吳銀根治療支氣管擴張診療思路與用藥特色?

程 雪，方 泓，吳銀根

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

吳銀根教授為上海市名中醫，中國中西醫結合呼吸病專業委員會榮譽主任委員，世界中醫藥學會聯合會呼吸病專業委員會副會長，從事中醫臨床工作50余年，精通中醫經典，博覽群書，尤其善于肺系疾病的辨證治療，對肺系疾病的臨床用藥有著獨特的見解和思路。

支氣管擴張是呼吸系統常見病之一，屬于中醫“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇[2]。咯血和咯痰是其最突出的臨床癥狀，也是臨床治療中最難控制的兩大癥狀。吳銀根認為對支氣管擴張癥的治療，要抓住咯血、咯痰兩個辨治要點。

1 辨咯血

1.1 辨血之色與量

咯血的顏色一般為鮮紅色，在出血停止后往往可有少量深紅色或暗紅色、紫黑色的陳舊積血，故臨床上血色鮮紅與暗滯可以分新久，但不能以此辨寒熱。血量自血絲痰、痰血或滿口純血甚至盈盆滿盞均可見，有部分患者以持續性或頻繁反復間斷少量咯血為臨床特點，一次較大量的咯血更為棘手。對于咯血量多者，以中藥治之恐不及，則宜結合現代醫學手段，不可延誤時機，失去救治的機會。

1.2 辨血之寒熱

血為有形之陰液，總體屬陰但陰中含陽，根據其分布不同而寒熱之性有所不同。一般來說，上焦之血屬熱，下焦之血屬寒，中焦之血寒熱錯雜。血居脈中賴氣以行，恒常宜靜，動則外溢。而臨床火熱之邪最易損傷脈絡、燔灼陰液使之妄動而引起出血。故《景岳全書·血證》所云：“血動之由，惟火惟氣耳。”而肺絡之血在上焦本屬熱，遇有火熱之邪兩陽相感，更易耗動。所以吳銀根認為，咯血最基本的病機是血熱妄動，而造成血熱的原因很多，有標本之分，本者為陰虛陽盛之火，肝膽過升之火，標者為外邪痰熱之火。持續或頻繁反復間斷少量咯血，單純血清火治之往往療效欠佳，此由陰血耗傷、氣隨血損，故病機以氣陰兩虛為主，

1.3 血之辨治

吳銀根師認為急則治標宜涼血瀉火，緩則治本宜養肺腎陰，是為治咯血之總綱，用藥宜靜宜涼。無論陰虛內熱之火、五志肝膽之火、痰熱郁積之火、外感燥熱之火或寒濕入里化熱之火均可灼傷陰分，陰血擾動、血不循經溢出脈外，故涼血止血是最基本的治則。紫草是臨床涼血要藥，紫花地丁清熱解毒可清氣分之熱，紫菀潤肺化痰，由此組成的三紫湯是涼血基本方,也是吳銀根臨床治療支氣管擴張的經驗方。“瘀血不祛，新血不生”，止血需防留瘀，臨床用赤芍、牡丹皮、當歸、乳香、沒藥、三七之類可達祛瘀不傷正之效。吳銀根強調臨證還應處理好外邪與血熱用藥之間的矛盾，一般宜選柴胡、葛根等辛平之藥，或桑葉、金銀花、薄荷等辛涼之藥，或以肅肺降氣之桑白皮、杏仁、前胡為治。支氣管擴張之本虛以陰虛為主，在咯血控制后還需養陰固本，兼顧氣虛。陰虛之治主以肺腎，如生地、玄參、南沙參、北沙參、麥冬、玉竹等，還可選用鱉甲、龜甲等血肉有情之品。補氣以肺脾，藥用黨參、西洋參、白術、黃精、山藥等。

2 辨咯痰

2.1 痰為主要病理因素

支氣管擴張之痰為有形之痰，為水濕所聚，與肺、脾、腎三臟有關。肺失宣肅，水道不通，津液凝聚成痰，脾胃運化無權，水濕內停凝聚成痰，腎陽不足、開闔不利、水濕上犯聚而成痰。吳銀根認為，支氣管擴張患者多為陰虛內熱或肝胃火盛之體，又易為外邪所犯，所以其之痰易化熱與外邪互結，形成痰熱、痰火、燥痰、風痰。痰的長期存在導致支氣管擴張病情反復不愈，甚至加重病情[1]。

2.1 辨痰之色、質、量

一般認為痰白是無火屬寒屬濕，但對于支氣管擴張患者白痰如果持續量多或驟然增多也應該考慮有熱，可酌加清肺熱藥物。若痰白質黏者屬熱、屬燥，當清肺、潤肺、化痰，藥用枇杷葉、紫菀、款冬花、全栝樓、南沙參、北沙參、麥冬、玄參、天花粉等，切忌用燥藥。后期則多為痰瘀同病，故需痰瘀同治方能取效，常常以蜈蚣、全蝎、蜂房、穿山甲等活血通絡以搜肺絡之邪；若痰為黃濃或痰中帶血，伴有發熱、乏力等為熱痰，治以寒涼之劑清熱化痰，藥用蒲公英、紫花地丁、紫草、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖、金蕎麥等。但應中病即止，恐寒涼之品敗胃傷脾；若痰黃腥臭者為痰與熱毒互結，藥用桑白皮、黃芩、紫花地丁、魚腥草、半枝蓮等清熱解毒之品，加用薏苡仁、蘆根、桃仁、桔梗、大血藤等化酌行瘀散結之品；若痰黃綠者，黃屬熱(火)，綠(青)屬風，正如李中梓《醫宗必讀》謂：“在肝經者，名曰風痰……其痰青而多泡。”因風因火生痰，痰非病之本，乃病之標耳，而風、熱(火)實乃病之本邪耳，故應清熱祛風，在上述清熱解毒藥的基礎上，加用全蝎、蜈蚣、地龍等搜內風之品，若兼有外風者酌加蟬蛻、僵蠶等祛外風之品。

