四逆散加減治療陽郁胸悶探討

李 凡，薛一濤

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014； 2. 山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條: “少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此處“四逆”絕非陰盛陽衰之四肢厥逆，主要是陽郁厥逆，手足逆冷必不過肘膝。正如李中梓[1]云：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證，惟氣不宣通，是為逆冷。”四逆散雖主治陽郁厥逆和肝脾郁滯證[2]，但陽氣內郁可導致各種臨床表現，本文就心血管疾病較為常見的胸悶癥狀作一簡單分析。

1 胸悶一癥與臟腑經絡的關系

胸悶與心腎關系最為密切，同時與肺、肝、少陰經絡相關。

1.1 與心肺的關系

胸悶與心的關系，一方面因心之解剖位置在胸中，另一方面其病因病機也與心密切相關。心屬手少陰，若因心之功能障礙，可以是外邪、情志、勞逸、飲食等外有所觸、內有所發，病邪郁于心之脈絡，心之脈絡受損，氣血痹阻而出現胸悶，此時胸悶癥狀較重；也可以因氣血陰陽虛損或實邪阻滯使心失所養，也可有胸悶的表現，同時伴心中悸動不安之癥。肺主治節，肺可以治理調節心之生理功能，因此肺失治節影響于心，也可發為胸悶。

1.2 與肝腎的關系

腎屬足少陰，其經脈與胸中相連，功能上與心水火既濟，又是五臟六腑之根，腎之功能失調也可引發胸悶。肝腎同源，若水不涵木則肝陽亢旺，肝陽上亢必將影響肝之疏泄功能，致使氣機不暢、郁結于胸發為胸悶。

1.3 與少陰經絡的關系

少陰屬心腎，其經絡分布與胸中密切關聯。如《靈樞·經脈》：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其直者，復從心系卻上肺”“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中……其支者，從肺出絡心，注胸中。”若少陰經絡不通，可影響胸中發為胸悶之癥。

2 陽郁胸悶的病機關鍵是少陰陽郁

少陰是指心腎，心腎相通，水火既濟，心火下濟腎水則腎水不寒，腎水上滋心火則心火不亢。而保持心腎相交的另一重要條件是道路通暢，即少陰樞機通暢。心腎相交，少陰樞機通暢，三者合作方可維持人體正常生命活動。

2.1 樞機不利，陽氣內郁

若通路受阻即少陰樞機不利，繼而可有陽氣內郁的表現。通路受阻則升降失常，如朱丹溪在《丹溪心法》中所言：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化,此為傳化失常，六郁之病見矣。”所謂陽氣內郁，究其原因乃是邪氣所阻，無外乎寒凝、熱郁、氣滯、血瘀、痰飲5種病理因素。若少陰樞機不利，陽氣內郁則升降失常，清氣不升，濁氣不降，則可乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，諸癥可見。正如《靈樞·五亂》云：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂于胸中，是謂大悗。故氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏；亂于肺，則俯仰喘喝，接手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”因此若影響胸中(包括心、肺)最常見的表現為胸悶，輕則僅有自覺胸部不適、呼吸欠暢，噫氣則舒，重則可有胸悶如窒，后期嚴重者可發展為胸痛，由于影響全身氣機、變化無端兼癥不明顯，可僅以胸悶癥狀就診。

2.2 肝腎不足，陽氣內郁

《素問·六微旨大論》曰:“非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏。”可見氣機對于人體生命活動的重要性。肝腎同源，若水不涵木，肝之功能異常，雖最常見的是肝陽亢旺之證，但也必然會影響肝之疏泄功能。肝氣郁結，氣機不暢，乘脾犯胃致土氣郁結，陽氣內郁，脾胃之氣不得伸展，脾不升清，胃失降濁，積于胸中，發為胸悶；脾主四肢，不得溫養則見四肢逆冷，可伴隨頭暈目赤、腰膝酸軟等癥狀。如張志聰《傷寒論集注》中所言：“凡論四逆皆主生陽不升，谷神內脫，此言少陰四逆不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結、胃氣不舒為四逆之證，所以結四逆之義也。”

2.3 陽“衰”陰盛，陽為陰郁

“衰”指陽氣不足，此處可以理解為功能性可逆性陽氣不足，陽氣通達即可痊愈，而非四逆湯之陽氣大虛，只有通過溫補陽氣之法才可恢復陽衰之癥。

氣屬陽，陽不足無力鼓動氣運，日久氣郁于內。心腎陽氣不足無以溫煦中焦，土壅木郁，肝氣不暢，進而影響全身氣機，積在胸中難散發為胸悶，此處胸悶可兼有手足欠溫、腹痛、泄瀉、咳吐稀薄清痰、心悸、小便不利等癥。正如舒馳遠《新增傷寒集注》曰：“腹痛作泄，四肢厥冷，少陰虛寒癥也，虛寒協飲上逆而咳，凌心而悸……小便不利者,里虛寒不足以化其氣。”

