探析風藥在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的應用

安亞娟 何海浪 虞蓓蓓 周賢梅△

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210009；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210009）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現已成為全球最流行的疾病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD進程中的重要環節，反復急性加重易致患者肺功能下降速度加快，氣流受限呈進行性發展［1］。現代醫學多運用支氣管舒張劑、糖皮質激素輔以化痰藥等控制病情，然而中醫在治療AECOPD中亦可取得獨特的療效。AECOPD可歸屬中醫學“喘證”“肺脹”范疇。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈”，即指出肺脹的病機為外感風邪，引動飲邪，運用風藥發汗解表。然而風藥在AECOPD的應用并不局限于此，筆者將進行詳述。

1 AECOPD的病因病機

中醫學認為AECOPD的基本病機為風邪外襲、引動伏痰，病位在肺，涉及脾、腎、肝三臟，病理因素為痰飲，病性本虛標實，肺臟氣虛，外邪引動伏飲，肺氣斂降功能失調，發為本病。《金匱要略》認為肺脹的病機為水飲內蓄，外感觸發，外感病邪以風寒、風熱等為主。風寒者，風氣終歲常在，寒氣冬季當令，風邪升揚開泄，兼寒侵襲人體，肺失肅降，可發呼吸短促、咳喘氣逆等癥；風熱者，邪首犯肺，煉液為痰，痰阻氣道，肺失宣發，則見呼吸不暢、胸悶咳喘等癥；肺病日久，清濁之氣出入失常，致脹滿不適；及脾則肺脾兩虛，及腎則肺腎兩虛，氣喘癥狀日益加重，肺腎兩虛，終病及心，出現喘脫危癥?！督饏T要略》將肺脹分為寒飲郁肺證，痰濁壅塞證，水飲內結證，水飲上迫證，飲熱互結、熱盛于飲證，飲熱互結、飲盛于熱證六個證型論治。吳勉華主編的《中醫內科學》將急性加重期分為痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證、肺脾氣虛證論治［2］。王至婉等提出痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證為AECOPD的常見證候［3］。筆者在寒飲郁肺、痰濁壅肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證、肺腎兩虛證、痰蒙神竅證、陽虛水泛證的基礎上，從臟腑論治AECOPD，并分析風藥在其中的功效。

2 風藥的認識

金代張元素所著《醫學啟源》中最早提出“風藥”一詞，其歸納的“風升生”一類味薄之藥為可謂后世風藥之濫觴［4］。李東垣繼而著眼于藥味、藥性明確了“風藥”的含義，提出“味之薄者，清風藥是也，此助春夏之升浮也”。以柴胡、葛根、防風、羌活、藁本等藥為代表，詳細論述了風藥在治療脾胃疾病時的功效。清代徐大椿認為質輕氣盛者皆為風藥。近世醫家對風藥認識多著眼于藥物的功效，主要有兩種觀點。一是指能祛除表邪一類藥，即祛風發散解表，多治療外感風邪之表證的一類中藥；二是善治“風”之藥物，包括祛除外感風邪和平息內風、外風之藥。即中藥分類中解表藥、祛風濕藥、平肝息風藥及其他兼治風功效之藥均屬風藥范疇。包括解表藥中的辛溫解表藥、辛寒解表藥；祛風濕藥中的祛風寒濕藥、祛風濕熱藥、祛風濕強筋骨藥；平肝息風藥中的息內風、祛外風藥；其他如具有祛風通絡藥、祛風化痰藥、養血祛風藥等。隨著現代中醫界對風藥的深入研究，發現其功效廣泛，除疏風解表、祛風濕、平肝息風等一般功效外，亦有健脾、補腎、疏肝等功效。風藥多性味辛，現代藥理研究表明辛味藥多富含揮發油、生物堿、黃酮及氨基酸等有效成分。揮發油具有鎮靜、解熱、抗炎、抗菌、收縮及舒張平滑肌、擴血管、降低血管阻力、改善微循環、平喘、止咳、調節中樞神經系統等藥理作用，對于AECOPD患者的氣道炎癥、平滑肌痙攣、血管損傷等具有較好的改善作用［5］。但因風藥性味辛散，易傷津耗氣，用量不宜過大，需根據癥候表現靈活增減。

