電子復蘇信息系統(tǒng)在麻醉恢復室中的應用

張鑫杰

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

麻醉恢復室（recovery room）又稱麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU），是對手術麻醉后患者進行集中嚴密觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療直至患者的生命體征恢復穩(wěn)定的單位[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，手術人次和手術量日益增加，麻醉科是醫(yī)院重要的醫(yī)療合作平臺，其發(fā)展情況關系著外科乃至整個醫(yī)院的發(fā)展，手術結束后，由于麻醉藥、肌松藥的殘余藥物作用，患者在麻醉恢復期容易發(fā)生各種并發(fā)癥，若監(jiān)護、治療不當，可危及患者安全及康復[2]。因此，在麻醉恢復室對患者做好護理尤為重要。然而，麻醉恢復室護理記錄無統(tǒng)一標準，大多數(shù)直接書寫在麻醉記錄單上，不僅過于簡單，而且不能準確記錄患者的復蘇過程，盡管有報道自行設計了護理記錄單，但采用紙筆式記錄會耗費麻醉復蘇護士大量的時間和精力，高強度的工作內容同時記錄這些數(shù)據(jù)很容易分散護士的注意力，導致其工作質量的下降[3]。隨著數(shù)字化技術的不斷提高和各種監(jiān)測設備的不斷更新?lián)Q代，使得相關數(shù)據(jù)類型及構成越來越復雜，紙質麻醉復蘇記錄已不能夠適應信息化時代的要求，這就能夠體現(xiàn)出電子化、數(shù)字化信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，電子病歷在麻醉恢復室應用是電子信息技術和網絡技術在醫(yī)療領域的必然產物。2013年我院設立了PACU，麻醉復蘇記錄采用的是手工紙筆記錄處理的方式來處理各種信息，2016年開始麻醉科引進手術麻醉信息管理系統(tǒng)，麻醉恢復室進而運用電子復蘇系統(tǒng)對護理過程進行記錄，效果滿意，報道如下。

1 電子復蘇記錄單的應用

1.1 患者基本信息采集：患者離開手術室至PACU后，在電腦麻醉臨床信息系統(tǒng)中選擇“轉入PACU”，患者會自動出現(xiàn)在復蘇界面，雙擊該患者，則該患者的信息即可出現(xiàn)（從術中麻醉單中提取），包括姓名、性別、年齡、住院號、麻醉方式、手術名稱等。點擊入復蘇室后，電腦系統(tǒng)將自動采集患者的信息（從術中麻醉單中提取）記錄在麻醉復蘇單上，包括姓名、性別、年齡、住院號、麻醉方法、手術名稱等，此后電腦系統(tǒng)將自動采集患者的各項監(jiān)測指標如無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度、腦電BIS值變化等，并自動描繪成曲線圖。

1.2 入室時患者情況評估：評估內容包括意識、氣管導管、呼吸機啟用模式、鎮(zhèn)痛方式、靜脈通路情況、動脈置管、皮膚評估、傷口敷料評估、尿管及各種引流管情況、隨身物品情況等。并且每項內容都有多種選項，可以根據(jù)患者病情選擇，如果以上項目沒有包含患者的情況，可以在事件記錄欄內記錄，如定向力、惡心嘔吐、疼痛、寒戰(zhàn)等情況。電子系統(tǒng)一般情況下將每5 min自動采集無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼吸、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳濃度、腦電BIS值1次，也可根據(jù)病情設定采集時間，如果有不需要顯示的數(shù)據(jù)，則可以選擇隱藏的起始時間。

1.3 醫(yī)囑部分：在復蘇期間根據(jù)病情需要特殊處理，如用藥、輸液、吸痰等處置時，可點擊電子病歷內的復蘇登記中的事件、輸液等選項自行選擇，系統(tǒng)將自動記錄到復蘇記錄單內的事件記錄欄中，且每一事件均有編號，標記在事件標記欄內。同時復蘇登記中可以自行設置套餐模版，可以把常用的事件保存為套餐，需要時直接套用，更加方便省時。

1.4 患者出室情況評估：評估內容包括意識、定向力、自主呼吸、肢體活動情況等，如有特殊情況則在事件記錄欄中描述。患者蘇醒后，麻醉護士每5分鐘進行一次Aldrete改良評分及Steward蘇醒評分，如果Aldrete改良評分≥9分、Steward蘇醒評分≥4分且沒有急性麻醉或手術并發(fā)癥如活動性出血等達到離室標準時，由麻醉護士提出，由麻醉醫(yī)師確認后方可離開，離室時將復蘇記錄單打印一份手寫簽名后與麻醉單一并放病歷內。

