《黃帝內經》肝風理論指導中醫腦病急性發作的防治*

安紅梅 胡 兵

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

《黃帝內經》對風病分類有外風、內風、腦風、五臟風、漏風與泄風、偏風與風痱、勞風、癘風等。與腦病密切相關有腦風、首風、偏風（偏枯）等，強調了病變的部位為巔頂，病因為風等。學習這些風病的分類原則、癥狀特點、病機分析等，對腦病臨床具有重要指導意義。

1 對《黃帝內經》中肝風的認識

肝風，一是指風邪犯肝而引起的病證［1］。《素問·風論》云“風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風……肝風之狀，多汗惡風，善悲，色微蒼，嗌（咽）干，善怒，時憎女子，診在目下，其色青”。強調了肝風善怒特點。肝主疏泄，為厥陰風木之臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，體柔而性剛，主升主動。《素問·生氣通天論》說 “風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”。張隱庵云“風木之邪，內通肝氣，肝主藏血，肝氣受邪，則傷其血矣”［2］。肝失疏泄，情志失常，善悲善怒，陰血虧虛，肝陽易亢，易犯煎厥等腦病。如《素問·脈解》云“所謂少氣善怒者，陽氣不治……肝氣當治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥”。

《黃帝內經》中更多的是運用有諸內則形諸外的類比邏輯的方法，“風”不僅僅是病因的概念，也是一類癥狀的高度概括［3］。故肝風另一理解，是指出風邪致病的特征性癥狀，如《素問·陰陽應象大論》言“風勝則動”。《素問·六元正紀大論》言“風勝乃搖”，概括了風邪致病出現的癥狀多以振動、抽搐、搖動為特點，似肝風內動的特征［4］。張景岳云“內風者，五臟之本也……五風由內而生，則絕無外證”。病起于內，呈風之狀，故稱內風。《素問·至真要大論》曰“諸暴強直，皆屬于風”“諸風掉眩，皆屬于肝”，強調了振掉、搖動、眩暈等病癥，指出內風之證，與肝有關［5］。葉天士認為內風乃身重陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。故腎水不足，不能滋養肝木，則“厥陽化風鼓動”，加之“煩勞陽升”，擾動清竅，引發眩暈［6］。

2 腦病急性發作關鍵病機為肝風內動、風陽上擾

臨床所見中醫腦病系統疾病常有眩暈、疼痛、肢麻、肉瞤、震顫、抽搐、強直、喎僻、不遂、語謇、流涎甚至卒然昏仆、兩目上視、角弓反張等癥狀，恰與風性相符，其中又多與筋脈關聯，病變在肝，即所謂肝風內動。對《素問·至真要大論》中“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。吳崑注云“風之類不同，故曰諸風。掉，搖也。眩，昏亂旋運而目前玄也，乃風木動搖蔽翳之象。肝為木，故屬焉”。高士宗云“諸一時卒暴筋強而直，屈伸不能，乃足厥陰肝經之病。厥陰主風，故皆屬于風”［7］。

國醫大師張學文教授認為頭為 “諸陽之會”“清靈之竅”，風陽之邪等侵擾清空常引發頭痛、眩暈、痙證、閉證、癇證、急驚風等發作［8］。眩暈急性發作期患者的類肝陽化風證可出現眩暈欲仆、視一成二［9］。朱廣旗教授認為痙攣性斜頸的主要病因病機為肝風內動［10］。汪受傳教授認為癲癇發作時，往往風、痰、驚、瘀夾雜出現，肝風為一重要的病機［11］。

胡建華教授認為在治療痙證、癲癇、眩暈等腦病急性發作期，抓住肝風內動、風陽上擾這一主要病機，以平肝息風為治療大法，結合肝風善怒、陰血易虧的特點，配合疏肝健脾、滋補肝腎、緩急止痙等法，可提高臨床療效［12］。

3 《黃帝內經》肝風理論指導腦病急性發作的防治

3.1 平肝息風，緩急止痙法治療痙證 《素問·至真要大論》曰“諸暴強直，皆屬于風”“諸痙項強，皆屬于濕”。《臨證指南醫案》首先闡述了痙證和肝臟的關系，認為“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛疭厥矣”。

