造影劑腎病的中醫辨證探析*

謝桂楠 高 晟 趙 凱 生曉迪 楊月萍 毛亦佳

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市南開醫院，天津 300100）

隨著經皮冠脈介入治療的快速發展，造影劑使用愈趨普遍。造影劑腎病（CIN）發生率呈逐漸升高趨勢。CIN已成為急性冠狀動脈綜合征經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后的常見并發癥，并伴有較高的死亡率和持續性腎功能不全［1］。CIN是指接受造影劑3 d內發生的急性腎損傷，其血清肌酐絕對值為44.2 μmol/L或較基礎肌酐值增加25%，同時排除其他引起腎功能損害的原因［2］。造影劑腎病發病率的日益增長給冠心病PCI術后患者的身體健康、心理健康、生活質量帶來了不良影響，同時加重了社會經濟負擔。目前治療CIN以西醫為主，中醫治療本病尚在起步階段。故筆者從中醫角度探討造影劑腎病，以拓寬造影劑腎病的治療思路。

1 西醫對造影劑腎病的認識

造影劑發生的機制尚不明確，目前認為CIN的發生與腎血流動力學的改變、腎臟缺血、腎小管毒性損傷、氧自由基損傷、造影劑造成管腔堵塞等因素有關，其危險因素包括自身腎功能不全、糖尿病、造影劑種類劑量、年齡、心衰、高血壓及使用腎毒性藥物有關［3］。水化療法可加速造影劑在體內的排泄，從而降低造影劑對人體產生的風險［4］，為西醫治療的主要方法。其他研究熱點主要集中于抗氧化劑、他汀類及血管擴張劑的研究。目前臨床上除水化外，對于 CIN的發生尚無明確有效的預防方法。

2 中醫對CIN的病因病機的認識

2.1 外邪致病是外在原因 從中醫范圍思考，造影劑為外來濁毒之邪，入侵體內久易影響水液及血液的輸布與排泄。人體的體液代謝離不開腎的蒸騰氣化，脾氣的運化以及三焦的通調水道作用。《素問·評熱論》云“腎者水臟，主津液”，因此腎的蒸騰氣化起著主宰作用。外邪入侵，壅滯三焦水道，津液輸布失常，在體內環流遲緩，或滯留局部，因而津液不化，聚濕生痰，痰濁阻滯氣機，氣血運行不暢久則血瘀；脾健運失暢，納化失司則惡心、嘔吐，水液的吸收、傳輸和布散障礙，水液停滯，則產生痰飲；腎蒸騰氣化失常，關門不利，津液排泄障礙，濁毒停留，而發生尿少，水腫等病理變化。

2.2 臟腑虛損是內在原因 老年人接受PCI治療后CIN的發病率明顯高于其他人群［5］。《素問·評熱論》云“邪之所湊，其氣必虛”，人體在正氣相對虛弱，抗邪無力的情況下，邪氣方能乘虛而入。一方面，老年人臟腑虧虛，腎氣不足，造影劑進入體內，加重了腎的排泄負擔，排泄失暢，毒邪停聚，從而損傷腎功能；另一方面，腎陰腎陽是各臟腑陰陽之根本，各臟腑陰陽失調，日久必累及于腎，損耗腎中精氣，導致腎陰腎陽失調，因此有“久病及腎”之說，老年人基礎病較多，五臟六腑之病久則皆及于腎，加重腎的負擔，損傷腎之功能。《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水生病也”。

本病主要病因病機為外邪入侵，濁毒之邪停留，加之臟腑虛損，從而影響血液運行速度，氣血運行不暢，久之成血液瘀積黏稠，從而出現腎小球濾過率減低，腎小球灌注減少等癥狀。本病病位在腎，與脾、三焦有關，病性在為本虛標實，標實為“濕”“毒”“瘀”，“本虛”主要為脾腎虧虛。

