周念祖運用補托法經驗

尚鵬鑫，楊仕年，林 瑞

(1. 成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610000； 2. 成都市第一人民醫院康復醫學科，成都 610000； 3. 成都市公共衛生臨床醫療中心GCP辦公室，成都 610000)

周念祖主任醫師1965年畢業于成都中醫學院醫療系，50年臨床實踐使他成為一位學驗俱豐的臨床名家，對于溫熱藥的臨床應用積累了豐富的經驗。其淡泊名利，醉心于臨床，古稀之年仍不斷探索,特別是運用補托法治療創面難愈類疾病取得了良好的療效。筆者有幸侍診多年獲益良多，現擇要總結如下。

1 補托應用與分型論治

“托者起也，上也”，即益氣恢復氣的溫煦防御功能，促進炎癥的局限，因勢利導地推動其由里轉表。《醫宗金鑒》載有:“凡瘡腫已成，不能突起，亦難潰膿，或堅腫不赤而疼，或不疼，膿少清稀，瘡口不合，皆氣血虛也。[1]”點明補托法所適用病機即邪實正虛時助正御邪和正虛邪戀時扶正托邪。秉承《外科樞要》“病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣更虛者，必先治本而兼以治標”[2],將補托適應證分為純虛和虛中夾實。用藥思路遵王肯堂《證治準繩》:“內托之藥，補藥為主，活血驅邪之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫熱之藥，御其風寒。[3]”

1.1 氣虛火衰

膿瘡類疾病在各個階段都有正氣的參與，初期正氣收束炎癥釀血肉為膿，潰膿期正氣因勢利導推動膿瘡破潰，愈合期氣血敷布生肌斂口。若素體正氣不足或膿瘡日久氣血暗耗易于延緩病程，加重正氣的耗損，導致創面難愈而正氣愈虛。雖為外科疾病但主要矛盾則是正虛，故當補虛托舉。以透膿散方義為基礎，扶正配伍透托。

《神農本草經》謂黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”[4]，《本草集要》曰：“托瘡生用”[5]，《外科證治全生集》：“炙芪只補氣，不能托毒”[6]，明確了黃芪為補托要藥，故任大劑量生黃芪為君。《本草發明》載白芷“排膿止痛”[7]，《本草經疏輯要》載穿山甲：“消癰毒，排膿血”[8]，《本草輯要》描述皂角刺能“直達患處，消散癰疽”[9]。此三者為透托代表，因勢利導托毒外出。穿山甲為保護動物不做常規使用，皂刺克伐胃氣慎用于脾虛之人，故以白芷最常用。若氣虛及陽則加用四逆輩，以附子為通行十二經純陽之要藥，溫陽托毒，扶陽抑陰。單用透托如力有不逮，可加用陽和湯增強通滯散結之功。

1.2 虛中夾實

膿瘡久不收口易伴發感染而出現紅腫焮痛，清熱散結往往難以收效，甚至涼遏內邪致收口困難。追溯病史結合當前癥狀以扶正治本為主，清熱散結治標，如此標本兼治。吸收《金匱要略》溫陽結合清熱散結治陽虛腸癰的精神，以薏苡附子敗醬散為基礎方。先生常以連翹替代敗醬，推其為陽瘡之圣藥。《神農本經校注》載連翹：“主癰腫惡瘡，結熱”[10]，《本草通玄》又記：“瀉心，遂為瘡家要藥。[11]”連翹與溫熱藥的劑量組合需密切結合臨床，若毒熱癥狀明顯常加用四妙勇安湯。

