對《2017年美國成人主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術臨床決策路徑專家共識》的認識

王媛，田艷蒙，牛冠男，吳永健

美國心臟病學會（ACC）發布的《2017年成人主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）臨床決策路徑專家共識》（以下簡稱“共識”）[1]，是以《2014美國心臟協會（AHA）/ACC瓣膜病患者管理指南》[2]為依托，結合TAVR治療領域新進展、新理念，并優化補充《2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國胸外科學會（AATS）/美國心血管造影和介入學會（SCAI）/美國胸外科醫師學會（STS）經導管主動脈瓣置入術專家共識》[3]而成的系統化流程與建議。該專家共識規范了術前綜合評估、伴鈣化主動脈瓣葉的重度主動脈瓣狹窄（D期）成人患者的操作流程及術后管理策略，強調了心臟瓣膜病專家、瓣膜病影像學專家、結構性心臟病介入醫生、心臟外科醫生、麻醉醫生、護理人員、康復及老年醫學醫生等構建的多學科瓣膜病團隊協作的重要性。

1　綜合評估

共識建議，評估患者時，可根據“基礎評估－功能評估－風險評估”的順序來綜合分析。基礎評估包括評估主動脈瓣狹窄（AS）癥狀及嚴重程度、基礎情況、主要心血管合并癥及非心血管合并癥。鑒于TAVR患者合并冠狀動脈病變的比例較高（40%～75%）[4]，而TAVR術前血運重建也不增加術后兩年死亡及卒中的發生風險[5]，故共識強調了術前造影評估冠狀動脈病變情況的重要性。

對于功能評估，依據最新臨床研究結果及臨床實踐，共識指出包括以下內容：（1）虛弱及營養狀態評估：建議從獨立生活能力、認知水平、慢走速度開始評估。5 m步行試驗步速＞0.83 m/s且認知水平與獨立生活能力良好為非虛弱狀態；體重指數（BMI）＜ 21 kg/m2或白蛋白＜ 3.5 g/dl、微型營養評價法（MNA）評分≤11分、體重1年內下降超過10磅則評估為營養不良狀態[6,7]。（2）運動機能評估：參考6分鐘步行試驗。（3）認知功能評估：包括應用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估認知狀態（評分＜24分為認知缺失）和抑郁狀態評估。（4）無效性評估：對于預期壽命＜1年及2年生存獲益概率[提升紐約心臟協會（NYHA）心功能分級≥1級、改善≥1項加拿大心血管病學會（CCS）分級心絞痛癥狀、改善生活質量或延長預期壽命]＜25%的患者，建議著重人文關懷及康復保守治療。

這份新共識對量化性評估指標的詳細闡述，彌補了既往TAVR領域相關權威指南及文件的空白。共識在提出多角度功能評估的同時，還具體到評估要點、評估量表及相關域值參考，這在一定程度上提升了TAVR術前篩查的有效性及可行性。但其中對虛弱狀態程度的分級僅粗略分為“不虛弱－亞虛弱－虛弱”三級[8]，仍有待細化。

在風險評估方面，共識建議參考《2014年AHA/ACC瓣膜病患者管理指南》四級式AS風險分級，即綜合STS評分、虛弱程度、主要器官系統功能、手術高危因素（如胸廓畸形等）行風險評估。其中低、中、高風險主要基于STS評分量化區分，同時分級體系納入了瓷化主動脈、虛弱、嚴重胸部畸形、重度肝臟疾病、重度癡呆、重度慢性阻塞性肺病等多個高危因素。共識還提出過高風險分級，即1年時死亡率或主要并發癥發病率＞50%，危及≥3個重要臟器，嚴重衰竭或合并多種手術高危因素。這一風險分級雖然比傳統STS風險評分有所突破，但一定程度上還缺乏針對TAVR手術風險評估的特異性。近年已有旨在預測患者院內死亡率的TAVR特定風險評分系統出現[9]，雖然其可靠性獲STS/ACC證實，但仍欠缺運動能力、認知功能等的參考評估指標。

2　影像學評估應用

影像學評估在TAVR術前主動脈根部及入路評估、術中操作指導以及術后隨訪管理中均發揮重要作用。評估手段包括經胸超聲心動圖（TTE）、經食道超聲心動圖（TEE）、多排螺旋計算機斷層攝影術（MDCT）、造影、心臟磁共振成像（CMR）等。

在術前的影像評估中，共識建議以TTE為主，計算機斷層攝影術（CT）、磁共振成像（MRI）為輔，主要評估主動脈瓣血流動力學功能、形態及運動情況、左心室及其他心臟結構。共識同時強調CT在主動脈根部測量及入路評估中的主導地位，其中根部測量要點包括：（1）瓣環的測量（選取30%～40%RR間期測量長短徑、周長、面積）；（2）主動脈竇部的測量（據瓣環高度、徑線、最大徑線處周長及面積）；（3）左/右冠狀動脈開口距瓣環平面高度的測量；（4）測量根部中心軸與左心室中心軸角度及估算術中最佳透照角度。

