參仁活血顆粒聯合恩替卡韋分散片對慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化指標的影響

張 莉，劉 鵬?，米紹平

（西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

我國是乙肝病毒感染大國，2006年資料顯示我國1～59歲普通人群HBsAg攜帶率為7.18%[1-2]，慢性乙型肝炎患者肝硬化的年發生率為2%～10%，肝硬化患者原發性肝癌年發生率為3%～6%[3-4]。慢性乙型病毒性肝炎與肝纖維化、肝硬化以及肝癌的發生發展密切相關，肝纖維化目前被認為是慢性乙型病毒性肝炎進展為肝硬化的必然病理階段，亦是影響預后的重要階段，如何有效控制甚或逆轉肝纖維化是臨床醫師面臨的現實問題[5-6]。我院采用參仁活血顆粒聯合恩替卡韋分散片治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者，結果顯示治療24周后在降低血清肝纖維化指標、肝臟彈性值方面療效優于單用恩替卡韋分散片抗病毒治療，且無嚴重副反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月～2017年3月期間在我院肝病科門診就診的慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化患者58例，按就診先后順序1:1隨機分為兩組，治療組29例，男18例，女11例；年齡23～59歲，平均（42.63±10.25）歲，病程3～17年，平均（8.16±2.93）年；對照組29例，男17例，女12例；年齡21～60歲，平均（43.27±9.69）歲；病程4～16年，平均（8.35±2.52）年。兩組年齡、性別、病程及病情等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療前均簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：所有患者以2010年由中華醫學會肝病學分會制度的《慢性乙型肝炎防治指南》及中國中西醫結合學會肝病專業委員會2010年制定的《肝纖維化中西醫結合診療指南》為診斷依據[7-8]；治療前所有患者慢性乙型病毒性肝病史≥6個月；血清HBeAg及HBsAg（+）；HBV-DNA≥1×105拷貝/mL；40 U/L≤ALT≤400 U/L；Fibroscan檢測E值在7.3～25.0 Kpa之間；血清纖維化指標須有二項以上增高；年齡在20歲以上及60歲以下；已停用其他具有抗肝纖維化的藥物及其他治療半年及半年以上。排除慢性重型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌；合并心臟病、肺臟、腎臟和血液系統等原發疾病；排除妊娠期、哺乳期、近期有生育計劃或近3月參加過其他臨床試驗的患者。

1.3 治療方法

對照組給予口服恩替卡韋分散片（江西青峰藥業有限公司提供，規格：0.5 mg×7片），1次0.5 mg，1天1次口服；治療組在對照組治療基礎上給予參仁活血顆粒治療（西南醫科大學附屬中醫醫院制劑室提供，規格：10.0 g×6袋），1次10.0 g，1天3次，口服；治療12周為1療程，每1療程檢查一次肝功、HBVDNA、血清學肝纖維化指標、肝臟彈性硬度值，選取治療后24周行第一次療效評價。

1.4 觀察項目

1.4.1 肝功能指標（ALT、AST）：治療前后ALT采用羅氏診斷IFCC法，AST采用羅氏診斷比色法，試劑盒由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供，嚴格按說明書要求進行。

1.4.2 血清肝纖維化指標：治療前后血清肝纖維化指標[層黏蛋白（LN）、透明質酸（HA）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）]采用化學發光法檢測（試劑盒由北京科美生物科技有限公司提供）。

1.4.3 Fibroscan測定E值：治療前后Fibroscan測定E值由儀器檢測：E值由法國ECHOSENS公司提供的Fibro Scan 502超聲診斷儀測定。采用matavir5級評分系統半定量評估肝纖維化及壞死性炎癥活動情況[9]，F0F1：E≤7.3 kPa肝組織內未出現損傷；F2：7.3 kPa＜E≤9.7 kPa，肝組織內可見微小損傷；F2F3：9.7 kPa＜E≤12.4 kPa，匯管區出現損傷并蔓延到匯管區以外區域；F3F4：12.4 kPa＜E≤17.5 kPa，條索樣肝纖維化并向周圍蔓延；F4：E＞17.5 kPa，肝硬化或嚴重肝損傷。F0～F3為非肝硬化組，F4為肝硬化組。

1.4.4 不良反應及安全性：治療前及治療24周后完善體格檢查、血、尿、便常規、腎功、心電圖各檢查1次。

1.5 療效評估

參照《肝纖維化中西醫結合指南》[8]以肝纖維化血清學指標、肝組織病理學檢查、血清肝功能指標、及證候改善改善情況分為顯效、有效、無效。

1.6 患者依從性

加強對患者及患者家屬乙肝肝纖維化知識宣教；簽署相關知情同意書；監督用藥；提醒患者復診等方面提高患者依從性。

1.7 統計學方法

2 結 果

2.1 肝功能指標情況

兩組丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）治療24周后較治療前降低明顯（P＜0.05）；治療24周后治療組與對照組ALT、AST下降程度差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前和治療24周后ALT、AST指標變化 [（±s），U/L]

