曹式麗運用中醫藥治療IgA腎病驗案二則?

竇一田，楊洪濤，林 燕，張 濤

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381)

作為全球常見腎臟疾病，IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)以IgA為主的免疫復合物沉積于腎小球系膜區或毛細血管袢為病理特征，臨床表現多見反復發作的鏡下血尿或肉眼血尿，可伴不同程度的蛋白尿，罹患人群往往于發病10～20年間進入終末期腎病(end stage of renal disease，ESRD)階段。長期以來，IgA腎病一直被視為腎臟病專業領域臨床與科研重點、難點問題。IgA腎病的中醫藥個體化防治療效確切，具有衛生經濟學綜合成本效益優勢。如能有效地總結、傳承相關學術經驗，對IgA腎病的綜合防治方案優化與中醫腎病學術體系完善具有重要意義。

全國名老中醫藥專家曹式麗教授長期從事慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)中醫臨床證候特征、病機演變規律及優勢辨治方案的篩選工作。在長達40余年的中醫臨床診療過程中，逐步形成特色鮮明的學術觀點，對IgA腎病等常見、多發CKD病種的中醫診療頗有心得。本文系曹式麗教授CKD中醫特色辨治思維與用藥規律挖掘整理系列研究的重要組成部分，通過臨床經驗整理與典型醫案擷選，分析其IgA腎病中醫治療學術觀點。

1 治療IgA腎病經驗

結合中醫傳統理論與現代腎臟病學IgA腎病病理生理演變過程，曹式麗認為IgA腎病作為影響因素多、個體差異大的CKD常見病種，其中醫病機往往呈現正虛邪實、虛實夾雜的特點。“標實毒損”與“正虛絡瘀”是IgA腎病重要的病機體現，二者相互重疊、互為因果，成為決定IgA腎病發病、進展與預后的關鍵性因素。故而臨證當基于上述病機表現，以動態的整體觀與時空觀確立治法，遣方用藥，祛邪安臟，調順臟腑。

1.1 標實毒損

曹式麗認為，標實毒損貫穿于IgA腎病病變的全過程。所謂“毒損”涵蓋甚廣，既可為外界致病因素，亦可是自身病理產物，系IgA腎病標實病變影響機體正常代謝所致各種不利因素的概括[1]，臨證多從“風熱外襲，濕毒內蘊”切入。風乃百病之長，善行數變，且易兼他邪，風熱裹挾，肺先受累，宣肅失職，循經入里，內傷于腎，以致精微外泄、濁毒內蘊，病情急進者多責之于此。濕者陰邪，腎為陰臟，陰邪陰臟，同氣相求，并熱而膠著于下焦，迫血妄行，或致血不歸經，外溢腎絡，或血脈不暢，瘀阻腎絡，系病勢纏綿之主因。故而曹式麗臨證常以金銀花、連翹、桔梗、黃芩疏風清熱宣肺；白茅根、側柏葉、重樓、石韋、小薊、白花蛇舌草、茜草、地榆清熱利濕、涼血止血，萆薢、石菖蒲泌濁利濕。待急起衛表標證緩解，則酌減宣肺清熱之黃芩、桔梗，而加強清利下焦濕熱之梔子、知母；至風、濕、熱毒損得以明顯糾正后，繼給予石韋、重樓、白花蛇舌草、茜草清熱利濕、涼血止血，酌加當歸、蒲黃以強化祛瘀之力，防離經瘀血與濁毒互結癥瘕，兼輔牛膝益腎、黃芪補氣，固護衛表，御邪再次入里為患。