3 中醫對造影劑腎病的治療

3.1 急性期祛邪排濁為主 CIN的急性期患者以水腫、尿少為主，當祛濕排毒、利尿通滯，方用八正散加減。方藥如下：瞿麥、車前草、澤瀉、生梔子、甘草、大黃、土茯苓。因苦寒之藥多敗脾胃，故可加黃芪、白術等補益肺脾之氣，又兼利水之效；若嘔吐、呃逆，舌苔厚膩者，加竹茹、生姜和胃止嘔；若腹脹，水腫甚者加大腹皮、益母草利水消腫；若口渴、心煩者，加瓜蔞、竹葉生津止渴。方中以為瞿麥利尿通淋為君，使濁毒之邪由小便而去。車前草、澤瀉、土茯苓為臣，三者均為利尿通淋之常用藥。現代藥理研究顯示，車前草水提物可保護腎小球腎炎大鼠，其機制可能與清除氧自由基、抑制脂質過氧化反應及抑制腎小球纖維化有關［6］；澤瀉具有較強的利尿作用，其提取物三萜類化合物是其利尿的主要化學成分［7］；土茯苓在治療泌尿生殖系統方面療效顯著［8］；佐以生梔子清泄三焦，通利水道，加強君臣利水通淋之效。現代藥理研究顯示生梔子具有較強的清熱解毒、抗炎、鎮痛、抗氧化等作用［9］。大黃蕩滌邪熱，使濕熱由大便而去。戴潔研究表明大黃能夠抑制血小板聚集和黏附作用，促進血液流變學指標改善，抑制炎癥早期由于毛細血管通透性的增加所致的水腫、滲出；甘草調和諸藥為使藥，兼能清熱解毒、緩急止痛［10］。

3.2 恢復期補虛扶正為主 恢復期經瀉下后多以氣虛乏力、小便不利、四肢不溫為主，當以補腎健脾，方用濟生腎氣丸加減：冬蟲夏草、熟地黃、山藥、山茱萸肉、茯苓、澤瀉、附子、牛膝。若乏力納差甚者，加黨參、黃芪益氣健脾；若水腫甚者，加桂枝溫陽化氣逐飲；若口中黏膩、舌淡苔白脈濡者，加藿香、佩蘭芳香化濕；若口渴者，加麥冬、生地黃生津止渴。方中冬蟲夏草補肺益腎，熟地黃、山藥養陰中之真水，山茱萸肉、附子化陰中之陽氣，茯苓、澤瀉、牛膝化陰中之滯，使氣化于精。冬蟲夏草可有效預防造影劑腎病的發生有研究顯示：PCI術后冬蟲夏草治療組CIN的發生率低于常規治療組，冬蟲夏草治療組血清肌酐的平均水平及肌酐較基礎值升高水平明顯低于常規治療組［11］；地黃甘溫而味厚，滋陰養血，且能生精補髓壯骨，為補益肝腎之要藥［12］；山藥補脾健胃、益腎澀精，具有促進消化吸收、降脂、降糖、促進免疫等藥理作用［13］；山茱萸肉補益肝腎、調氣補虛，具有抗氧化、免疫調節、保護神經系統等藥理作用［14］；茯苓強心利水，可降低水飲內停大鼠的水液潴留［15］；附子補火助陽、散寒除濕，徐碩研究表明附子可興奮垂體-腎上腺皮質系統，降低大鼠腎上腺內抗壞血酸含量，增加尿中17-酮、類固醇的排泄［16］；牛膝引藥下行，《藥性解》云“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰經以理諸疾”，同時兼利尿通淋之功。

3.3 輔助療法 針刺治以益氣啟閉、通利水道，取穴如下：足三里、三陰交、氣海、關元、水道，以上穴位直刺1寸，太溪、復溜直刺0.5寸，平補平瀉，留針30 min。其中，足三里補脾以利水，水道通利疏泄，二者助脾運化水濕；三陰交通調三陰經氣血，消除瘀滯；關元為任脈與足三陰交會穴，能溫補下元，鼓舞膀胱氣化；關元、氣海為補氣助脾腎運化水濕；太溪為足少陰腎經原穴及輸穴，復溜為腎經經穴，二者助腎臟溫陽化氣利水。臨床研究表明，針刺足三里、三陰交、氣海、關元、水道等穴可降低CIN的發生率，且可降低Scr峰值、尿KIM-1、IL-18、NGAL含量，保護行PCI治療的2型糖尿病患者［17］。 此外，藥浴、穴位貼敷、灌腸、中藥茶療法均可改善腎臟血液循環，可供參考［18］。

