飲為飲溢肌表，病在肌表，故其脈浮，治療上應采取“其在表者，汗而奪之”，因勢利導，祛水外出。此外，張仲景創造性地提出了“諸有水者……腰以上腫，當發汗乃愈”。腰以上腫者，病位在上，偏表屬陽，運用發汗法治療使水氣從汗而解[2]，也是因勢利導、就近祛邪治療原則的具體體現。

1.3 肺合皮毛，宣肺發表互相為用

《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”《素問·陰陽應象大論》進一步指出：“其在皮者，汗而發之。”由此可見，肺合皮毛，通過汗法可恢復肺氣的宣降功能。衛者主一身之表，肺主一身之氣為水之上源。在生理狀態下，肺氣宣發使衛氣行于皮毛，發揮溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔及抵御外邪侵襲的作用；肺氣宣發，輸津于皮毛及臟腑組織，發揮濡潤、滋養的功能[3]。在病理狀態下，外邪犯肺，或水飲停肺，衛氣不能暢行于表，肺之宣發肅降功能失常，肺氣上逆，則為咳嗽上氣；水液輸布代謝障礙，泛溢肌膚則為水氣、溢飲等。肌表、皮毛為肺之門戶，肌表受邪，毛竅閉塞，使肺不能對津氣進行正常的宣發功能，肺氣為之不利[4]，會影響肺之功能正常的發揮。汗法通過宣通腠理、流通津液，恢復肺氣的宣發功能，使水飲、津液各行其道，水腫隨之消退，飲停之咳嗽上氣隨之消失。

2 濕、水、飲病汗法的論治思路

2.1 微汗去濕

張仲景所論濕病是指感受濕邪為主，傷于汗出當風，兼夾風寒，侵犯肌表，流注關節，出現以惡寒、身重、骨節疼痛為主癥的病證。風濕相合，侵犯衛表，當以發其汗為宜，一者辛溫發散，風寒之邪可隨汗而解；二者水濕之邪可隨汗由肌表排出體外。然濕病又有夾風夾寒之別，表實與表虛之異，氣虛與陽虛之不同，法隨證立，方隨法出，不可不辨。外感濕病表者居多，故論治以汗法為大法[5]。寒濕表實者身疼煩，以麻黃加術湯散寒祛濕，覆取微似汗；風濕在表兼化熱之勢者身疼發熱，以麻杏苡甘湯發汗去風濕，服后微汗宜避風；若見風濕表虛、身重、脈浮、汗出者，以防己黃芪湯益氣固表祛濕，令微汗則愈；風濕兼見表陽虛則以附子溫經助陽發汗。濕病發汗，但以微微似欲出汗者為宜，不可令大汗淋漓，因大汗出者風氣去，水濕仍在；除此之外，大汗出不僅不利于水濕排出，更易傷人體陽氣及津液，故應微發其汗，以防止“傷陽耗陰”之變[6]。

2.2 發汗散水

水氣病系水液輸布代謝障礙、水濕泛溢肌膚或潴留于體腔，是以肌膚浮腫為主要特征的一類疾病[3]。水氣病有風水、皮水、正水、石水之分，張仲景創造性地提出“若小便自利及汗出者，自當愈”“腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”的治療原則，并明確指出風水“汗出即愈”。風水、皮水以身腫為主癥，風水兼見惡風、脈浮等癥，病機屬水氣兼有風邪外襲，故以發汗作為治療大法，既能發汗散水又能祛風解表，治療以越婢湯為主方，發表散水兼清郁熱；若表虛而兼有風水，脈浮、身重、汗出、惡風，則以防己黃芪湯益氣固表，微汗散水。皮水身腫而不惡風，其水在肌膚分肉之間，病位在皮膚、肌表，故其脈亦浮，仍以發汗為大法，使水飲從體表發之；皮水兼見小便不利、脈沉等癥，在越婢湯基礎上加白術以健脾利水；若皮水表實無熱，則以麻黃甘草湯宣表散水。水氣病屬于少陰者，其脈沉，水病仍需發汗，因其陽虛故以麻黃附子湯溫經助陽發汗；其脈浮者以杏子湯，方雖未見但測其用意仍以宣肺發汗利水為宜。

2.3 宣肺化飲

咳嗽上氣，病位在肺，病機與飲邪郁肺、肺失宣降相關；或寒飲郁肺，或飲熱迫肺，以咳嗽、脈浮為主癥。寒飲郁肺，咳嗽上氣，喉中水雞聲，以射干麻黃湯宣肺利咽；咳而脈浮，胸滿上氣，則以厚樸麻黃湯宣肺除滿。肺脹多由痰飲伏肺，因外邪襲誘發而致病[7]，發作時外邪牽動內飲，以咳嗽上氣、氣喘為主癥，成鴟張之勢，病勢頗為急迫。飲熱迫肺，肺氣脹滿，目如脫狀，以越脾加半夏湯宣肺化痰，清熱除滿；外寒內飲，咳嗽上氣，煩躁而喘，則以小青龍加石膏湯解表化飲，清熱除煩。溢飲為狹義痰飲的一種，以膚腫、身重、惡寒發熱、脈浮為主癥。支飲內停，外感風寒，以咳逆倚息、喘滿、惡風寒為主癥。溢飲、支飲雖飲停部位不同，但外寒里飲的病機相似，異病同治，皆以小青龍湯宣肺解表，散寒化飲。以上諸多病證，其病變臟腑主要在肺，病變核心在“飲”，故以宣肺解表、發汗散飲作為基本的治療大法。

