甲狀旁腺全切除治療尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進36例臨床分析

陳明巖 楊 柳 崔 超 楊 帆

（一汽總醫院（吉林大學第四醫院）普通外科一病區，吉林 長春130011）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathy-aoidism，SHPT），是由于血液透析患者腎小管再吸收鈣離子能力下降，血磷因排泄受阻，引起鈣、磷代謝紊亂，低鈣反饋性長期刺激甲狀旁腺，使甲狀旁腺增生，分泌更多的甲狀旁腺素（PTH），臨床出現繼發性甲狀旁腺功能亢進[1]。繼發性甲狀旁腺增生原因還包括：D3缺乏，低鈣血癥、高磷血癥、佝僂病、膽道疾病、胃大部分切除術后鈣吸收不良或長期服用降鈣素、鎂瀉劑等，我們主要討論的是慢性腎功能不全，長期透析所致的繼發性甲狀旁腺功能進癥患者的外科治療[2-3]。研究表明5%～25%的慢性腎臟病患者（CKD）會進展出現嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進，75%的CKD患者存在繼發性甲狀旁腺功能亢進，將導致甲狀旁腺細胞形成增生性病變或腫瘤[4-6]。外科手術是治療中重度或長期服藥效果不明顯的繼發性甲狀旁腺功能亢進的主要手段。該文回顧分析我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的臨床資料，最長隨訪時間4年，研究報道內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年10月至2016年10月收治的尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者共36例，其中男性14 例，女性22 例，平均年齡 45.60 歲，血液透析時間5～10 年，血液透析頻度每周3 次，臨床表現：有骨痛、皮膚瘙癢癥狀者30例，嚴重骨骼畸形5例，自發性骨折3例，臥床生活不能自理3例，身高縮短超過10厘米患者2例，。實驗室檢查：36例患者均有明顯甲狀旁腺素明顯升高（≥800 pg/mL），其中PTH＞3000者6例，均有血磷、堿性磷酸酶升高，甲狀旁腺彩超：發現5枚增生甲狀旁腺者1例，發現4枚增生甲狀旁腺者28例，發現3枚增生甲狀旁腺者6例，發現2枚增生甲狀旁腺者1例。手術指征：①血清檢測 甲狀旁腺素＞800 pg/mL。②甲狀旁腺多普勒彩超顯示至少1個直徑＞1 cm的增生旁腺。③出現典型的甲狀旁腺功能亢進癥（嚴重的骨痛、骨骼畸形、肌痛、皮膚瘙癢），藥物和透析治療無效。④進展性骨外鈣化或鈣化防御。⑤自發性肌腱斷裂或失用性關節炎、關節周圍炎。⑥排除鋁中毒。36例患者均無絕對手術禁忌證，術前綜合評估患者一般狀態、心臟功能、呼吸功能、麻醉及手術風險評估，糾正患者一般狀態及各項指標達到能耐受手術程度。

1.2 具體方法

1.2.1 術前準備：①重點檢測血iPTH、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶。②測定腎功能及泌尿系統CT檢查。③行骨密度測定，了解骨質疏松程度，如有重度骨質疏松，囑患者臥床休息，避免發生病理性骨折。④做甲狀旁腺彩超和甲狀旁腺核素掃描，以確定增生旁腺位置。⑤術前3 d口服阿法骨化醇0.75 μg/d，碳酸鈣4.5 g/d或其他鈣制劑（含元素鈣0.5～1.0 g/d）。⑥X線：顱骨正位相、胸部正側位相、雙手放大相、骨盆正位相、必要時查特殊部位平片，如有房顫，約心臟彩超+EF值。⑦請耳鼻喉科會診：了解聲帶情況。（⑧簽署知情同意書。

1.2.2 手術方法與過程。手術方法：36例患者均選擇全麻，取頸橫切口，然后游離皮瓣后，分開頸前肌群，游離提起甲狀腺[7-8]，根據術前彩超及術者經驗仔細辨認探查甲狀旁腺，術中顯露并保護喉返神經，術中發現5枚甲狀旁腺者有1例，發現4枚增生甲狀旁腺者有32例，發現3枚增生甲狀旁腺者有3例，術后常規放置負壓引流1枚。

