先天性兒童拇指多指畸形手術時機選擇的探討

邸繼峰

（本溪市第一人民醫院手足科，遼寧 本溪 117000）

先天性兒童拇指多指畸形是一種較為常見的手部畸形，其癥狀典型，比較容易確診，但由于拇指多指畸形的種類多樣，若手術時機選擇不當，極易影響患者手部功能的恢復。筆者旨在探討先天性兒童拇指多指畸形手術時機的選擇，以期為先天性兒童拇指多指畸形手術時機的選擇提供臨床實踐參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年1月至2016年12月在本院接受手術治療的102例（118指）先天性拇指多指畸形患兒的臨床資料，其中男性患兒62例，女性患兒40例；年齡3個月～13歲，平均年齡（2.16±0.14）歲；其中右側62例，左側24例；雙側16例；4例存在并指畸形。Wassel分型：Ⅰ型指遠節指骨叉型8例，Ⅱ型遠節指骨重復型20指，Ⅲ型近節指骨分叉型16指，Ⅳ型近節指骨重復型42指，Ⅴ型掌骨分叉型8指，Ⅵ型掌骨重復型10指，Ⅶ型三節指骨型14指。

1.2 方法：結合患兒的年齡、Wassel分型、畸形程度，為患兒制定個性化的手術方案，主要包括單純多指切除術、皮瓣成形術、肌腱移植術、關節囊修復術、韌帶重建術等手術，觀察手術的效果。以拇指骨化中心顯現的時間作為手術時機：①Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患兒，一般于1歲6個月遠節指骨骨化中心顯現后行手術治療；②Ⅲ型、Ⅳ型患兒，一般于1歲近節指骨骨化中心顯現后行手術治療；③Ⅴ、Ⅵ型患兒，一般于2歲6個月掌骨骨化中心顯現后行手術治療；④Ⅶ型患兒，一般于2歲6個月后行手術治療。手術切口選擇梭形或Z字形切口，Wassel分型Ⅰ型患兒待多指甲床、指甲、指骨完整切除后，選擇適宜的皮瓣，對拇指外形重建，Ⅱ型患兒首先對伸指肌腱的附著點及橈側指間關節囊的解剖進行處置，取末節指骨基底附著側副韌帶，修整近節指骨遠端橈側的膨大軟骨，最后進行關節囊的重建。Ⅲ型、Ⅳ型患兒首先將多余的遠、近節指骨進行切除，然后修整掌骨遠端的軟骨，若掌指關節的尺偏角比較嚴重，待復位后使用克氏針固定掌指關節及指間關節，并對屈伸肌腱、側副韌帶進行重建，同時修復掌指關節囊，并留近節指骨橈側處進行固定。Ⅴ、Ⅵ型患兒待多指切除后，對側副韌帶及屈伸肌腱進行重建，并適當調整其緊張度，對魚際肌止點進行重建，以促進拇指對掌功能的恢復。Ⅶ型患兒的手術操作較為復雜，一般保留指選三節拇指，對多指進行常規切除，并行掌骨截骨的矯形以及中、遠節指骨截骨后進場融合處理。

2 結 果

隨訪（12.28±2.25）個月，使用改良Tada評分進行評估，主要包括留取指關節的活動度、穩定性、力線機家庭主觀評價，其中優92指，良13指，中8指，差5指。其中3指術后1年呈繼發性成角畸形，2指術后2年在掌指關節橈側處出現殘留骨骺，經再次手術均可恢復正常。其余患兒留取指外形良好，位置滿意，掌指功能基本恢復，可滿足日常的生活需要。

3 討 論

有研究顯示，6個月至1歲是先天性兒童多指拇指畸形的最佳手術時機，而近些年的研究顯示，Wassel分型Ⅰ型、Ⅶ型患兒應選擇6個月至1歲進行手術治療，而Wassel分型Ⅱ型患兒應在1～2歲進行手術治療[1]。大多學者認為，應從拇指骨化中心顯現時間作為手術時機的參考，可有效避免術中損傷的出現。1歲6個月是拇指遠節指骨骨化中心顯現的高峰，1歲是近節指骨骨化中心顯現的高峰，2歲6個月是第一掌骨骨化中心顯現的高峰，因此Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患兒應在1歲6個月后再進行手術，而Ⅲ型、Ⅳ型患兒應在1歲后再進行手術治療，Ⅴ、Ⅵ型患兒應于2歲6個月再進行手術治療，與本研究結果相符。需要注意的是，雖然Ⅶ型患兒屬于指骨完全重復，但由于其結構較為復雜，且往往伴有發育異?，F象，因此一般選擇在2月6個月后再進行手術[2]。筆者體會，在手術中應注意，在預留皮瓣時，應先估計好大小，以防止皮瓣太小導致張力過度；截骨時應盡量使用微型器械，并注意保護好關節軟骨；在重建拇短展肌和韌帶時，應盡可能擴大張力，防止術后掌指關節不穩導致拇指外展肌力減弱。在進行主拇指肌腱的重建操作時，可使用肌腱移植或移位[3]。

綜上所述，拇指骨化中心顯現時間是先天性拇指多指畸形的最佳手術時機，對于畸形程度嚴重、結構變異大的復雜多指，應加強術前評估，為患兒制定個性化的手術方案，以提高手術效果。