4 病 案

患某，男性，78歲，于2018年3月5日初診，因“間斷胸悶憋氣1周，加重4 h”入院。患者自訴1周前無明顯誘因出現間斷胸悶憋氣，胸骨段呈憋悶感，放射至左側肩背部，伴四肢乏力。患者于入院前4 h胸悶胸痛癥狀加重，自服硝酸甘油癥狀緩解不明顯。遂就診于本院急診，查心電圖：竇性心律，V2～V4導聯ST段弓背向上抬高 0.3～0.5 mV，CK-MB 7.56 ng/mL，CTnI<0.05 ng/mL，肌酐 112 μmol/L，隨機血糖：16 mmol/L。既往冠心病、糖尿病病史；吸煙40余年，每日20支。入院診斷：1）冠心病 急性前壁心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級）；2）2型糖尿病。術前予雙聯抗血小板、水化、吸氧等對癥治療，查冠脈造影：LM未見明顯狹窄，LAD自近段完全閉塞，LCX近段可見70%狹窄，OM1開口85%狹窄；RCA近段至遠段彌漫病變，最重處60%狹窄，后側支遠段80%狹窄。考慮LAD為罪犯病變，遂于LAD病變處置入2枚支架。患者術后胸痛緩解，繼續給予雙聯抗血小板、穩定斑塊、擴冠、抗凝等處理。術后48 h復查血肌酐：153 μmol/L，較入院肌酐值升高＞25%，診斷CIN成立。癥見神清，精神可，無明顯胸悶憋氣，無嘔吐，雙下肢輕度腫脹，納少，睡眠欠佳，尿量少，大便可，舌淡，苔黃膩，脈濡細。中醫治以祛濕排毒、利濕通淋，予八正散加減：車前草20 g，澤瀉15 g，生梔子15 g，甘草 10 g，大黃 8 g，土茯苓 15 g，山藥 15 g，黃芪15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。治療1周后患者癥狀緩解，復查肌酐：130 μmol/L。尿量較前明顯增加，雙下肢腫脹減輕，伴氣虛乏力、四肢不溫，納差，睡眠可，二便調，舌淡，苔白，脈沉細。治以補腎健脾，方用濟生腎氣丸加減：草精 20 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，牛膝15 g，黃芪30 g。 繼續治療1周，后出院轉至門診治療至血肌酐正常，癥狀消失，隨訪至今，未見復發。

按：患者為老年男性，診斷為急性心肌梗死合并糖尿病，因行介入治療而使用造影劑，于術后48 h后出現尿少、雙下肢輕度腫脹、血肌酐較基礎值增加了41 μmol/L等情況，故診斷為CIN。參其脈癥，當為濕熱濁毒郁阻證，故中藥予八正散加減祛濕清熱，通利濁毒；經攻邪后患者出現脾腎陽虛等癥狀，故予腎氣丸溫補脾腎。

5 結 語

西醫對CIN發病機制尚不明確，其治療也無統一標準。中醫學認為其病因病機主要為外邪入侵，濁毒停留，阻礙血液運行速度，從而出現腎小球濾過率減低及腎小球灌注減少。本病病位在腎，病性在為標實本虛，標實為“濕”“毒”“瘀”，“虛”主要為脾腎虧虛。治療初期應以祛濕排毒為主，恢復期當以補益脾腎為主，配以針刺等法隨證治療。中醫治療CIN仍在起步階段，造影劑腎病的治療仍然在不斷探索中，我們應當繼承發展中醫治療優勢，拓寬CIN的防治思路。