乳腺癌的超聲BI--RRAADDSS與KKii--6677表達的相關性

鄭 瓊，李勝利，陳琮瑛，王文韜，梁冠男，袁 鷹，余 蓉

南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院1超聲科，2病理科，廣東 深圳 518028

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發病率在我國呈逐年上升趨勢，現已位居女性惡性腫瘤發病率之首，每年新發病例約21萬，已嚴重威脅女性的健康［1］。彩色多普勒超聲作為一種簡便經濟無創的檢查方法已廣泛常規應用于乳腺癌的診斷。近年來，隨著分子生物學技術的發展，分子標記物的廣泛應用，在乳腺癌早期診斷、有效指導個體化治療及準確判斷預后等方面發揮重要的作用。Ki-67是一種與增殖細胞相關的核抗原，被認為是較理想的檢測細胞增殖活性的指標，對預測乳腺癌預后及指導治療具有重要意義［2-4］。本研究應用乳腺影像學報告及數據系統（BI-RADS）描述174名患者共計194個乳腺癌病灶，分析其超聲指標與Ki-67表達的相關性，旨在提升超聲診斷乳腺癌的臨床價值，為乳腺癌臨床診治方案的選擇及預后判斷提供更豐富的影像學信息。

1 資料與方法

1對象

選擇2013年1月～2014年9月在南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院乳腺外科住院治療乳腺癌患者174名，共計194個乳腺癌病灶為研究對象，均為女性，年齡28～79歲，平均為47.3±10.6歲，其中99個癌灶位于左側乳房，95個癌灶位于右側乳房。浸潤性導管癌130例，導管內癌26例，導管內癌伴微浸潤7例，浸潤性小葉癌13例，黏液癌9例，浸潤性乳頭狀癌3例，大汗腺癌2例，乳頭Paget病2例，浸潤性篩狀癌1例，肉瘤型化生性癌1例。所有病例均有完整的臨床、病理及影像學資料，均經手術病理證實為乳腺癌。術后標本均經Ki-67免疫組織化學染色檢查。術前均未接受放療和化療。

1.2 儀器與方法

使用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒血流顯像儀（Acuson，美國）及Siemens S2000型彩色多普勒血流顯像儀（Siemens，德國），實時線陣探頭，頻率為8.0～14.0 MHz。選擇乳腺檢查條件，囑患者仰臥，充分暴露雙側乳房及腋窩，以乳頭為中心行放射狀及反放射狀疊瓦式掃查，常規掃查腋下有無異常淋巴結。根據超聲BI-RADS標準［5］對乳腺腫塊進行描述分析和分類，記錄其位置、大小、形態、邊緣、邊界、包膜、腫塊方向、內部回聲、后方回聲、內部有無微鈣化或粗鈣化、內部彩色多普勒血流特征及有無腋窩淋巴結轉移等信息。彩色多普勒血流參考Aider等的半定量法分級［6］：0級為病灶內未探及血流；I級為少量血流，病灶內可探及1～2個點狀或棒狀血流；Ⅱ級為病灶內可探及3～4個點狀血流或1條血流，其長度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級為病灶內可探及3條以上血管或血管相互連通，交織成網狀，Ⅱ～Ⅲ級為血流豐富。

1.3 Ki-67檢測方法及結果判定［7］

標本經4%甲醛溶液固定>6 h，脫水、石蠟包埋，采用免疫組化法檢測Ki-67的表達。已知陽性的乳腺癌組織切片作為陽性對照，以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照。Ki-67陽性染色定位于細胞核，細胞核被染成棕褐色為陽性細胞，隨機計數5個高倍視野的陽性細胞百分比，以其平均值作為評定依據。以Ki-67指數≤14%為陰性（-），>14%為陽性（+）。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計分析軟件。采用兩獨立樣本t檢驗比較計量資料；以二分類Lo-gistic回歸分析對所有變量進行單因素和多因素回歸分析，建立回歸模型，并進行H-L擬合優度分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲BI-RADS分類

全部病變中，BI-RADS 0～5類分別為2個（2/194，1.0%）、9個（9/194，4.6%）、2個（2/194，1.0%）、14個（14/194，7.2%）、74個（62/194，38.1%）、93個（93/194，47.9%）。超聲診斷乳腺癌的敏感度為86.1%。

2.2 超聲BI-RADS各特征變量與Ki-67陽性表達相關性分析

本研究194個乳腺癌病灶中，Ki-67陽性表達123例，陽性表達率63.4%（123/194）。單因素分析顯示邊緣成角、邊緣毛刺（圖1）、內部微鈣化、血流豐富(圖2)指標在兩組的差異有統計學意義（P<0.05），而其余指標的差異無統計學意義（P>0.05，表1）。為進一步確定各變量預測Ki-67陽性的相對重要性，排除各因素之間的相互作用和混雜偏倚，將單因素分析得出的兩組間有差異的變量進行逐步回歸分析，采用Lo-gistic逐步回歸法建立回歸模型，結果顯示邊緣毛刺和血流豐富進入回歸模型（P<0.05，表2），OR值分別為22.087、4.022，對預測更具價值。對模型的擬合優度進行H-L檢驗，自由度為8，P=0.601，證明模型擬合較好。