2.4 陽氣內郁，郁久化熱

無論是由于少陰樞機不利、肝腎不足，抑或陽氣不足所致的陽氣內郁，郁久皆可化熱，積于胸中發為胸悶，多表現為自覺胸悶、煩躁不安，同時按胸腹則熱，陽氣不達四肢發為熱厥。

少陰樞機不利、肝腎不足、陽氣不足可相互為病，治療時可以四逆散酌情加減以求標本兼治。

3 四逆散治療胸悶的機理

少陰陽郁的原因無非樞機不利、肝腎不足、陽“衰”陰盛、郁久化熱4個方面，因此調暢樞機、疏解郁陽方為正治，四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草4味藥等量組成，以柴胡之疏，枳實之降，芍藥之收，甘草之益，以達到疏解郁陽、調理樞機的作用。《本草經解》卷二記載：“柴胡輕清，升達膽氣，則十一藏從之宣化，故心腹胃腸中，凡有結氣，皆能散之。”少陰陽郁的原因雖涵蓋多方面，但其基本病機為陽氣內郁，故以柴胡調暢氣機、疏解郁陽，體現治病求本的思想。《本經疏證》論芍藥：“其味苦酸，苦者能降不能開，故凡陰冱之結于上，非開無以致其力者，忌之；酸則能破能收，故凡陰結既破，不欲其大泄降者，宜之。”《本草思辨錄》：“能入脾破血中之氣結”，芍藥入肝脾，在四逆散中關鍵在于“破”，破血中之氣結，“血為氣之母，氣為血之帥”，氣機郁結于胸中，日久影響血運，可有氣血郁滯之象，配以芍藥一方面破血中之氣結，另一方面葉天士在《臨證指南醫案·肝風》指出：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”以芍藥[3]苦酸微寒養血斂陰柔肝，防止柴胡疏利太過，也可針對肝腎不足、肝陽上亢影響肝之疏泄的病因斂肝柔肝；關于赤白芍之爭，臨證之時若陽郁日久、熱象明顯，可加用赤芍；柴胡與芍藥同用，氣血同調，可解氣血之郁滯；枳實與柴胡同用升降相因，共奏調暢氣機之功。另外柴胡、枳實辛苦達陽以散熱，白芍、枳實酸苦涌泄以清熱；甘草性味甘平、健脾和中、調和諸藥，四藥合用調暢氣血、暢達郁陽、清除郁熱，以解胸中郁滯。

4 典型病案

臨床由樞機不利、肝腎不足、陽“衰”陰盛、郁久化熱皆可出現，且其他3項皆可日久化熱，因此陽氣內郁、郁久化熱最為常見，以下就該證型的醫案進行分析。

患者，女，36歲，既往體健，2個月前因情緒激動后出現胸悶未予以重視。1周前因再次情緒激動出現胸悶，自覺心中如有火燒，平素急躁易怒，納眠可，小便正常，大便欠暢，2～3 d一行，舌質紅苔薄，脈弦。處方：柴胡12 g，赤芍9 g，白芍30 g，枳實12 g，甘草6 g。服用7劑后患者諸癥消失，平素需調暢情志。

按：患者因情志不調，導致全身氣機不暢，影響少陰樞機，樞機不利郁結于胸發為胸悶。由于郁結日久化熱，因此一派熱象，就診時給予四逆散加減治療。方中以柴胡疏解，枳實降氣，白芍斂陰，甘草調補，柴胡、枳實升降相因，柴胡、白芍一散一收，三藥合用兼顧氣之升降出入，從而調暢全身氣機。關于芍藥，《傷寒論》中“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也”。從側面說明芍藥可以通利大便，方中重用白芍助患者通便，同時結合患者熱象明顯的情況，柴胡、枳實辛苦達陽可散熱，白芍、枳實酸苦涌泄可清熱，再加用赤芍以增清熱之力，諸藥合用共奏調暢樞機、疏解郁陽、兼清郁熱之功。

[1] 包來發.李中梓醫學全書[M]北京：中國中醫藥出版社，1999：356.

[2] 鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：83.

[3] 高學敏.中醫藥學高級叢書·中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2002:483.