2 典型病案

案1：王某，男，60歲，2014年7月19日初診。因2周前行心臟搭橋術仍在住院，故其妻代述病情。術后10余日傷口愈合不良，病人不堪忍受外科擠壓創面而來診。患者自覺疲乏、納差、傷口不紅微腫而有明顯滲液，舌淡苔薄白多津有齒痕。周念祖以為本案切口齊整微腫，與《外科正宗》所載：“不高不赤，平塌漫者，此乃元氣本虛”[12]相吻合，雖以切口愈合困難為主癥，但根本矛盾在于氣虛火衰難以生肌斂口，故宜益氣托舉。方用透膿散加減：生黃芪80 g，當歸10 g，白芷50 g，全蟲5 g，丹參30 g，香附10 g，2劑水煎服。5 d后二診:述服藥后神疲納差改善，滲出明顯減少，切口較前長合明顯，皮緣略紅，癢感明顯。益氣補托修復氣的固攝和推動功能，使滲出減少且切口修復加速，效不更方略作加減：生黃芪120 g，當歸10 g，白芷50 g，全蟲5 g，連翹15 g，方證相應續加黃芪用量，皮緣稍紅而癢屬正氣來復，但病人略感不適酌加連翹散結止癢，體質素虛行氣活血間斷應用而去丹參、香附，再給予3劑水煎服。1周后患者親自來診，傷口已一期愈合，惟心窩處多汗，切口處仍有痛感，改為益氣調和營衛，活血行氣定痛。方藥：生黃芪120 g，桂枝30 g，赤芍20 g，炙甘草15 g，全蟲5 g，丹參30 g，香附10 g，局部多汗取桂枝法調和營衛，切口仍痛續加行氣活血，3劑再服1周。1個月后隨訪傷口修復良好，無痛感、汗出。

此案術后切口不愈合似為中醫學的禁區，但立足于臨床實踐抓主要矛盾給予益氣補托。生黃芪重用糾正氣虛不運，促進創面修復，統領諸藥推動透托搜剔、活血行氣、清熱散結作用于局部，實現了療效的優化和標本統一。

案2：朱某，男，26歲，2016年6月19日來診。自述1周前包皮環切套扎術后取環，出血多，自覺傷口痛感明顯、愈合緩慢，頭暈眩。癥見切口緣晦暗有滲出，舌胖大多津色淡，脈沉遲。周念祖認為漫腫晦暗而痛、多血無膿屬陰證，患者脾腎陽虛又經失血損耗，辨證屬氣虛火衰、虛中夾實，治宜溫陽托里、清熱散結。方以薏苡附子敗醬散加減：制附子60 g，薏苡仁30 g，連翹15 g，黃芪60 g，全蟲5 g，丹參15 g，香附10 g，2劑水煎服。3 d后患者來診述痛感消失，無暈眩。癥見傷口轉紅活無滲出，舌不似之前多津，脈仍沉遲。適逢患者痔瘡復發，思其屬寒濕蘊熱，仍給予益氣托舉并酌情加減：制附子60 g，白芷30 g，連翹15 g，黃芪80 g，全蟲5 g，炒槐角30 g，炮姜30 g。痔瘡發于陽虛之人以黃芪配白芷補托，炮姜加槐角除濕散結，切口轉紅活暫停活血行氣，酌減清熱散結之品，3劑又服1周。1周后電話回訪切口愈合良好，痔瘡已消失。

此案青年患者切口愈合不良伴出血有繼發感染風險，于氣虛火衰中夾實，選用制附子溫腎陽使少火生氣，針對標實加連翹、薏苡仁、槐角，如此陽藥推動藥力，清熱散結預防溫熱釀毒。寒熱虛實似矛盾而在陰陽之中尋得關聯，寒熱藥物各司其職收良效。