3 討論

乳腺癌的發生、增殖、轉移和預后與多種基因的突變或異常表達有關[8]，腫瘤生物學特性決定的病理形態學改變是乳腺癌超聲顯像的基礎。本研究所采用的是二維及彩色多普勒超聲診斷乳腺癌的經典指標，將乳腺癌超聲圖像與Ki-67抗原相結合進行觀察分析，探討乳腺癌超聲BI-RADS指標與Ki-67抗原之間的關系，更深入地研究乳腺癌超聲圖像的病理基礎及超聲檢查在乳腺癌臨床診療中的價值。

圖1 右乳浸潤性導管癌

Ki-67抗原由Gerdes等［2］1983年發現，是人們目前發現的與腫瘤發生密切相關的基因之一，是較為肯定的核增殖標志物，但對靜止期的細胞無作用。研究表明Ki-67表達能可靠而迅速地反映惡性腫瘤增殖率，與多種惡性腫瘤的發展、轉移、預后有關［3-4,9-10］。在乳腺癌相關基因的研究中表明Ki-67能有效評估乳腺癌細胞的增殖活性，乳腺癌腫瘤中Ki-67陽性染色細胞的比例已經成為評價乳腺癌細胞增殖活性最常用的方法，用于指導臨床采用正確的治療方法，如化療或內分泌治療［4,11］。為此，2010年3月12日世界乳腺疾病協作組及北美乳腺癌協會生物標記委員會專門為Ki-67表達在乳腺癌診斷、治療及預后估計中的作用制定了指南［12］。

圖2 左乳浸潤性導管癌

目前乳腺癌中Ki-67指數分界點尚存在不一致性：曾有研究推薦Ki-67指數為11%［13］、14%［11］和19%［14］等多個分界點作為具有臨床意義的分界值。本研究選擇Ki-67指數14%作為分界點并探討其臨床意義，以指數≤14%為陰性（-），＞14%為陽性（+）。194例乳腺癌中，Ki-67陽性表達123例，陽性表達率63.4%（123/194），低于王寶娜等［7］報道的71.4%及雷雙根等［15］報道的78.3%，與閆山英等［16］研究的69.2%及王華毅等［17］研究的61.5%結果相近。

本研究用二分類Lo-gistic回歸模型引入Ki-67陽性表達診斷中，分析超聲BI—RADS中所描述的各特征變量，發現邊緣毛刺和腫塊內部血流豐富有較高價值。

本研究中單因素分析顯示邊緣毛刺OR值（33.0）最高，提示此征象是Ki-67陽性最高的征象；多因素Logistic回歸方程中其OR值22.087，即具有最大惡性危險性。腫塊邊緣毛刺形成的主要病理學基礎是癌組織向周圍組織浸潤［18］；超聲表現為腫塊邊緣粗細、長短不一的放射狀低回聲。

同時本研究結果表明乳腺癌腫塊內血流豐富組Ki-67陽性表達率高于無血流組及少量血流組，原因是腫塊血流豐富，新生血管產生越多，血管內皮生長因子（VEGF）越多。在腫瘤生長過程中，VEGF參與了血管的新生過程，對腫瘤的生長、轉移具有重要的意義。VEGF是血管生成的主要調控因子，特異性地作用于血管內皮細胞，促進細胞的有絲分裂；使毛細血管的通透性增加，從而使腫瘤生長［19］。Nakopoulou等［20］在對乳腺癌的研究中發現Ki-67和VEGF的表達存在正相關關系。Ki-67和VEGF在腫瘤的發生和發展過程中協同作用，腫瘤細胞的增殖需要新生血管的營養支持，增殖的腫瘤細胞通過自分泌VEGF促進新生血管的形成。

表1 乳腺癌超聲BI-RADS與Ki-67表達的單因素分析

表2 乳腺癌超聲BI-RADS與Ki-67表達的多因素Lo-gistic回歸分析

單因素分析發現本組病例Ki-67陽性表達的乳腺癌腫塊出現微鈣化及邊緣成角的比例較Ki-67陰性表達的增加，差異有統計學意義，表明腫塊內有微鈣化及邊緣成角的乳腺癌惡性程度較高。微鈣化是由于腫瘤組織營養不良癌組織壞死引起鈣鹽沉積所致［21］；而邊緣成角是乳腺癌的另一個超聲特征，同樣是乳腺癌向周圍組織浸潤的表現［22］，這兩個超聲特征與乳腺癌的惡性程度密切相關。但多因素分析顯示這兩者與Ki-67陽性無相關性，單獨根據此類特征判斷Ki-67陽性存在一定局限性。

綜上所述，乳腺癌超聲BI-RADS與Ki-67的表達之間具有一定的相關性，超聲發現腫塊邊緣毛刺及腫塊內血流豐富可在一定程度上反映Ki-67的表達水平，可根據乳腺癌超聲聲像圖表現對其預后進行初步評估，為臨床治療方案的選擇提供一定的幫助，從而進一步提升超聲檢查在乳腺癌臨床診療中的價值。

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