床旁纖維支氣管鏡治療急性肺不張合并肺炎的療效觀察

黃佩榮

（晉中市榆次區人民醫院呼吸內科，山西 榆次 030600）

肺不張（atelectasis）系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。肺不張發生后往往合并存在肺無氣、感染、支氣管擴張、組織破壞和纖維化等[1]。臨床上常見的急性肺不張合并肺炎患者多為危重患者，包括手術后患者（尤其是胸部、上腹部手術后患者）、存在基礎疾病患者（慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、支氣管哮喘）、高齡臥床、顱腦外傷、腦卒中、神經肌肉疾病患者等。這些患者發生急性節段性肺不張時可表現為發熱、咳嗽、咳痰等癥狀。當葉性肺不張時，則出現喘息、胸悶、v 氣短、甚至呼吸困難、嚴重發紺。目前臨床上除采取治療原發病、積極抗感染、化痰、平喘外，多采取床旁支氣管鏡下檢查、吸痰、沖洗治療。近3年來我科不斷提高支氣管鏡的診治水平，對36例不同科室多種疾病導致的急性肺不張合并肺炎患者進行床旁纖維支氣管鏡治療，取得較好的療效，回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取36例患者為2012年3月至2015年3月我院住院患者，其中男23例，女13例。年齡22～79歲，平均年齡58.2歲。所有患者均通過胸部X片和（或）胸部CT檢查確診急性肺不張合并肺炎。段性肺不張者9例，一葉性肺不張者16例，一側肺完全不張者11例。導致急性肺不張合并肺炎的疾病包括：胸部外傷術后6例、上腹部術后3例、顱腦外傷3例、脊髓損傷2例、下肢骨折術后2例、一氧化碳中毒遲發性腦病1例、腦卒中3例、阿爾茨海默病2例、重癥肌無力1例，糖尿病合并多種并發癥2例、慢性阻塞性肺疾病急性加重8例、支氣管擴張癥2例、重癥支氣管哮喘1例。患者涉及8個科室，包括胸外科、普外科、神經外科、ICU、骨科、神經內科、內分泌科、呼吸科。

1.2 臨床表現：36例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰無力、發熱、喘息、氣短，其中有12例出現呼吸困難。體征：患側肺呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。可見患側胸廓塌陷。所有患者均伴有經皮動脈血氧飽和度（SaO2）下降。血氣分析提示發生Ⅰ型呼吸衰竭12例、Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.3 方法：所有患者均符合支氣管鏡檢查的適應證，認真完善術前檢查（包括血凝系列、心電圖、血氣分析），從心肺功能、血壓、年齡、全身狀況全面評估患者能否耐受支氣管鏡檢查，告知家屬該項治療的必要性及風險。術前給1%丁卡因3 mL經咽喉部噴入表面麻醉，氣管插管和氣管切開患者經氣管滴入2%利多卡因3～5 mL。我科纖維支氣管鏡型號為PENTAX-FB18RBS，為治療型支氣管鏡，便于吸痰和沖洗。患者取仰臥位，頭輕度后仰，頭部及眼睛帶一次性帽子遮擋（避免藥物及痰液噴濺入眼睛），給與患者心電監護及血氧飽和度監測。高流量吸氧。表面麻醉后將支氣管鏡輕柔地通過聲門（若聲門閉合活躍可予2%利多卡因2 mL直接噴入聲門加強麻醉效果），之后根據患者胸部影像學表現將支氣管鏡插入病變的主支氣管、肺葉、肺段。仔細觀察鏡下表現，注意支氣管黏膜充血水腫情況，如發現支氣管管腔內有痰液、血液、膿性分泌物給予間斷吸引、并通過無菌留痰器留取支氣管內分泌物進行菌培養及藥敏試驗檢查。之后盡量將氣管、支氣管內阻塞物吸出，必要時可使用活檢鉗取出阻塞物。阻塞物黏稠不易吸出時，可將0.9%氯化鈉注射液每次5～10 mL或聯合氨溴索注射液2 mL注入支氣管內沖洗化痰，如阻塞物為膿性分泌物或有明顯臭味分泌物，可0.9%氯化鈉注射液50～100 mL聯合慶大霉素8萬U或0.2%甲硝唑注射液100 mL分次注入支氣管內抗炎沖洗治療。操作者及助手在檢查過程中注意患者血氧飽和度及心率變化情況，如血氧飽和度低于85%、心率高于120次/分停止操作退出支氣管鏡。囑咐助手隨時清理和吸取口腔內、鼻腔內分泌物。觀察患者血氧飽和度上升至90%以上，心率下降至100次以下時，可再次將支氣管鏡送入支氣管腔吸痰，盡量使病變主支氣管、葉支氣管、段支氣管管腔恢復通暢。注意觀察支氣管腔內是否有異物、腫瘤、結核等情況。36例患者檢查中有10余例出現一過性竇性心動過速及血氧飽和度下降明顯，停止操作后5分鐘以內均恢復正常。檢查后均未出現嚴重心律失常、大咯血、心力衰竭等并發癥。