案例1：患某，女性，35歲，因“頸項強直活動不能4月”于2007年6月4日來門診就診。患者4個月前有感冒、勞累，情緒欠佳后出現頸部轉向左側，并固定于左側位，不能活動。疑為頸椎病，行針灸治療、服用西藥泰必利等未見好轉，漸加重。家屬訴夜間熟睡后頸部可以放松，清醒后轉向左側并固定。伴有口干、心慌、頭暈、頭部稍有抖動，乏力。飲食、睡眠、二便均可。專科檢查：被動體位，頸部向左側歪斜，右側胸鎖乳突肌僵硬，頸部活動向右側不能。輔助檢查：頸椎MRI、頭顱MRI未見異常。既往有頭痛病史。舌脈：舌尖紅，苔薄，脈弦細。中醫診斷：痙證（肝風內動、肝陽上擾）。西醫診斷：痙攣性斜頸。治法：平肝息風、緩急止痙。方用天麻9 g，鉤藤 15 g，石決明 30 g，白芍 30 g，甘草 9 g，淮小麥30 g，大棗 9 g，丹參 30 g，柴胡 12 g，郁金 12 g，百合15 g，知母 15 g，僵蠶 9 g，制大黃 9 g。 7劑，每日 1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：1周后患者頭暈、心慌消失，略有怕冷感，右側胸鎖乳突肌僵硬略有好轉，舌尖紅，苔薄，脈弦細，右寸口脈浮，上方改白芍60 g，加生黃芪 15 g，白蒺藜 15 g。14劑，服法同上。三診：服藥21劑后頸部可向右側轉動，有口苦、納呆、心煩，舌質淡，苔黃膩，脈弦。去制大黃9 g，加用黃連6 g，枳實15 g，竹茹9 g。14劑，取黃連溫膽湯之意，服法同上。四診：服藥35劑后，坐、躺時頭均可向右側轉動，但協調性差，有納呆，乏力明顯，情緒一般，舌質淡、苔黃膩，脈弦細，處方加用清熱化濕佩蘭15 g，14劑，盡心調制，服法同上。五診：患者頸部活動好轉，但走路快時可引起頭部向左側抽動，雙手寫字有抖動感，大便干，舌質紅，苔略黃膩，脈弦細，予以原處方合礞石滾痰丸加減，并加用本院院內制劑蝎蜈膠囊（全蝎、蜈蚣），增強祛風通絡作用。該患者前后共治療半年，于2008年1月7日復診時諸癥緩解，頸部活動自如，情緒可，無口苦，無手抖，大便可。治療期間西藥曾間斷小劑量服用黛力新、氯硝西洋、泰必利、氟哌啶醇。聯合針灸和刮痧治療。2017年夏季曾因其他疾病前來咨詢，告知痙攣性斜頸一直未復發。

痙攣性斜頸是肌張力障礙疾病中的一種，局限于頸部肌肉。由于頸部肌肉間斷或持續地不自主地收縮，導致頭頸部扭曲、歪斜、姿勢異常。一般30～40歲發病［13］。發作時頭頸部明顯的異常運動或姿勢常置患者于尷尬無助的境地，生活質量嚴重受影響，可造成勞動力喪失及極大的身心痛苦，患者求治愿望迫切，發病機制與遺傳易感性及皮層可塑性應答過程異常有關，目前尚無根治方法［14］。此患者稟賦不足，操勞過度，情志不暢，久之致肝腎陰虛，陰不斂陽，水不涵木，肝陽上亢，陽亢化風而致痙。痙證病在筋脈，屬肝所主，尚與心、脾等臟腑關系密切。該患者治以天麻鉤藤飲、百合知母湯、黃連溫膽湯、礞石滾痰丸等經典方劑而取得痊愈。

3.2 平肝息風、健脾利濕法治療眩暈 《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關系密切。肝風疏泄太過，氣機上逆，則變為內風，擾動腦神及清竅，表現為眩暈癥狀［15］。從肝論治眩暈，兼顧患者體質因素及病機演變的不同，配合運用健脾利濕、補腎活血等綜合辨證論治而取效。

案例2：患某，男性，35歲，因“頭暈伴頭目脹痛半年”于2016年9月20日來門診就診。患者半年前因腦梗死后出現反復發作頭暈，行走欠穩，漂浮感明顯，頭目脹痛，部位固定，有緊縮感。伴健忘，近期反應較前遲緩，右側肢體乏力伴酸痛，口苦口黏，困倦，納可，二便可。專科檢查：眼震（-），四肢肌力、肌張力可，無共濟失調，雙側腱反射可，雙側病理征（-）。輔助檢查：頭顱MRI平掃：左側基地節區軟化灶，左側側腦室旁及額葉白質內腔隙性缺血灶；右側上頜竇及左篩竇小囊腫，左側上頜竇少許炎癥。頭顱MRA：右側大腦中動脈M1段血管附壁血栓形成，管腔中度狹窄。左側大腦中動脈、基地動脈未見明顯異常。患者既往有腦梗死病史半年，目前口服西洛他唑、拜阿司匹林抗血小板聚集；患者有高脂血癥病史多年，目前口服阿托伐他汀降脂穩斑。舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈弦細。中醫診斷：眩暈（肝風內動，脾虛痰濕）。西醫診斷：腦梗死后遺癥期、高脂血癥。治法：平肝息風，健脾，清熱利濕。方用天麻鉤藤飲合四妙丸加減：天麻9 g，鉤藤15 g，丹參15 g，白芍15 g，陳皮 9 g，姜半夏 9 g，川牛膝 15 g，桑寄生 15 g，炒白術 15 g，澤瀉 30 g，葛根 30 g，黃柏 15 g，蒼術 15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，煅磁石 30 g，石菖蒲12 g。14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：腦電及地形圖檢查回報：輕度異常，記錄中伴散在或不規則或段狀θ波活動。患者頭暈頭痛均較前好轉，仍訴有困倦乏力感。辨為中焦不足，氣虛清陽不升、推動無力，加用黨參12 g，合原方中炒白術、茯苓取四君子湯益氣健脾之意，經調治1個月后患者眩暈消失。