3 典型病例

案1：患者張某某，女，45歲，2016年1月5日初診：患者支氣管擴張癥5年，每年冬天反復咳嗽、咳痰，痰色黃白相兼，偶有痰血、咯血，胸部脹滿、煩躁，呼吸欠暢，既往有鼻炎病史。舌紅苔薄黃且中間裂，脈弦緩，證屬痰熱肝火并重，治擬清肺化痰、涼肝瀉火。處方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，婆婆針30 g，黃芩15 g，黃連3 g，魚腥草30 g，柴胡15 g，法半夏15 g，側柏葉30 g，青黛9 g，炒山梔9 g，胡頹子葉15 g，金蕎麥30 g，黃荊子30 g，甘草6 g。二診：咳嗽較前好轉，痰多、色黃或白，偶有痰血，胸悶好轉，舌紅苔薄白中間裂、脈弦細。守上方基礎上減青黛、炒山梔，加水牛角15 g、生地24 g、牡丹皮9 g。三診至七診：咳嗽減少，偶有少量的血絲痰，胸悶好轉，舌紅苔薄白、脈細緩。守清肺涼肝之治，并逐漸增加補氣養陰藥如太子參、桑寄生、桑椹、女貞子、墨旱蓮等。隨訪患者堅持服用中藥半年余，咳嗽、咯血絲痰基本控制。

按語：沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“諸血，火病也。”《濟生方·吐衄》：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發。蓋血得熱則淖溢，血氣倶熱。”因此首方中在清痰火、涼血止血的基礎上，加用青黛、炒山梔等清肝火的藥物。吳銀根認為，青黛配炒山梔清肝之力尤強，是肺熱咯血、清熱解毒的必備之品。婆婆針是菊科鬼針草屬植物，味苦、性微寒，歸肝、肺、大腸經，具有清熱解毒、止血止瀉、散瘀消腫的作用，與蒲公英、紫花地丁、黃芩共奏清肺熱之功；胡頹子葉為胡頹子科植物胡頹子的葉，味酸、微溫，歸肺經，可溫肺斂肺、下氣長于平喘，與金蕎麥、黃荊子合用增強止咳化痰的作用。所謂“瘀血不祛，新血不生”，可給予赤芍、牡丹皮、當歸等祛瘀不傷正、和營止血之品。而支氣管擴張的本虛是陰虛為主，故在咯血控制后還需養陰固本兼顧氣虛。因此后期調養中還應加入太子參、桑寄生、女貞子、墨旱蓮等補氣養陰之品，以鞏固治療。

案2：患者陳某某，男，48歲，2016年5月10日初診：患者反復咳黃，有支氣管擴張癥半年余，無咯血，無發熱，痰培養提示銅綠假單胞桿菌感染。目前仍咳嗽，痰多黃黏稠，胸背部疼痛，乏力氣短，出汗納差，二便正常，夜寐一般。舌紅苔薄脈弦細，證屬痰熱壅肺、氣陰兩虛，治擬清熱化痰、益氣養陰。處方：紫草30 g，紫花地丁30 g，紫菀15 g，青黛9 g，炒山梔15 g，桑白皮30 g，黃芩15 g，黃連3 g，川貝母3 g，法半夏15 g，前胡15 g，婆婆針30 g，田三七6 g，黨參15 g，黃芪24 g，甘草9 g。二診：服用上方后咳嗽有黃痰易咯出，胸背部疼痛好轉，乏力盜汗，舌紅苔薄脈弦細。守上方去青黛、炒山梔，加水牛角12 g、地骨皮30 g、浮小麥30 g、碧桃干30 g、麻黃根30 g、青蒿15 g。三診：服用上方后出汗癥狀明顯緩解，偶有咳嗽，咯痰減少，痰色淺黃，胸痛胸悶癥狀明顯好轉，乏力癥狀減輕，舌紅苔薄脈弦細。守二診方基礎上加女貞子15 g、桑椹30 g。

按語：吳銀根認為支氣管擴張合并銅綠假單胞菌感染，急性期可以三紫湯配合清熱、祛風、軟堅之品[2]。本方以紫草、紫花地丁、紫菀、婆婆針、川貝母為主方清肺熱、化痰結；青黛、炒山梔瀉肝火；認為胸痛則是痰瘀或瘀熱互結的表現，因此主方中加入黃連、黃芩、法半夏、田三七等清熱化痰祛瘀藥物；支氣管擴張合并銅綠假單胞菌最易感受外邪，外邪理宜宣散，但恐宣散之劑擾動出血，因此給予桑白皮、前胡肅肺降氣之品達之；患者氣短、乏力、汗出，久病致氣陰兩傷，加入黨參、黃芪等健脾益肺以治其本。二診時守前法不變，因患者盜汗、灼熱感加重，給予水牛角增強涼血解毒之效；地骨皮、碧桃干、麻黃根、浮小麥、青蒿等清肺降火、收斂止汗之品。三診患者病情已基本控制且穩定，但該病易反復，后期還能可出現血虛、精虛，因此方中加入女貞子、桑椹等補血填精之品。

[1] 郭敏.略論中醫對支氣管擴張的認識[J].中醫學報，2012，27(173)：1252-1253.

[2] 張天嵩，張英蘭，李欣，等.吳銀根論辨治支氣管擴張癥四要素[J].上海中醫藥雜志，2006,40(5):13-14.