較大的輸送瓣膜鞘管內徑對TAVR入路提出較高要求，此共識對入路評估亦給出詳盡建議：完成主動脈各層面徑線測量（包括竇管交界平面、最大徑線平面、近頭臂干平面、弓部中段、降主動脈峽部及肺動脈、膈肌、腎動脈、髂動脈分叉各層面）；頸動脈、鎖骨下動脈、頭臂干、椎動脈、髂動脈、股動脈等主要周圍血管的管徑及鈣化迂曲情況；排除腹主動脈、腸系膜上動脈、腎動脈狹窄可能；完成股動脈分叉處到穿刺點距離的測量。綜合入路評估結果，對于股動脈入路內徑狹窄、伴環形及馬蹄形鈣化或嚴重迂曲患者，可考慮髂動脈、腋動脈、經心尖、升主動脈、頸動脈或經靜脈入路可能。

共識還對2012年專家共識術前評估內容進行了更細致的優化，對低流速低壓差、瓣下梗阻及合并冠狀動脈病變等情況做出評估建議，提出經腋動脈、頸動脈等非常規入路可能，不過評估對象局限為三葉式主動脈瓣。二葉式主動脈瓣瓣葉形態不對稱、竇部橢圓率較大、常伴中重度鈣化及升主動脈擴張等特殊解剖學結構特點，決定了其評估區別于三葉瓣，且評估難度較高。中國人群二葉式主動脈瓣比例較高[10]，目前對二葉式主動脈瓣評估規范亟待完善，迂曲鈣化的定義及分級標準也有待補充。

共識強調了透視下造影及TEE在圍術期評估中的重要性，并給出以下建議：通過造影預測術中最佳瓣膜輸送角度，以保證同軸置入（置入瓣膜中心軸與主動脈根部中心軸基本水平）；預擴張球囊同時行主動脈根部造影，以再次確認瓣環大小；置入后即刻造影評估，用于評估瓣周漏或中心性反流的發生與否，瓣周漏程度需借助TTE或TEE（全麻）輔助評估。

術后長期隨訪，推薦TTE評估為主，如主動脈瓣反流量化評定等。可結合MDCT以評估瓣膜解剖學結構及瓣膜血栓。

3　手術操作

3.1　術前準備

心臟瓣膜病團隊協作完成TAVR術前準備，包括瓣膜選擇、入路選擇、雜交手術室（配備有數字減影血管造影系統、心臟超聲設備、麻醉設備、體外循環機等）準備、麻醉方式確定及可能并發癥處理。

瓣膜選擇至關重要，型號過大或過小都會造成瓣環破裂、瓣膜移位、瓣周漏等嚴重并發癥發生。對于瓣膜種類，現階段多用自膨脹型瓣膜與球囊擴張型瓣膜兩款，雖然二者對應的瓣膜規格及輸送系統內徑存在差異，但一項頭對頭大樣本隨機對照研究顯示，應用這兩種瓣膜的患者組在術后1年死亡率、卒中發生率及心力衰竭致再入院率方面相似[11]。

共識建議，選擇瓣膜時需參考瓣環直徑、主動脈根部與左心室流出道結構、瓣葉情況、冠狀動脈開口高度、鈣化程度及分布等。對于特殊根部形態，共識也提出優選建議，比如瓣環或左心室流出道鈣化較重時，瓣膜置入后瓣環破裂可能性大，可優選自膨脹型瓣膜；對于股動脈內徑范圍為5.0～5.5 mm者，考慮球囊擴張型瓣膜無小尺寸鞘管，首選自膨脹型；冠狀動脈開口低的患者，可優選第三代自膨脹瓣膜（CoreValve Evolut R），這種瓣膜未完全釋放前可回收再釋放，能有效避免冠狀動脈閉塞等并發癥發生[12]；升主動脈＞43 mm或主動脈與左心室成角＞70度及經心尖TAVR的患者，可選用球囊擴張型瓣膜。

在入路選擇方面，主要依據粥樣斑塊量和分布狀況、脈管內徑及彎曲度及有無附壁血栓等來確定。其中經頸動脈、腔靜脈、順行大動脈對TAVR術者經驗及實施中心硬件要求較高，故不作為常規選擇。

麻醉方式主要包括全麻及鎮靜配合局麻兩種，具體可綜合各中心經驗及患者個體化因素選擇。一項回顧性觀察性研究顯示，鎮靜方式可以降低強心藥、血管升壓藥使用率，縮短在院時間及手術時長，有助于術后患者提早下床活動[13,14]。

對于TAVR可能的并發癥，術前規劃、瓣膜器械的不斷改進和革新，以及為特殊根部及入路情況患者針對性進行優化選擇等均能有效降低其發生率。此外，血管支架的使用、外科醫生的協助也在處理血管并發癥中發揮重要作用。

