腹腔鏡治療腹股溝疝67例臨床體會

李積軍

（青海省化隆縣人民醫院，青海 化隆 810900）

腹股溝疝是外科常見病，發病率達3‰～5‰[1]，為了減少術后復發、局部疼痛不適等并發癥，多年來腹股溝疝修補術的方式方法，在不斷改進完善，從傳統的腹股溝疝修補術到無張力疝修補術普及，近年來隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，手術方式的逐漸改進，由最初的腹腔內補片植入（IPOM），發展到目前應用最多的是經腹腹膜前疝修補術（TAPP）、全腹膜外疝修補術（TEP）[2]和小兒的腹腔鏡疝囊高位結扎術。本組研究回顧分析我院自開展腹腔鏡治療腹股溝疝以來的67例患者的臨床資料，效果良好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院于2016年1月至2017年12月期間收治腹股溝疝患者67例，其中男57例，女10例，年齡2～64歲，平均33歲，單側疝48例，雙側疝19例（有8例為術中發現的對側隱匿性疝），斜疝53例，直疝12例，股疝2例。

1.2 手術方法：本組67例患者均采取全身麻醉，其中53例患者在全麻下經腹腹膜前疝修補術，5例行全腹膜外修補術，兒童患者9例均行兩孔法腹腔鏡疝囊高位結扎術，具體手術操作如下：

1.2.1 疝囊高位結扎術：9例兒童患者用單鉤疝針結扎法，氣管插管全身麻醉后取頭低足高仰臥位，向健側傾斜20°～30°。臍中心切開穿置5.5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力設定在8～10 mm Hg。放入5 mm 30°腹腔鏡監視下于腹股溝疝前腹壁、內環體表腹橫紋處，用16號針頭刺破皮膚，再手持疝針帶7號絲線雙線穿過肌層達內環口12點位，首先用疝針從內環口內側緣腹膜外間隙分離至內環口6點處，刺破腹膜穿出，在分離過程中注意保護輸精管以及精索血管，將7號絲線雙線拉入腹腔約5 cm。然后用同樣的方法在內環口外側緣腹膜外間隙分離至6點處，鉤出7號雙線至，消除氣腹，排出疝囊內積液積氣，收緊荷包，雙線分別結扎，皮下打結，完成雙荷包結扎，再次充氣，觀察內環口縫扎效果，如無異常可撤出器械，消除氣腹，縫合關閉臍環，手術結束。

1.2.2 全腹膜外疝修補術（TEP）：5例患者全麻成功后，患者取仰臥位，取臍孔下方2 cm處做一1 cm小切口，在直視下切開白線，鈍性分離腹橫筋膜和腹膜之間的間隙，然后置入10 mm套管進行充氣建立腹膜前間隙，用鏡推法擴大腹膜前間隙，在腹腔鏡監視下放置第2、3套管，5 mm套管放在恥骨上方，10 mm套管放在中間，中間的套管盡可能與臍下方的套管接近，以便使最下方的套管與恥骨之間留出一定空間，恰好在補片的上方，第2、3套管劍的距離大約為三橫指，套管放好以后，進一步解剖腹膜前間隙，清除腹膜前脂肪，分離時要小心，注意參考各個解剖標志。充分游離腹膜前間隙后，找到斜疝疝囊并游離，將疝囊、精索和盆底腹膜充分游離，如果疝囊小則完全分離，如疝囊大則在內環口處橫斷疝囊，腹膜缺口荷包縫合關閉，選擇與與術野面積相應大小補片置入，展開鋪平，補片能完全覆蓋內環口、直疝三角、股環等腹股溝疝的好發部位，排出腹膜前間隙的氣體，使腹膜與腹壁貼附，將補片自然固定，退出Trocar，關閉各穿刺切口。