1.2 正虛絡瘀

之于正虛絡瘀，曹式麗強調IgA腎病中醫藥治療過程中“必伏其所主而先其所因”，將“因虛致實，腎絡瘀滯”視為IgA腎病的主要中醫病理基礎，指出腎中絡脈既是氣血運行通道，腎之精氣封藏、輸布有賴于腎絡，又是病邪傳變途徑，營衛氣血津液運行、滲灌失常，瘀滯癥瘕必結于腎絡，而見涵蓋腎絡自身與他臟繼發之癥積、水腫、出血、疼痛、麻痹等臨床表現。其中，絡氣瘀滯、虛滯多見于腎絡病變初期，絡脈瘀阻則是絡脈病變的嚴重階段。同時，曹式麗尚關注臨證過程中的臟腑整體效應。一臟受損、多臟牽累、他臟失調亦可逆向惡化本臟病變進展。誠如腎絡瘀阻，精微不布，正氣耗損，諸臟失能，可逆向加速IgA腎病慢性化進程，其中尤以先后天之本不足為要。脾虛運乏，統攝無權，血隨氣陷，腎虛下元不固，封藏失職，精血下泄，為“久病入絡”提供了必要的條件，故而臨證常以通為用，立足虛瘀以暢腎絡。一者強調扶正理虛、養臟和絡，借助調補氣血陰陽，氣機升降出入而和順諸臟以助絡通；二者強調祛邪通絡，祛菀陳莝，慣施祛瘀通絡之品，透邪外出；另假辛味之香竄，引他藥達于病所，常以陳皮、半夏、黨參、白術、車前子、杜仲、牛膝補益脾腎，利水消腫；水蛭、澤蘭、五靈脂等祛瘀通絡；金櫻子、芡實固澀收斂。伴隨脾腎虛損癥狀的逐步改善，則遞減脾胃調補之品而加強通絡力度，兼顧收斂止血，并酌用細辛以踐“絡以辛為泄”，引藥入于腎絡。

2 典型病案

案1：李某某，男，47歲，2015年6月18日主因“鏡下血尿2年，肉眼血尿2周”初診。2011年1月患者外感發熱就診于當地醫院，查尿常規示RBC40/HP，經抗感染治療“外感”癥狀消失，但鏡下血尿持續存在。其后多次就診于相關專科并行腎組織活檢，腎臟病理結果提示“系膜增生性IgA腎炎”，經“益腎”“止血”等中藥湯劑治療，臨床表現無明顯改善。就診前2周因外感、勞累后出現肉眼血尿遂就診。癥見肉眼血尿，排尿灼熱，咽痛口苦，煩熱納差，腰痛不適，大便干結，尿液色赤有泡沫，舌紅苔黃微膩，脈弦略數。否認其他慢性病及藥物、食物過敏史。尿常規RBC 960/μL，PRO(+)，尿相差鏡檢屬RBC 90000/ml，腎性95.0%，尿蛋白定量0.94 g/24 h，肝腎功能、風濕病抗體未見異常。中醫診斷尿血，辨證屬風熱外襲、濕毒內蘊，治以疏風清熱、解毒利濕、涼血止血。方藥：金銀花30 g，連翹15 g，白茅根30 g，側柏葉15 g，重樓15 g，萆薢15 g，石韋15 g，白花蛇舌草30 g，茜草15 g，地榆30 g，桔梗10 g，黃芩10 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。囑注意休息，避免勞累，忌海鮮、油膩、辛辣刺激食物。

2015年6月25日二診：肉眼血尿消失，咽痛煩熱、排尿不適感顯著緩解，大便調暢，仍自覺腰痛乏力、口微苦。復查尿常規RBC 220/μL，PRO(±)。患者上焦熱退，肺衛邪散，然濕熱猶在，蘊結未去，故去桔梗、黃芩以減清宣肺熱之力，加梔子10 g、知母10 g而強清利下焦之能，囑繼服14劑。

2015年7月9日三診：自覺腰部略酸痛，無其他明顯不適。復查尿常規RBC20/μL，PRO(±)，尿相差鏡檢RBC 7500/ml，腎性70.0%。患者外邪盡去，內患未除，濕熱衃血尚存，且脾腎虧損，正氣未復，故調整方藥，繼予石韋、重樓、白花蛇舌草、茜草以清熱利濕、涼血止血。復以當歸15 g、蒲黃10 g祛衃活血，黃芪30 g、牛膝15 g益腎補脾、護表御邪，繼予14劑服用。后患者規律復診，基于三診方藥加減服用近半年，病情尚平穩，未再發肉眼血尿，一般狀態可，未訴明顯不適。復查尿常規RBC 70～100 μL，PRO(±～+)，尿相差鏡檢腎性RBC 5000～7500/ml，腎性75.0%～80.0%。

