胸部腫物活檢：超聲與CT引導下的對比究

侯 毅，賀鋼楓，路竑璋，閆永宏，王曉晶，塔 娜

（包頭市中心醫院1.超聲科；2.心胸外科，內蒙古 包頭 014040）

胸部腫物有中心型肺占位、周圍型肺占位、胸壁腫物、縱膈腫物等，由于部分有肺氣干擾，超聲部分顯像，需CT、X-ray或MRI來診斷或在CT下穿刺活檢，影響超聲的應用，然而由于超聲方便、靈活對于超聲能顯示的外周型肺占位、胸壁腫物、及一部分縱膈腫物超聲活檢能發揮其優勢，實時動態觀察能避開大血管等重要臟器，有其獨到的優勢[1]，本研究旨在評價超聲在胸部腫物活檢中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2013年10月通過X線或CT發現的胸部腫瘤患者64例作為研究對象，分別在超聲引導下活檢32例和CT引導下活檢32例，超聲能顯示腫物者用超聲定位，其中男30例，女2例，年齡47～76歲，平均年齡61.91歲；超聲不能顯示的胸部腫物用CT定位穿刺32例，其中男25例，女7例；年齡41～70歲，平均年齡55.8歲。患者的臨床癥狀，咳嗽33例，咳痰27例，痰中帶血或咯血16例，胸痛21例，發熱3例，呼吸道以外病變常規檢查或單位體檢發現肺部病變10例。病程3天～1年；包塊內囊性變者10例，結節或腫塊者54例；結節或腫塊中最小者約15 mm×15 mm，最大者約75 mm×80 mm，其中小于等于30 mm的病灶為23例，大于30 mm的病灶34例，超聲引導下活檢組與CT引導下活檢組在年齡、性別、病史腫塊的大小等沒有明顯差別。

1.2 儀器及方法

Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，所有患者均經CT或X線發現，超聲顯示腫物部位，記錄大小，并用彩色多普勒腫物內血供情況及比鄰的重要臟器和大血管，用穿刺架找好穿刺路線，主要原則是避開重要臟器及大血管，避開骨骼就近取材，最好是腫物邊緣血運較好，沒有壞死的區域，這樣能保證取材陽性率高，并發癥少。穿刺裝置用美國巴德全自動活檢槍，配16 G活檢針，取材用10%福爾馬林浸泡送病理科。

CT引導下穿刺采用西門子大口徑CT，于擬穿刺部位放置金屬網格柵作為體表定位標記，CT掃描后確定穿刺點、穿刺層面、進針方向和進針深度，注意避開骨骼和大血管。常規消毒皮膚，1%利多卡因局部浸潤麻醉達胸膜，快速進針達預定深度，CT掃描監視并調整進針方向，確定穿刺針在病灶內后，發射切割裝置，拔出穿刺針，局部無菌紗布覆蓋。術后再次進行胸部CT掃描，觀察有無血氣胸等異常情況。取樣進行病理學檢查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行處理，采用x2檢驗，以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

超聲引導組本組32例全部穿刺取材成功率100%，活檢病理證實肺鱗狀細胞癌20例（62.5%），腺癌5例（15.6%），燕麥細胞性肺癌2例（6.3%），炎癥3例（9.4%），縱隔胸腺瘤2例（6.3%），陽性率100%。出現輕度咳血及痰中帶血3例（12.19%），無大量氣胸及大咳血等嚴重并發癥。CT引導下活檢32例取材成功率100%，病理陽性率84.4%，病理診斷為肺癌20例（腺癌8例，鱗癌8例，大細胞癌2例，小細胞癌2例），肺炎性假瘤1例（3.1%），胸壁結核2例（6.2%），縱隔腫瘤2例（惡性胸腺瘤1例（3.1%），淋巴瘤1例（3.1%），5例（15.6%）所取標本病理診斷不滿意，為壞死及炎性組織，可能組織已嚴重壞死。出現輕度咳血及痰中帶血3例（12.19%），大量氣胸1例（3.2%），大咳血1例（3.2%）。兩組活檢取材均良好，無統計學意義，但取材診斷陽性率超聲引導組大于CT引導組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