1.2.3 經腹腹膜前疝修補術（TAPP）：53例患者中包括了復發疝、雙側疝和合并慢性膽囊炎膽石癥及慢性闌尾炎的患者。全麻插管后，取頭低足高傾斜15°位，臍孔為10 mm觀察孔，供腹腔鏡出入，第2、3孔在臍水平腹中線左右兩側，患側置一10 mm套管，健側置一5 mm套管，氣腹壓力維持在10～12 mm Hg。腹腔鏡進入腹腔后，常規探查腹腔，查有無套管針引起的損傷及腹腔其他臟器的病變，識別疝囊的部位，腹壁下動脈的走向，確定恥骨聯合、腹直肌、臍韌帶、輸精管、精索血管等解剖標志，進一步確定疝的類型。切開腹膜解剖腹膜前間隙，分離不能超越臍側韌帶以免損傷膀胱，清楚顯露恥骨聯合、臍外側韌帶、輸精管、精索血管、腹壁下動靜脈以及Cooper韌帶。分離疝囊，疝囊較大時可將疝囊與精索分離后橫斷疝囊，遠端曠置；直疝疝囊剝離后直接翻入腹腔。選用與腹膜前間隙大小適當補片，放置并鋪平，將補片用釘合器固定在腹橫肌弓狀緣和腹股溝韌帶處，然后用可吸收線連續縫合腹膜切口，以免術后補片接觸腸管形成粘連，術中發現對側隱匿疝一并修補，退出Trocar關閉各穿刺口。

2 結 果

本組67例患者手術均安全完成，無中轉開放手術。疝囊高位結扎手術時間15～20 min；TAPP與TEP手術時間相近，單側平均30～40 min；雙側平均60～90 min；其中8例發現對側隱匿疝，發生率為11.9%（8/67），67例患者均于術后第2天開始下床活動。術后住院3～5 d。術后3例發生腹股溝及陰囊區血腫，發生率4.47%（3/67），未給特殊處理均自然吸收消退。全組無腹股溝區慢性疼痛、感覺異常及切口感染的發生。術后隨訪3～24個月，平均6個月，無復發病例。

3 討 論

1982 年Ger[2]首次在腹腔鏡下為1例腹股溝疝患者用金屬夾閉合內環口，術后隨訪3年無復發，從此拉開了腹腔鏡治療腹股溝疝的序幕。腹腔鏡疝修補術結合了無張力疝修補和腹腔鏡微創的優點，即具有切口小、疼痛輕、恢復快的特點，也保證了補片位置深、無異物感、無張力、復發率低的特點，并能及時發現對側隱匿疝。現在最常用方法是經腹腹膜前疝修補術（TAPP）和完全腹膜外疝修補術（TEP），TAPP是在腹腔內打開腹膜，解剖腹膜前間隙后植入補片修補恥骨肌孔，適用于各種類型疝，對于雙側疝、隱匿疝及復發疝更顯優勢。TEP是在腹膜外間隙進行，避免了腹腔內并發癥發生更符合微創原則。但TEP腹膜前間隙空間較小，分離髂窩間隙和游離疝囊對初學者有一定難度，相應手術時間延長，加之局部高壓，CO2氣體在皮下組織的彌散和吸收會出現高CO2血癥、酸中毒，大大增加了手術及麻醉風險。TAPP相對操作空間較大，高CO2血癥和酸中毒的發生明顯低于前者，所以初學者最好在TAPP成熟的基礎上開展TEP會明顯降低手術風險和并發癥。疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝斜疝的一個經典術式。在腹腔鏡輔助下行疝囊高位結扎有多種方法，我院小兒疝均用單鉤疝針結扎法，方法簡單效果可靠，術后幾乎不存在瘢痕，因此日益受到醫師和患者家長的接受和歡迎。綜上所述，腹腔鏡疝修補術的幾種手術方式優勢明顯，患者住院時間更短，恢復正常生活更快，疼痛更輕，特別是對雙側疝、復雜疝、隱匿疝的治療上更具有優勢，但腹腔鏡疝修補術的費用相對較貴，在一定程度上限制了該技術在基層醫院開展。