總體看來，在麻醉方式選擇、新型器械安全有效性等方面，有待更多隨機對照研究結果提供更為令人信服的循證醫學證據。

3.2　操作流程

鑒于高齡高危患者麻醉潛在風險較高，術中肺動脈壓、中心靜脈壓監測及超聲評估對保證術中血流動力學穩定至關重要。

就股動脈入路方式的建立，若不伴有股動脈粥樣硬化、鈣化斑塊或不存在愈合障礙患者可行血管穿刺，隨后透視下行擴張以滿足置入鞘管直徑。經心尖入路穿刺點選擇左心室尖處，借助TEE輔助定位。經升主動脈入路穿刺部位逾瓣上水平5 cm，穿刺前行部分胸骨切開或建立2～3肋間隙右側切口。

豬尾導管－竇底接觸面（自膨脹瓣膜置于無冠竇，球囊擴張瓣膜置于右冠竇）為術中瓣環水平確定提供參考，瓣膜置入最佳操作視角可通過術中造影、術前造影-CT影像重疊分析及三維造影重建新技術確定[15]。跨瓣完成后更換stiff導絲，形成股動脈－左心室導引軌道，為預擴張球囊及瓣膜支架系統的推送定位提供支持引導。球囊到位后，快速右心室條件下行預擴張，球囊充盈時推送造影劑，該操作旨在再次確定冠狀動脈開口高度及與瓣葉位置關系、輔助邊界瓣膜型號選擇等。為規避擴張后大量反流可能造成的不良后果，建議擴張后盡快完成瓣膜置入。其中置入深度、置入起搏與否，不同瓣膜類型間存在差異，共識推薦球囊擴張型瓣膜行160～220次/min起搏并控制收縮壓下降＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脈壓下降 ＜20 mmHg，自膨脹型瓣膜必要時可行100～120次/min起搏。

瓣膜支架釋放后評估主要依靠造影、心臟超聲，評估內容包括二尖瓣、左心室功能及撤出導絲后主動脈瓣反流情況（中心性反流與瓣周漏），術中并發癥主要有瓣周漏、冠狀動脈閉塞等。共識就各并發癥給出了詳盡處理建議。置入瓣膜支架功能良好，則撤出輸送系統，行入路造影排除血管并發癥，予抗凝劑后閉合穿刺口。經升主動脈、經心尖關閉入路時可輔助快速起搏（120次/min）。

4　術后管理

對于術后管理，共識再次強調了心臟瓣膜病團隊各成員在術后管理中協作的重要性，并提出了管理總則：（1）瓣膜功能定期監測；（2）合并癥管理；（3）監測心律失常及心肌梗死事件；（4）改善生活方式及減少不良心血管事件因素；（5）合理抗栓治療；（6）口腔管理及預防性應用抗生素；（7）患者宣教及綜合護理；（8）心臟康復及適量運動。

具體建議指導，分為術后院內即刻管理與術后院外長期管理。術后即刻管理包括鎮靜中蘇醒、術后檢測、疼痛管理、及早活動及出院計劃。值得注意的是，有研究顯示，術后3天內出院未增加術后30天死亡率及出血、植入起搏器、再入院事件發生率[16]，故可考慮適量縮短在院時間可能。

TAVR患者術后院外的長期管理多參考外科主動脈瓣置換術（SAVR）術后管理，同時兼顧TAVR患者高齡高危特點。具體規劃如下：心臟瓣膜病團隊完成術后30日管理工作后，轉于心內科主管介入醫生完成后續6個月及每年常規隨訪，隨訪重點評估瓣周漏、再狹窄、瓣葉鈣化、瓣葉血栓等可能。此外，老年醫學專家及康復專家也全程參與術后長期管理，并要求在術后3個月內給予康復指導。

對于術后抗栓，共識建議終身服用阿司匹林75～100 mg，同時在一定時間內結合氯吡格雷75 mg（自膨脹型瓣膜服用至術后3個月，球囊擴張型瓣膜服用至術后6個月）。對于術后抗凝治療，雖已有小型臨床研究證實抗凝治療組瓣葉活動度降低發生率低于抗血小板組，且指南給出SAVR患者術后行3個月抗凝治療的Ⅱb類推薦，但該療法的有效性仍待將來更多的大型隨機對照研究來證實。考慮到術前合并心房顫動及術后新發心房顫動比例較高（分別為25%、1%～8.6%）[17]，共識建議個體化平衡風險與獲益，給予術后3個月抗凝（維生素k拮抗劑），可同時持續使用阿司匹林，但合并其他抗栓藥物要謹慎以免增加出血風險。

5　小結

共識著重強調心臟瓣膜病團隊在圍手術期各階段協作的重要性，規范了臨床決策流程化路徑，并搭建了TAVR患者術后管理框架。雖然隨著瓣膜、輸送系統等器械的革新及TAVR入選患者向中低危患者過渡的趨勢，各部分流程細節將相應優化調整，但該共識提出的路徑總則具有長期指導作用。

另外，雖然共識提出的關于TAVR評估治療管理策略，滿足了一定的臨床工作需求，但在術后抗栓治療等多個方面仍有待大規模隨機臨床試驗研究的開展與明確。此外，共識也指出，對于框架性建議，各中心可根據其個性化需求做適度調整或擴展。針對我國二葉式主動脈瓣占比較高、鈣化較重特點，二葉式主動脈瓣患者個性化評估操作管理流程亟待成形。

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