圖1 CT引導下左側中心型肺腫物活檢，箭頭所指是活檢針

圖2 箭頭所指是定位柵欄，病理結果是鱗癌

圖3 超聲引導下周圍型肺腫物活檢，箭頭所指是活檢針

圖4 同一例患者胸腔有積液，病理為腺癌

3 討 論

胸部腫瘤包括大部分肺腫瘤，經痰培養或支氣管鏡檢查不能有最終的病理診斷，須經CT引導下或超聲引導下活檢。超聲不能識別由含氣肺組織包繞的肺結節，因此，經皮活檢必須由CT或X線引導，這種局限性雖然僅存于中心型肺癌，但是它也影響了其他胸部活檢方式并且延緩超聲介入的發展。然而，超聲檢查具有靈活性、高效率特點，許多胸部活檢都可以在其引導下進行。周圍型肺結節穿刺成功率超過90%，并發癥小于5%，探頭應與肋間隙平行更利于周圍型肺結節的活檢，延伸到胸骨旁的前縱隔結節與內乳血管、肋軟骨和深部大血管毗鄰，活檢時能予識別并避免損傷，上縱隔結節能夠在胸骨上或鎖骨上取材，在這些部位，探頭均可為活檢提供較好入路。后縱隔結節因被脊柱旁肌肉群覆蓋而增加了活檢難度。然而，當后縱隔結節延伸到后縱隔胸膜區域時，可在超聲引導下活檢。因許多肺癌有鎖骨上淋巴結轉移，如果決定尋找一條最好的途徑以明確病理診斷時，評價這些區域變得十分重要。當鎖骨上區有異常淋巴結存在時，穿刺活檢這些結節是最容易、最安全的。CT引導下穿刺優點有CT掃描能清晰顯示病變的大小、形態、位置，以及病變與周圍結構的關系，可以穿刺中心型肺腫物及后縱隔腫物，取材成功率高[2]，是常用的穿刺活檢方法，但是CT引導下穿刺病理診斷成功率相對低，報道[3]84.2%～88.2%，相對超聲有放射損傷，價格昂貴，并發癥相對多，主要是氣胸，發病率9.1%[3]；超聲引導下并發癥少，發病率4～7%，主要是咳血，氣胸和痰中帶血，大咯血少見，發病率3%，主要是超聲能實時觀察進針的位置，可避開大血管、正常肺組織等重要臟器，超聲引導靈活，可在更大范圍內進行活檢操作，我們所穿刺病例中有一例腫物位于右上肺尖部，我們經肩頸部進針活檢取材滿意。另外一例，腫瘤位于右側肺中葉背段，肩甲下角阻擋，不能很好顯示腫物，超聲引導下經肩甲下角斜間隙向上進針后改變角度取得完整組織，病例回報為鱗癌。許多研究已證實[5-8]，在選擇肺結節進行活檢時，超聲是一種實用方法，事實上與CT相比，周圍型肺結節或近胸膜肺結節，更容易用超聲引導穿刺，而且能夠連續觀察穿刺針的位置，對結節隨呼吸運動，也可全程觀察，尤其是活檢小結節時，因呼吸運動易導致不準確的穿刺定位。超聲引導肺組織活檢已經成為傳統上最常使用的CT引導活檢之外的另一個選擇。盡管它并不適用于所有的胸部活檢，但這種技術是胸膜周圍肺組織活檢的一個安全而有效的選擇。隨著如超聲與CT圖像融合等新技術的不斷涌現以及被更廣泛的接受，超聲引導胸部活檢將發揮更大的作用。

[1] 呂明德,董寶瑋.臨床腹部超聲診斷與介入超聲學第1版,廣州市:廣東科技出版社,2000,253-7.

[2] Yang PC.Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest.Radiologic clinics of North America 2000 Mar;38(2):323-43.

[3] 趙宏偉,田 柳,蒙偉宗,等.模擬機定位經皮肺穿刺活檢診斷肺部疾病的價值[J].第三軍醫大學學報,2003,25(23):2127-2128.