眩暈的病位在于清竅，病變臟腑與肝、脾、腎密切相關。患者雖為中青年男性，因先天稟賦不足，后天調攝失宜，平素脾虛，中焦運化不足，素有痰濕；加之飲食不節，情志不遂，肝陽偏亢，肝風內動，風火攜痰上擾清竅，發為本病，舌脈亦為佐證。本案主癥如頭暈、頭目脹痛、有緊縮感等為肝陽上亢、肝風內動證的特征表現；而諸多痰濕兼證如痰濕阻竅表現為嗜睡、健忘、反應遲緩，痰濕留滯肌膚經絡則肢體乏力酸痛，故治療上既要平肝息風，又勿忘健脾清熱利濕。

3.3 平肝息風，清熱化痰法治療癇證 癇證平素多有宿痰伏心，一旦肝氣失常，肝風內動，則肝風挾痰濁，蒙蔽清竅引發神志異常而急性發病。《素問·奇病論篇》云“人生而有病癲疾者，病名為胎病，此得之在母腹中，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為癲疾也”，明確指出了先天因素在本病發生中的重要作用。朱丹溪在《丹溪心法·癇》中指出 “癇證有五……無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”，對痰濁與病癥的發病關系進行了探討。從肝論治癇證，勿忘補益脾腎先后天，并化痰開竅。

案例3：患某，男性，23歲，因 “反復發作四肢抽搐6年”于2017年3月24日來診。患者2011年6月起，有四肢僵硬抽搐，呼之不應，口吐白沫，持續1～2 min左右，無尿失禁，每周1次。服用苯妥英鈉半年，仍然每周1次，改用卡馬西平（2片，每日2次），可控制發作，每年發作1～2次。目前服用奧卡西平（1.5片，每日2次）。半月前發作1次，今年已經發作2次。與2011年相比發作程度更為嚴重：有昏倒不自知，四肢僵硬，抽搐等，伴有口苦口黏，口中異味，睡眠多夢，健忘，腰酸，晨起疲乏，飲食可，二便可，無明顯心煩。既往否認高血壓、否認糖尿病；出生6個月時有1次高熱驚厥史；2010年眼睛激光手術后。專科檢查：神清，語利，顱神經未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，未引出病理征。輔助檢查如下。頭顱MRI：左側視神經管上方異常信號。腦電圖：中度異常腦電圖，右側額前中顳區慢波及尖慢波。舌脈：舌質淡，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：癇證（肝風內動，痰熱內擾，兼脾腎不足）。西醫診斷：癲癇。治法：平肝息風、清熱化痰、補益脾腎。處方：天麻 9 g，鉤藤 15 g，僵蠶 9 g，丹參 15 g，白芍 15 g，黃連 6 g，枳實 15 g，竹茹 12 g，石菖蒲 12 g，蒼術 15 g，青礞石 30 g，桑寄生 15 g，藿香 15 g，黃芩 9 g，百合 9 g，知母6 g，山藥30 g，陳皮9 g。14劑。每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。二診：患者癲癇未發作，口腔異味減輕，口黏消失，睡眠夢多改善。有口苦，晨起有黃痰，納食可，大便可。患者自述長期以來情緒欠佳。舌質淡，苔白膩有好轉，脈弦滑。處方：上方減陳皮9 g，加郁金12 g，改黃芩15 g，以增強化痰開竅和清熱的作用。患者堅持服用2個月，后期隨訪，未再發作。

癲癇的治療著重在風、痰、火、虛四方面［16］。該患者出生6個月時有高熱病史，脾腎不足，長期情緒欠佳，肝郁脾虛，化痰生濕，日久痰熱內擾，肝風內動，反復發作。《素問·長刺節論》云“病初發歲一發，不治月一發，不治月四五發”，說明癲癇隨著病程的推延，發作次數會增加，病情將逐步加重。本病治療的目的旨在控制其再發作，當控制本病發作的方藥取效后，一般不應隨意更改，否則往往可導致其大發作。該患者中西藥聯用，效果良好。因蟲類藥具有良好減輕和控制發作的效果，對各類證候均可在辨證處方中加用，故方中應用了僵蠶。

4 結 語

上述痙證、眩暈、癇證等腦病急性發作期，從肝風論治，平肝息風法運用得當，取得療效，可減緩發作。由于腦病大多病程冗長，癥情繁復，休作有時，故要根據“久病入絡”“久病多虛”等理論，抓住主證，辨證精確，加減用藥。對于“久病入絡”的患者，選用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬衣等類藥物入絡搜風，止瘀化痰。對于“久病多虛”患者，多補益脾腎，疏肝解郁，養血安神。結合“發作時治標，休止時補虛”，據證標本兼治，攻補兼施，提高療效，預防再次發作。

《黃帝內經》作為中醫學的經典著作，蘊含著豐富的臨床應用內容，對中醫臨床思路和方法具有重要的指導意義。其肝風理論指導中醫腦病臨床的實踐，內涵豐富，值得深入挖掘。