1.4 療效評價標準。痊愈：術后72 h胸部X片顯示不張肺完全復張，肺部炎癥明顯吸收。臨床癥狀體征基本消失。有效：術后72 h胸部X片顯示不張肺部分復張，肺部炎癥部分吸收。臨床癥狀體征部分減輕。無效：術后72 h胸部X片顯示不張肺無變化或病變加重，肺部炎癥不吸收。臨床癥狀體征無改善或加重。

2 結 果

2.1 治療效果：36例患者痊愈25例、有效9例、無效2例。有效率為94.4% 。無效者為2例糖尿病合并多種并發癥患者，大量黏稠拉絲狀痰液阻塞一側主支氣管口，采用氣管鏡間斷吸引加0.9%氯化鈉注射液和氨溴索液沖洗稀釋痰液，活檢鉗鉗取均失敗，痰液無法吸出。后證實為真菌感染。

2.2 病原學檢查：經支氣管鏡下直接取病變部位分泌物病原學化驗發現肺炎克雷伯桿菌 9例，大腸埃希菌8 例，銅綠假單胞菌7 例，不動桿菌4例，金黃色葡萄球菌4例，真菌2例。未培養出致病菌2例。

3 討 論

臨床上我們遇到的急性肺不張患者大部分為危重患者，如胸腹部外傷術后患者，患者因術后疼痛不敢咳嗽或血氣胸、肋骨骨折限制呼吸運動和咳嗽，從而易導致痰液、血液阻塞支氣管。顱腦外傷、脊髓損傷因中樞受損抑制咳嗽反射。腦卒中、神經肌肉疾病患者咳嗽反射、吞咽反射差，易發生吸入性肺炎。基礎肺病患者（慢阻肺、支氣管哮喘）多因痰液黏稠、咳痰無力、痰液引流不暢發生急性肺不張并導致周圍呼吸衰竭。臨床上常規采用翻身拍背幫助咯痰、體位引流、霧化吸入、化痰、抗感染、經口鼻腔或氣管插管吸痰等綜合治療，往往效果不盡如人意。而保證通暢的氣道是危重患者救治的關鍵。許多文獻報道[2]，聯合支氣管鏡下吸痰、沖洗治療急性肺不張通常可取得滿意的效果。通過近幾年我科支氣管鏡的使用，現總結支氣管鏡檢查治療的優點：①床旁檢查方便易行，避免了危重患者的搬動。②檢查治療直觀，整個過程可通過彩色顯示器清晰展現。③治療直接迅速，纖維支氣管鏡可在直視下準確吸除病灶部位分泌物，使氣道通暢，改善缺氧狀態，促進肺復張[3]。④可通過支氣管鏡在病變部位直接獲得支氣管深部分泌物進行病原微生物檢驗，為臨床上合理應用抗生素提供有力證據。⑤治療過程中嚴密心電監護、血氧飽和度監測，安全性高。⑥臨床癥狀體征恢復快，改善肺功能。治療有效率高，并且避免或減輕了急性肺不張導致的心肺腎等器官并發癥的發生。⑦能夠縮短病程，降低治療費用。綜上所述，床旁纖維支氣管鏡檢查治療急性肺不張合并肺炎是一項安全、有效的方法，值得基層醫院推廣。但支氣管鏡檢查作為一項有創檢查，仍存在風險性，在檢查前操作者要嚴格掌握適應證和禁忌證，麻醉要充分，通過聲門時要輕柔防止喉痙攣。進入下呼吸道后直接到達病變部位進行吸痰沖洗治療，盡量不進入健側肺，一方面保證健側肺通氣，另一方面防止健側肺被感染。仍有一小部分急性肺不張患者支氣管鏡下吸痰沖洗治療后無效，可能與痰液黏稠、機體免疫力差、感染不易控制、咳嗽反射差等有關，需要我們繼續探索和積累經驗。