3 風藥在AECOPD中的應用

3.1 從肺論治

3.1.1 疏風祛邪，辛散解表 AECOPD的病機關鍵以本虛為主，病位在肺。肺在體合皮，皮毛為一身之表，開竅于鼻，肺虛則易感外邪，邪氣襲經皮毛、口鼻，內合于肺，肺失宣降，可出現咳嗽氣喘等癥狀。AECOPD多因外邪引動伏痰而發，以風寒、風熱多見，《傷寒論》之六經辨證闡述六淫邪氣未祛、表證未解，則病邪多由淺入深傳變，病情加重，故此時應以祛風解表為要，防止病邪入里稽留。風寒者，治以疏風散寒，如常用麻黃湯、桂枝湯加減；其中麻黃專于宣肺氣、開腠理、透毛竅而發汗，配伍桂枝可助麻黃解表，使發汗力倍增，又可暢行營陰?，F代藥理研究［6］發現桂枝中的桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原兒茶酸等化學成分，具有抗病毒、抗菌、解熱、抗炎，擴血管、神經保護等藥理活性。風熱者，治以疏風清熱，如麻杏石甘湯加減；其中麻黃可散表邪，外達熱邪，配石膏使肺氣宣通而助里熱，清泄肺熱而不礙暢表，共成辛涼宣泄之功，復肺升降之職。臨床上疏風解表藥多用麻黃、桂枝、生姜、荊芥、防風等?，F代中藥藥理研究提示［7］荊芥中荊芥內酯成分可通過抑制神經中樞系統，降低發熱模型大鼠體溫，發汗、解熱作用顯著。防風中的主要活性成分有色原酮、香豆素、揮發油等，現代藥理作用集中于解熱、抗炎等，且高劑量防風的解熱作用與阿司匹林相近［8］。

3.1.2 宣降肺氣，化痰平喘 肺主通調水道，為水之上源。外邪侵襲，肺失宣發，水液布散功能異常，聚而為痰，蘊積于肺，阻塞氣道，肺氣上逆，出現喘逆癥狀，針對AECOPD，痰阻氣道致氣機逆亂者，治以宣肺降氣為主，兼以化痰平喘?！侗静菥V目》曰“麻黃遍徹皮毛，故專于發汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也”。即麻黃可開皮毛之郁閉而使肺氣壅遏逆亂得平息。痰濁水飲寒熱交錯，據風藥不同功效臨證加減亦有所不同。外寒內飲者，咳逆喘息，痰多稀薄，惡寒背冷，理氣之余，溫肺化飲，常用方劑如小青龍湯、射干麻黃湯加減，其中風藥細辛除痰下氣，振肺之陽，配伍麻黃宣肺氣，共奏溫肺化飲之功。李楊等研究發現單葉細辛可能通過下調寒飲射肺模型大鼠呼吸系統白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）炎性因子的表達，減輕和控制炎癥反應，進而控制病情，起到降泄肺氣之功［9］。韓俊艷等研究細辛的藥理活性，認為細辛揮發油可明顯對抗組胺和乙酰膽堿所引起的支氣管痙攣，細辛醇提物對離體肺灌流量的影響為先短暫降低后持續增加，當然其抗炎、鎮靜作用也與其平喘化痰作用相關［10］。若痰濁為著，肺實喘滿，合蘇子降氣湯加減，方中略加風藥生姜散肺寒，雖為佐藥，但痰濁之證本虛標實，本愈虛標愈實，治本在肺，溫散肺寒體現出治病求本求因之妙；若飲郁化熱，或痰熱內盛，咳嗽喘逆，煩躁胸滿，合越婢加半夏湯加減，方中生姜散飲降逆，與半夏同用補降逆之力，增化痰之效。

3.2 從脾論治

3.2.1 燥濕化飲，健脾升清 COPD反復急性發作，肺病日久，子盜母氣，脾氣易損，運化失司，致肺脾兩虛，針對AECOPD肺脾兩虛者，治療上應肺脾兼顧。肺宣降行水，水液得以正常的輸布和排泄；脾主運化，為水液代謝的樞紐，散精于肺，使水液得以正常的生成與輸布。肺脾兩臟功能協調，水液代謝運行通暢。若脾失健運，水濕內生，聚為痰飲，影響肺臟，肺宣降失司，導致咳喘、呼吸不暢等癥；再者，水濕潴留，作為致病因素，亦可困脾，脾虛加重。此時，病標在肺，但其制在脾，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。又治濕不治脾，非其治也，從脾臟論治，治以祛濕化飲。李中梓曰“地上淖澤，風之即干”，即風藥可祛除濕邪。對于治療AECOPD患者，脾虛痰飲內停而見胸悶、憋氣、喘促等癥者時，加風藥祛濕邪，以達燥濕脾健之效。濕去脾健，痰飲不聚則呼吸順暢，為風藥之用。如常用蒼術燥濕健脾、祛風散寒。許晨曦等探究蒼術對痰濕困脾模型大鼠的治療作用，結果顯示蒼術通過抑制ADH合成和釋放，增加排尿量，促進體內積聚的水、鈉排泄，降低大腸含水量，從而調節機體的水/電解質平衡來實現燥濕健脾的作用［11］。中醫學認為“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，即肺生理功能的維持有賴于脾氣運化水谷，水谷之精的濡養，因此，脾氣健，則肺才能保證清氣、谷氣的正常運行，保證正氣的生成。例如葛根可升脾胃清陽之氣，趙益等研究發現，葛根與黃芩等配伍應用可通過抑制炎癥因子分泌，改善模型大鼠腸組織的受損情況，與健脾藥物合用，療效顯著［12］。