表1 治療前和治療24周后ALT、AST指標變化 [（±s），U/L]

注：*與治療前對比P＜0.05，#與對照組比P＜0.05

治療組2998.52±29.5640.7±20.36*#92.65±35.5839.29±28.67*#對照組2996.13±26.1939.45±24.23*89.96±36.4741.31±35.43*

2.2 血清肝纖維化指標情況

治療組血清肝纖維化指標療效評價顯效率、總有效率（44.83%，82.76%）與對照組（24.14%，65.52%）比差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 肝纖維化血清學指標療效評價 [n（%）]

2.3 肝臟彈性硬度值

兩組肝臟彈性硬度值治療24周后均較治療前降低（P＜0.05），治療24周后治療組肝臟彈性硬度值明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）；兩組治療前肝臟脂肪含量值差異無統計學意義，兩組治療24周后較治療前差異無統計學意義，治療24周后治療組與對照組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前和治療24周后肝臟硬度及脂肪含量改變情況（±s）

表3 兩組治療前和治療24周后肝臟硬度及脂肪含量改變情況（±s）

注：*肝臟彈性硬度值與治療前對比：P＜0.05；#與對照組對比：P＞0.05；&肝臟脂肪含量值兩組治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；a與治療前對比P＜0.05；b與對照組對比P＞0.05

組別例數（n）肝臟彈性硬度值（kPa）肝臟脂肪含量值（dB/m）治療前治療24周后治療前治療24周后治療組2917.16±5.2114.34±3.27*#197.17±35.32&188.17±42.46ab對照組2916.92±7.3515.12±4.98*190.23±39.25187.17±44.31a

2.4 療效評估

治療組顯效率、總有效率（41.38%，86.21%）與對照組（20.69%，68.97%）比差異有顯著性（P＜0.05），見表4。

表4 療效評估 [n（%）]

2.5 不良反應

治療組出現大便次數增多4例，皮膚瘙癢2例，惡心3例；對照組6例出現頭痛、惡心不適；予以對癥治療后癥狀可消失。安全性指標堅持均未見明顯異常。

3 討 論

抗肝纖維化是慢性肝病治療的重要措施[8]，經歷臨床探索、實驗研究、新藥臨床試驗與作用機制研究，肝纖維化是一種被動不可逆過程的認識被肝纖維化是一種主動進展及動態變化的復雜病理過程所取代，同時指出近期通過抑制肝臟ECM生成與沉積而抑制肝纖維進展；遠期通過促進其降解而發揮逆轉肝纖維化的作用，臨床上通過改善患者肝臟功能，病理上改善肝臟結構，最終達到延緩肝硬化及失代償期的進程[9]。并指出抗肝纖維化治療以祛除原發病因為基礎，抗炎才是重要對策。目前CHB發病機制未完全闡明。目前認為HBV感染致肝纖維化、肝硬化、肝癌是由于介導免疫應答損傷肝細胞及誘發炎癥，炎癥持續存在是進一步加重的必要條件，而非HBV感染直接損傷肝細胞[7]。因此對慢性乙肝患者在抗病毒同時抑制機體炎癥才能更好的控制疾病的進展。臨床常用的核苷類似物中恩替卡韋具有抗病毒力強、起效快、耐藥率低、不良反應少等特點，是目前抗HBV治療的一線口服藥物[7]。肝纖維化基本證候病機為正虛血瘀，表現為氣陰兩虛、瘀血阻絡，根據辨證論治證候類型有所不同，總結出常見證型有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等，治療以益氣養陰、活血化瘀為主要原則[8]。我院參仁活血顆粒具有益氣健脾、除濕活血的功效。

我院選擇抗病毒力強、起效快、耐藥率低、不良反應少的抗HBV治療的一線口服核苷藥物恩替卡韋分散片[8]，同時輔以參仁活血顆粒口服治療。以此評估參仁活血顆粒聯合恩替卡韋分散片對慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化指標的影響。參仁活血顆粒是我科經十余年研究適用于治療慢性肝病肝纖維化的院內制劑，為我科全國名老中醫孫同郊教授的經驗方。其中黃芪、紫河車作為補益藥具有免疫調節作用；丹參、桃仁、土鱉蟲可活血化瘀、軟堅散結；赤芍可柔肝緩急，諸藥合用，發揮益氣健脾、除濕活血之效。現代藥理學研究表明：丹參中的丹參多酚酸鹽具有抗氧化作用，可通過抑制肝星狀細胞增殖、膠原生成以及抑制轉換生長因子在肝星狀細胞中信號的傳導而發揮抗纖維化作用，逆轉肝纖維化[10]；丹參中的丹參酚酸B可通過抑制HSC增殖、I型膠原分泌、總膠原沉積、抗脂質過氧化及抑制TGF-β1自分泌發揮抗肝纖維化作用[11]；丹參酮ⅡA可通過抑制轉化生長因子β，增加其抑制因子骨形態發生蛋白7和Smad6，7的表達逆轉肝纖維化[12]。黃芪提取物通過降低HA和TNF-α含量發揮保肝和抗肝纖維化作用[13]，黃芪多糖具有調節TGF-β1/Smads信號通路發揮抗肝纖維化療效[14]；黃芪注射液可抑制HSC增殖、抗氧化、抗脂質過氧化、減少LN產生，防止肝竇毛細血管化發揮抗肝纖維化作用[15]；我科前期動物實驗研究顯示：參仁活血顆粒通過提高大鼠血清γ-IFN含量而發揮細胞因子調節作用，從而降低大鼠血清中TNF-α、IL-1α活性及肝膠原蛋白含量，促進其降解，從而抑制肝纖維化的發生、發展，最終發揮抗肝纖維化的作用[16-18]。