2 電子復蘇信息系統(tǒng)對麻醉恢復室管理的影響

2.1 彌補了手工書寫麻醉復蘇護理記錄單的缺陷：采用電子復蘇信息系統(tǒng)后，實現(xiàn)了對復蘇中患者生命體征的自動記錄與電腦管理、打印，解決了以往復蘇護理記錄單手工書寫中字體不一、字跡模糊、書寫不規(guī)范、字跡難辨、書寫錯誤需要重新書寫、記錄不及時以及數(shù)據(jù)無法精準還原等問題。

2.2 護理工作標準化、規(guī)范化：電子病歷系統(tǒng)自動記錄了復蘇患者的復蘇起始和終止時間，手術時的麻醉醫(yī)師、恢復室值班醫(yī)師、巡回護士、麻醉護士情況。如患者有異常情況時可更改參數(shù)、選擇選項，否則電子病歷系統(tǒng)將自動顯示患者在手術間結束手術時的情況，這樣可避免人室后再次人工評估造成與麻醉記錄單內容不一致的情況，減少主觀判斷，可客觀、連續(xù)的反映患者復蘇過程中的病情變化和護理治療情況，有利于醫(yī)務人員舉證倒置，避免護理過程中的人工記錄錯誤，確保正確性。

2.3 降低了復蘇室護士工作負擔，更好為患者服務：復蘇護士花費在書寫單記錄上的時間約為整個復蘇時間的80%左右，采用電子復蘇信息系統(tǒng)后，可減輕30%及以上的工作量。且該系統(tǒng)會通過電腦與麻醉機、監(jiān)護儀、呼吸機、微量注射泵以及輸液泵等具備數(shù)字接口的儀器相聯(lián)結，進而將采集到無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、脈搏等信息自動記錄到復蘇記錄單上，護士需要做的僅僅是對復蘇事件的記錄及用藥次數(shù)的記錄。護理人員減少了書寫紙質護理記錄單的時間，能有更大的精力觀測病情，更好的為患者提供優(yōu)質護理服務。

2.4 可提高復蘇護理質量管理和控制水平。隨著社會的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)療保健水平的要求越來越高，護理質量控制力度問題，且將其放在較為重要的地位。以往所采用的手工書寫復蘇護理記錄單的方式，可能會因個人原因將項目記錄情況漏掉，再加上書寫欠規(guī)范等原因，導致護理病歷并不能達到醫(yī)院病案質量控制的要求。采用電子復蘇信息系統(tǒng)后，其將電腦參與其中，當護士疏漏掉部分項目的記錄時，電腦系統(tǒng)會于復蘇記錄單形成之前給予一定的警示，或對部分缺項目進行自動填寫。電子復蘇信息系統(tǒng)還可以統(tǒng)計護士的工作量，可以統(tǒng)計各種復蘇期間的并發(fā)癥：包括入室低體溫低血氧高二氧化碳血癥、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣、低血壓、高血壓、心律失常、心肌缺血、術后惡心嘔吐、術后寒戰(zhàn)、術后譫妄躁動、疼痛等。

2.5 便于工作量的統(tǒng)計及教學、科研、病案討論。將電子復蘇信息系統(tǒng)引后，建立了患者數(shù)據(jù)庫，如有特殊情況需要查詢時患者時，只需輸入住院號即可查到一切信息。也可根據(jù)需要按月份、Steward評分等進行復蘇患者的例數(shù)統(tǒng)計。同時，可以按照患者的姓名、年齡、性別、住院號、診斷、科別、手術方式、麻醉方式、麻醉單編號、手術日期以及手術時間等字段，進行單一或多個的查詢，可根據(jù)科研、教學、病案討論等的需要，對典型病案進行查詢及互動分析。大量的患者數(shù)據(jù)庫，為科研提供了良好的平臺。

3 結 論

麻醉恢復室采用電子復蘇信息系統(tǒng)后，有利于加強對進入復蘇室患者資料的處理與保存，大大降低了手工操作的繁瑣，減少并杜絕差錯的出現(xiàn)，有利于提高復蘇室護士的工作效率，且在對復蘇患者資料的回顧分析、經驗總結以及科學研究等提供了便利，進一步加強了人員安排、設備維護以及教學科研工作等的管理。