案3：胡某，男，46歲，2016年11月5日初診。自述慢性唇炎15年，加重5 d。癥見兩側口角腫脹皸裂、角質厚，三條裂口均長約6 mm，唇略腫脫屑，張口困難，舌體薄色淡苔膩多津液。患者服滋陰瀉火效不佳，素體健。脈沉細，尺脈不足。周念祖認為裂口腫脹皸裂、角質增厚、久潰不斂屬陰，結合舌脈且滋陰不效，斷其為氣虛不斂、虛火上擾，治當益氣補托兼清虛火。方藥：黃芪80 g，白芷30 g，炮姜40 g，炙甘草15 g，白術30 g，黃柏10 g，砂仁20 g，2劑水煎服。5 d后二診效果不顯但未加重，口角腫脹略減，知是病重藥輕，于益氣基礎上加溫陽斂火。方藥：制附子60 g，黃芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，山萸30 g，黃柏10 g，全蟲5 g。單純益氣力有不逮，加四逆湯使少火生氣助斂火，磁石、山萸與四逆相合溫潛虛陽，久病入絡加蟲藥搜剔，給予3劑服1周。三診病人欣喜癥狀大減，口角腫脹消退，角質薄，皸裂基本愈合，并能張口。舌仍淡有津、脈沉，繼續給予溫陽斂火、益氣托舉。方藥：制附子80 g，黃芪80 g，白芷30 g，干姜30 g，炙甘草10 g，磁石50 g，砂仁20 g，黃柏5 g，3劑水煎服。囑每2周復診1次善后。

本例口角皸裂久不愈，漸至角質增厚，遵循“口內無實火”多滋陰，然參其舌脈及用藥經歷斷為氣虛火衰之陰腫，一診黃芪、白芷益氣補托、甘草干姜湯溫脾斂火效不佳，加用四逆湯溫腎陽以暖土，少火與氣的功能修復同時推進而收效。以陰陽為辨證總綱，治療著眼于整體使局部病變得解。

3 體會與展望

周念祖治療創面難愈類疾病常于局部與整體的矛盾中尋找內在關聯，而不拘泥于“炎癥”的限制。或“但見一證便是”早期足量給予益氣補托，又常反復比對標本權重，斟酌用量。用藥看似“離經叛道”，實則著眼于臨床。長期的臨床中對溫熱藥物的運用得心應手，雖突破常規用量，卻諄諄告誡附子等有毒藥物的煎熬法，可謂劍膽琴心。

抗生素治療的普及應用使膿瘡早期得以控制，但性寒傷陽易損害氣的溫煦推動功能，這與膿腫成熟、創面修復對氣血的大量需求相矛盾，且氣虛失攝引起的組織液滲漏進一步阻礙修復。當代外科學強調手術微創和抗生素合理應用，補托法介入促進膿腫成熟可使炎癥收束，得以縮小切口并加速引流，更減少病原微生物入血；益氣增強氣的防御功能與抗感染治療協同而增效，修復氣的推動作用使抗生素到達難以滲透的患處，減少抗生素的用量。古代醫家開創性地將扶正之法用于膿瘡的治療[13]，一旦識證便當用之。本文僅為舉隅，從病機著眼，筆者認為溫陽補托尚可用于治療切口脂肪液化、糖尿病足、褥瘡、引流管拔管困難、造瘺口感染、肛周膿腫等易反復感染的難愈傷口，然而適應證的定位和用藥時機的掌握還需在今后的臨床中總結提高。

[1] 吳謙.醫宗金鑒[M].北京:人民衛生出版社，1963:719．

[2] 盛維忠.薛立齋醫學全書·外科樞要[M].北京:中國中醫藥出版社，2015:239．

[3] 陸拯.王肯堂醫學全書·證治準繩[M].北京:中國中醫藥出版社，2015:1094．

[4] 神農本草經[M].孫星衍,孫馮翼，輯.北京:科學技術文獻出版社,2003:25.

[5] 王綸.本草集要[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:28．

[6] 王洪緒.外科證治全生集[M].北京: 中國中醫藥出版社，1996:29．

[7] 皇甫嵩.本草發明[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:54．

[8] 吳世鎧.本草經疏輯要[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:295．

[9] 林玉友.本草輯要[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:206．

[10] 莫枚士.神農本經校注[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:173．

[11] 李中梓.本草通玄[M].北京: 中國中醫藥出版社，2015:36．

[12] 陳實功.外科正宗[M].天津: 天津科學技術出版社，2011:8．

[13] 顏帥，錢海華，曾莉．內托法在肛腸疾病中的應用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20(1):96-97．