1.2.3 術后常規處理：①患者全身麻醉清醒后取半臥位，準確記錄引流量，一般術后第1天引流液一般少于30 mL，第2天可根據情況拔管。②術后補鈣：手術結束即開始監測血鈣（手術當日應檢查4次，以后每天檢查1～2次），保持血鈣＞1.8 mmol/L，至少血鈣＞1.36 mmol/L。③術后次日或第3天血液透析，嚴密觀察生命體征。尿毒癥患者常有出血傾向。若發現血壓升高伴心力衰竭時應立即行無肝素血液透析超濾。④術后要多進食高鈣、高磷飲食，防治低血磷。

1.2.4 術后療效及結果分析：通過觀察臨床癥狀，主要是骨痛及皮膚瘙癢癥狀，術后分別測量血iPTH、血鈣、血磷、ALP水平，以判斷療效。36例患者臨床癥狀均明顯改善，手術當日骨痛癥狀明顯減輕，3 d內骨痛消失，1周左右臥床患者可以稍加輔助情況下行走，皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，最長患者隨訪3年未見自發病理性骨折。實驗檢測（甲狀旁腺素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶）：36例患者中有2例術后第2日內甲狀旁腺素未恢復正常范圍（2例均術前甲狀旁腺素＞3000 pg/mL，術后降至100～200 pg/mL），24例患者甲狀旁腺素水平均在2 d內恢復正常范圍，其余10例患者甲狀旁腺素值降至低值以下（小于低值）。36例患者術后監測血中鈣、磷離子水平均明顯下降，鈣離子迅速下降至1.8 mmol/L左右，需要持續補充鈣離子，每日復查鈣、磷等4次，所有統計患者測定堿性磷酸酶值短時間（1個月）內下降不明顯，10例患者有一過性升高情況，大約5個月后逐漸恢復正常范圍，其中有2例10個月后ALP才恢復正常范圍。

2 討 論

甲狀旁腺是人體的內分泌腺體之一，分泌的（甲狀旁腺素PTH）以調節體內鈣離子的代謝，維持體內血鈣和血磷的平衡。在臨床上主要出現以高血鈣為特點的甲狀旁腺功能亢進癥。對于慢性腎功能衰竭患者，因為機體自身不能有效降解PTH，致使PTH升高，同時血中鈣離子濃度下降進一步刺激PTH分泌，導致甲狀旁腺增生肥大，出現繼發性甲狀旁腺功能亢進[9]。在過去的治療中，繼發性甲狀旁腺功能亢進，主要以骨化三醇和鈣鹽聯合治療。這種治療方法增加小腸內對鈣和磷的吸收，從而達到鈣離子平衡狀態[10]。此法在疾病治療起初是非常有效的，但是隨著病情的進展，腺體逐漸出現耐藥，患者各種臨床癥狀逐漸加重，學者們研究發現甲狀旁腺切除術是中重度繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的有效治療方法，也是內科治療失敗后最唯一的治療方法。本文研究對象均經內科保守治療，應用鈣劑、活性維生素D等藥物治療并進行長期而規律的維持血液透析治療，每周3次。術前24 h內測定血鈣、磷、鈉、鎂、鉀、氯的離子濃度，避免出現電解質紊亂。如若血鈣離子濃度低，則補充鈣劑，以防術前一過性嚴重低血鈣。監測血壓變化，糾正貧血。術前24 h以上行血液無肝素透析治療，積極完善術前檢查后，行充分手術準備，全麻后行雙側甲狀旁腺全部切除術，手術創傷小及手術時間短，術后復發率低。但是目前該術式一直存在爭論。因為切除了患者全部甲狀旁腺組織后可能出現下列問題：永久性甲狀旁腺功能減低將導致無動力性骨病的進一步發展和難治性骨軟化癥的出現；甲狀旁腺全部切除術后逐漸代償機制尚無確切詢證醫學證據，可能與人體存在超過常規數目的甲狀旁腺組織有關，多余旁腺腺體和遺留于頸部的腺體細胞發生了增生有關，亦有人認為與慢性腎衰竭的體質促進甲狀旁腺增生，成SHPT復發常常很難避免[11]。因此，在初次PTX 手術時，強調外科術者需要豐富的經驗和責任心，保證盡可能探查到并且切除所有的腺體。目前需要更多循證醫學證據，來充分證實甲狀旁腺全切除治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的具體理論依據。對于如此復雜而需要治療的疾病群體，正確綜合地評估患者的一般狀況，嚴格控制外科手術適應證才能避免許多患者不必要的痛苦。我們應用外科手術干預治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的方法正處于初級階段，故在對選擇合適患者時非常慎重。積極而完善的術前準備，圍手術期的多學科合作，嚴密術后隨訪，均為手術的成功提供保障。