本研究顯示，兩組患者治療24周后ALT、AST、血清肝纖維化指標、肝臟彈性硬度值較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療24周后兩組患者對比ALT、AST下降程度差異無統計學意義；治療組血清肝纖維化指標、肝臟彈性硬度值降低較對照組明顯，差異有顯著性（P＜0.05）；治療組綜合療效評價高于對照組（P＜0.05）；兩組患者肝臟脂肪含量對治療前及治療24周后肝臟硬度值影響無統計學意義；兩組均無嚴重副反應。與前期動物實驗，參仁活血顆粒可能是通過抑制膠原與非膠原細胞間質合成，促進降解而發揮抗肝纖維化作用機制相應證。

綜上分析，參仁活血顆粒聯合恩替卡韋分散片通過降低患者血清肝纖維化指標、肝臟硬度值發揮抗肝纖維化作用，療效優于單用恩替卡韋分散片抗病毒治療，兩者聯用對抗肝纖維化具有協同作用，且無嚴重副反應，值得臨床推廣。

[1] LIANG X, BI S, YANG W, et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China-declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination[J]. Vaccine,2009,27(47):6550-6557.

[2] LIANG X, BI S, YANG W, et al. Evaluation of the impact of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China[J]. J Infect Dis,2009,200(1):39-47.

[3] CHU CM, LIAW YF. Hepatitis B virus-related cirrhosis: natural history and treatment[J]. Semin Liver Dis,2006,26(2):142-152.

[4] CHEN YC, CHU CM, YEH CT, et al. Natural course following the onset of cirrhosis in patients with chronic hepatitis B: a long-term follow-upstudy[J].HepatolInt,2007,1(1):267-273.

[5] Liaw YF, Tai DI, Chu CM, et al. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study[J]. Hepatology,1988,8:493-496.

[6] Hsu YS, Chien RN, Yeh CT, et al. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B[J]. Hepatology,2002,35:1522-1527.

[7] 慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2011,5(01):79-100.

[8] 肝纖維化中西醫結合診療指南[J].中國肝臟病雜志(電子版),2010,2(04):54-59.

[9] An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitisC[J]. PBedossa, TPoynard. Hepatology.1996(2).

[10] 余敏.丹參多酚酸鹽注射液與替比夫定對比治療76例慢性乙型肝炎肝纖維化的效果[J].求醫問藥(下半月),2013(06):285.

[11] 陶艷艷,劉成海.丹參及其化學成分抗肝纖維化作用機制研究進展[J].中西醫結合學報,2004,2(2):145-148.

[12] 張彩華,李驄,李華軍,等.丹參酮ⅡA干預肝纖維化模型大鼠相關信號通路相關因子的表達[J].中國組織工程研究,2015,19(27):4345-4350.

[13] 李成浩,張紅英.黃芪提取物對四氯化碳致大鼠肝纖維化的保護作用[J].中國實驗方劑學雜志,2011,17(20):217-220.

[14] 黃進,張晨,詹菲,等.黃芪多糖對肝纖維化大鼠TGF-β1/Smads信號通路的影響[J].中華中醫藥雜志,2015,30(06):2184-2186.

[15] 周賢,戴立里,賈麗萍,等.黃芪注射液對肝纖維化抑制作用的實驗研究[J].中華肝臟病雜志,2005,(08):575-578.

[16] 何慶玲,甘德春,謝朝良,等.抗纖顆粒對肝纖維化大鼠肝組織膠原蛋白及血清TNF-α和γ-IFN含量的影響[J].實用肝臟病雜志,2005,(06):353-355.

[17] 何慶玲,甘德春,謝朝良,等.抗纖顆粒治療二甲基亞硝胺誘導的大鼠肝纖維化的實驗研究[J].西部醫學,2003,(04):302-303.

[18] 謝朝良,何慶玲,古樹林,等.參仁活血顆粒防治肝纖維化大鼠作用機理探討[J].瀘州醫學院學報,2000,(06):439-442.