2.4 善用麻黃，隨證配伍

觀張仲景汗法治療濕、水、飲病共16方(麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯、越婢湯、越婢加術湯、甘草麻黃湯、麻黃附子湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯)，以麻黃為主藥者占12方，隨證配伍，足見其善用麻黃之功。麻黃為辛溫發汗的代表藥，明·李中梓《本草通玄》稱：“麻黃為發表第一藥。”麻黃辛溫微苦，其性猛烈，其氣輕浮，功擅發越走泄[8]。麻黃發汗之

力較為峻猛，但與不同的藥物配伍，其功用及發汗之力大為不同。濕病發汗，以微微似欲汗出為宜，寒濕者以麻黃配伍白術(麻黃加術湯)緩和發汗之力，增強利濕之功；風濕欲化熱者，配伍薏苡仁利濕泄熱(麻杏苡甘湯)；水氣病用麻黃取其宣肺行水之功，兼有郁熱者配石膏清泄里熱(越婢湯類)；兼見陽虛者配合附子溫經發汗(麻黃附子湯)；皮水表實配合甘草(甘草麻黃湯)，雖宣肺行水而不傷正氣；咳嗽上氣用麻黃取其宣肺平喘之功，合射干宣肺化痰(射干麻黃湯)，伍厚樸宣肺行氣(厚樸麻黃湯)；溢飲身腫兼見惡寒發熱，麻黃合桂枝增其解表發汗之功(大、小青龍湯)。

3 典型病案[9]

李某，女，28歲，2004年3月就診：“類風濕關節炎”病史5年。1年前病情復發并加重，多關節疼痛劇烈，經西醫抗炎鎮痛、免疫等治療半年，效果不著，遂尋求中醫治療。癥見畏風寒，無汗，周身關節疼痛呈游走性，掌指關節腫脹、晨僵超過2 h，腕、肩關節酸楚重著，難以握筆寫字，納少便溏，經行愆期，舌質紅苔白膩，脈滑。輔助檢查血沉99 mm/h，RF223 mg/L，CRP86 mg/L，診斷痹癥(寒濕痹阻證)，中醫以解表散寒、祛風除濕為先。以麻黃加術湯加減：生麻黃10 g，桂枝10 g，炒白術20 g，威靈仙15 g，葛根18 g，補骨脂15 g，蜈蚣1條，扁豆花10 g，北細辛5 g，炙甘草6 g，7劑水煎服。

二診：患者自訴服用3劑后微有汗出，7劑后肩周酸痛漸除，胃納明顯改善，大便轉佳，晨僵較前緩解，惟掌指、腕關節腫脹、酸楚、口微渴。病人疼痛減輕，雖濕濁痹阻較重，但病久加新汗易傷及陰液，故發汗力量宜稍減，故減麻桂用量，酌加養陰利濕之品，知母、薏苡仁等隨證選用。

三診：關節腫脹、酸楚明顯減輕，晨僵近除但覺神疲乏力，經行愆期。遂酌減祛風除濕之力，重健脾益腎法鞏固治療，酌加山藥、菟絲子、女貞子等。其后守上方化裁治療半年，關節癥狀穩定，復查血沉、RF、CRP恢復正常。

按語：本案初診時癥見畏風寒、無汗、關節疼痛重著、納少便溏、苔白膩等一派寒濕痹阻之象，證屬寒濕在表，治以發汗解表、散寒除濕，故給予麻黃加術湯化裁，藥后患者微微汗出，寒濕之邪隨汗疏解，畏風寒消失，關節癥狀減輕。二診有傷陰之象，減輕麻桂用量，減少發汗力度，并酌加養陰利濕之品，其后以健脾益腎利濕治法鞏固治療半年，患者病情穩定。

[1] 蔣明.《金匱要略》濕、飲、水三病治法剖析[J].南京中醫藥大學學報,2001,17(1):10-11.

[2] 張迎.《金匱要略》水氣病治法特點探析[J].國醫論壇,2006,21(1):4-5.

[3] 張甦穎.汗法在《金匱要略》水氣病中的運用[J].河南中醫,2006,26(5):1-2.

[4] 劉銀偉,丁吉善,張曉芬.淺析肺衛 肌表 毛竅與汗法[J].四川中醫,2012,30(8):30-32.

[5] 張振南,謝利民,于潼.《金匱要略》中濕病治法與方藥探究[J].吉林中醫藥,2015,35(1):6-8.

[6] 范鐵兵.淺析濕病當微發其汗、利小便[N].中國中醫藥報,2011-4-12(4).

[7] 曠惠桃,蘭紅勤.《金匱要略》治肺脹四法[N].中國中醫藥報,2006-11-24(5).

[8] 柴瑞震.《傷寒雜病論》麻黃配伍應用的研究[J].中醫藥通報,2009,8(6):8-11.

[9] 溫成平.現代疑難病經方驗案評析[M].北京:人民軍醫出版社,2007：2-3.