3.2.2 引經報使，補而不滯 脾氣主升，有升舉內臟之功，脾臟功能正常，胃腸亦可維持正常生理功能，脾病則影響腸道功能，肺與大腸相表里，又母病及子，必然影響肺臟的正常功能，治療上以健脾升陽為主，方劑多運用補中益氣湯加減。本方中加少量升麻氣輕而味薄，可疏散風熱，又可引氣上行于足陽明胃、太陰脾經，藥達病所，使得藥物升舉脾胃之陽，補肺氣，暢肺氣，達祛風邪兼平喘止咳共施之妙意；正如李時珍說“升麻、柴胡，引升發之氣上行”。現代藥理研究發現升麻對氯乙酰膽堿、組織胺和氯化鋇所致的腸管痙攣均有一定的抑制作用，作用于脾胃臟腑。再者，補脾之藥多偏于滋膩，易阻礙氣機，加風藥羌活，性味雄烈，上達宣通肺氣，肺氣升降有序，宣降有司，則脾臟之精微可得以輸布，使補而不滯。例如柴胡皂苷對兔離體腸管有增強蠕動的作用，可降低胃蛋白酶活性，對應急性大鼠的胃潰瘍有保護作用［13］。否則，脾臟精微輸布不暢，滯留本臟，影響脾臟的生理功能，消化功能受損。

3.3 從腎論治：補腎納氣，利水化濁

腎主納氣，中醫學認為肺為氣之主，腎為氣之根，病久肺虛及腎，金不生水，腎虛攝納無權，氣浮于上，則氣喘明顯，動即喘甚。腎藏精，為一切功能的基礎。李勇枝［14］認為腎虛與免疫功能有關，腎虛者均存在細胞免疫低下的共性。AECOPD以呼吸淺短難續，張口抬肩者為主要表現者，病及腎臟，治以補腎納氣，常用平喘固本湯、補肺湯加減風藥，現代研究發現，祛風藥具有調節免疫功能的作用［15］。例如防風多糖可誘導免疫細胞增殖，提高免疫細胞的殺傷活性，具有免疫增強作用，提高機體免疫功能［16］。伴肺臟虛寒者，加干姜、細辛溫肺散寒?，F代藥理研究［17］發現干姜中生姜精油成分可抑制肉芽組織增生，減輕幼年大鼠胸腺質量，使腎上腺質量增加，抑制垂體－腎上腺皮質系統的功能。腎主水，可調節人體水液輸布和排泄作用，人體濁液下輸于腎，形成尿液排出?！翱饶嬉邢?，氣短不得臥，其形如腫”為主要表現者，病機關鍵為腎陽虛弱，水濕不化，脾陽虛，蒸騰上肺不利，廢濁無以排出，上泛則出現面浮水腫、迫肺則咳喘，痰清稀等表現，治療上應溫腎納氣，利水化濁，兼以補脾臟［18］，常用真武湯合五苓散加減，臨床加麻黃、羌活、蒼術等祛風之藥可使濕濁之邪從表而發。

3.4 從肝論治：疏肝理氣，息風止痙

肝主疏泄，可調暢全身氣機?！度驑O—病證方論》言“氣郁生涎（痰），變生諸證”，即肝郁氣滯，影響肺氣舒利，肺氣不利，氣滯痰生，則出現氣喘；肝調暢神志，肝氣郁而化火，木火刑金，加重肺疾，情志活動異常反過來又影響肝之疏泄。張志聰在《黃帝內經集注》中注解“風生木，木生肝，內外之氣相通也”。即風氣通于肝，在調肝時可考慮“風藥”輔以疏肝理氣，調暢神志［19］，改善 COPD患者因長期氣喘出現的精神抑郁、焦慮癥狀。COPD急性加重期出現神志改變，咳逆喘促，咯痰不爽者，病機關鍵為肝氣不疏，肝風內動，應以疏肝為法，常用方劑如柴胡疏肝散，方中風藥柴胡疏肝氣之滯，又主升肝膽之氣，疏散半表半里之邪，肝膽之氣疏利，則肺氣暢，暢而平喘?，F代藥理研究表明柴胡三萜皂苷類化合物，可通過抑制大腦組織海馬區酶的表達與活性、減少神經細胞凋亡而起到抗抑郁，調節情志的作用［20］。臨床常用具有疏肝之效的風藥有薄荷、桑葉、菊花等。肝在體合筋，對于肝郁痰蒙，引動肝風，伴肢體瞤動，氣道拘攣而喘者，治以滌痰、開竅、息風，常用滌痰湯加減，方中膽南星，功以息風定驚，清熱化痰，風動尤著者，加用僵蠶、蜈蚣息內風等。臨床諸多醫家常使用蜈蚣祛風通絡以消散肺內伏痰頑瘀，達解痙平喘之效。藥理研究發現蟬蛻可通過改善白細胞含量，改善微觀血瘀的狀態來緩解炎癥，進而達到解痙的作用，不同于直接舒張支氣管平滑肌的機制［21］。

4 結 語

AECOPD以咳嗽痰多、喘促明顯為主要表現，中醫多運用化痰止咳平喘之法。筆者論述了風藥在中醫辨治AECOPD中的應用，總結出風藥在治療AECOPD的功效，再臨證加減。此外，風藥在肺系其他疾病如咳嗽變異性哮喘、喉源性咳嗽，心系疾病如高血壓、冠心病，腎系水腫、泄瀉及血證等運用亦頗為廣泛［22］，作用機理值得探析，為臨床應用提供更多的理論基礎。