案2：范某，女，64歲，2015年11月19日主因“雙下肢水腫間作2月余”首診。2個月前，患者勞累后出現雙下肢水腫，就診于天津市某綜合醫院。查尿常規示PRO(+++)，RBC330/μL，尿蛋白定量3.7 g/24 h，白蛋白29 g/L，腎功能未見異常。考慮“慢性腎小球腎炎、腎病綜合征”，腎臟病理活檢提示“IgA腎病，伴局灶節段性腎小球硬化”，拒絕激素治療遂就診。癥見雙下肢水腫，倦怠乏力，腰膝酸軟，脘痞納差，24 h尿量2400 ml，大便調，舌黯邊有瘀痕，苔白膩，脈沉弦。否認其他慢性病及藥物、食物過敏史。尿常規PRO(+++)，RBC 350/μL，尿蛋白定量2.8 g/24 h，尿相差鏡檢RBC 9000/ml，腎性90.0%，白蛋白30 g/L，腎功能未見異常。中醫診斷水腫，辨證屬脾腎虧虛、瘀濁阻絡，治以健脾益腎、化濁祛瘀通絡。方藥：陳皮10 g，半夏10 g，黨參

15 g，白術15 g，車前子30 g(包煎)，杜仲15 g，牛膝15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，小薊30 g，白花蛇舌草30 g，澤蘭15 g，水蛭10 g，五靈脂15 g，金櫻子30 g，芡實30 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。囑避免勞累，忌海鮮、油膩、辛辣刺激食物。

2015年11月26日二診：水腫減輕，腰膝酸軟、脘痞納差及乏力感較前緩解。復查尿常規PRO(++)，RBC 170/μL，尿蛋白定量2.1 g/24 h。患者水濕漸退，脾腎漸復，氣機漸調，然衃濁存內，有互結癥瘕之虞，臨證不可偏頗補益以免助邪為患。當逐減調補之品而增通絡之藥，兼顧收斂。故暫先去前方陳皮、半夏以探病變轉歸虛實，若正氣來復而水濕去，當更減補益之權而強祛瘀化濁之重，囑繼服14劑。

2015年12月10日三診：水腫較前進一步緩解，偶有脘痞納差未訴其他不適。復查尿常規PRO(+)，RBC 190 μL，尿蛋白定量1.6 g/24 h。雖裁撤調補，然正氣復而水未再盛，結合患者之微觀病理表現，當轉顧癥瘕，趁其盤結尚淺，預病就萌，防微杜漸，故去杜仲、牛膝，復予茜草15 g、當歸30 g以利祛瘀和血。又以細辛3 g引諸藥之力入，于腎絡直達病所，繼服14劑后復診。

2015年12月10日四診：水腫較前顯著緩解，未訴脘痞納差及其他特殊不適。復查尿常規PRO(+)，RBC 210/μL，尿蛋白定量1.4 g/24 h。繼給予三診原方14劑，服法遵醫囑同前。其后患者未再復診，4周后追訪患者病情，自訴間斷服用四診方藥，雙下肢輕度水腫，于當地醫院復查尿常規PRO(+)，RBC 180/μL，尿蛋白定量1.8 g/24 h。

3 結語

綜上所述，曹式麗在IgA腎病中醫藥診療過程中，重視不同病變階段風、濕、熱、瘀等標實毒損為患，重視調暢腎絡、寓補于通、調理諸臟。此外，尚關注對現代醫學診斷資料，特別是作為“金標準”的病理學診斷資料整合，將其視為中醫宏觀辨證的補充與校正，認為IgA腎病之病理改變具有多樣性，乃其腎臟組織局部病變的概括，是中醫腎病微觀辨證的重要依據。臨證治療對病理改變以增殖性病變為主的IgA腎病，常施疏風、清熱、利濕之法而兼用活血，避免腎絡癥瘕的出現；而對已呈硬化性病理改變的IgA腎病，則倚重破瘀化濁兼顧調補，延緩腎絡癥瘕互結進程。上述兩則醫案具有一定的臨床借鑒價值，特予匯報以饗同道。

[1] 張琳,曹式麗.曹式麗從毒論治IgA腎病經驗[J].遼寧中醫雜志,2015,42(12):2315-2316.