左心耳封堵術治療心房顫動的圍手術期護理

楊 陽

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

心房顫動（房顫）是常見的心律失常之一，具有發病率高，預后差等特點，且后期易形成附壁血栓，當血栓脫落時可導致體循環栓塞。對房顫患者的抗栓治療非手術方法就是長期口服抗凝藥，然而口服抗凝藥物往往出血風險高，需長期監測INR導致患者依從性差，效果欠佳[1]。浙江大學附屬第二醫院心內科也率先于2014年3月在國內開展左心耳封堵術。左心耳封堵術是治療房顫的新術式，初期已在動物實驗及臨床研究過程中確保了其安全性及有效性。我院于2015年1-12月完成30多例左心耳封堵系統置入左心耳以預防房顫栓塞，且效果顯著，同時也為護理此類患者累積較多的經驗，開闊思路，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，男14例，女9例，年齡75～85歲。其中陣發性發顫18例，持續性房顫5例,23例患者中無一為瓣膜性心臟病、腦出血或胃腸道大出血、惡液質、功能障礙的患者。其中合并高血壓5例，23例患者術后均于12～18天康復出院。

1.2 手術方法 患者取平臥位，行全身麻醉，氣管插管麻醉機輔助呼吸。常規消毒鋪巾，連接心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，心電圖提示心房顫動，貼好除顫電極板，給予氧氣吸入。腹股溝消毒后給予1%利多卡因局部麻醉，穿刺右股靜脈，經股靜脈途徑置入長鞘，再經食管心臟超聲指導下行房間隔穿刺送入長導絲至左心耳內。將長鞘置換導引鞘，造影顯示左心耳形態。通過造影評估結構及直徑，選擇封堵器，經輸送系統送入封堵器，透視下緩慢釋放封堵器使其充分膨脹填充左心耳。再次造影確定封堵傘位置良好，確認封堵器位置是否正常，有無殘余血流。將封堵器裝置放置在左心耳開口部位，隔離左心房與左心耳的內腔，達到預防左心耳血栓脫落引起中風的目的。在裝置的近端和遠端注射造影劑，評價有無造影劑泄露，本組1例患者由于封堵不完全，給予重新定位、撤出并更換封堵器。重制封堵器后，再次放置，效果理想則撤出輸送系統，拔除鞘管，局部壓迫止血10 min，傷口縫合，紗布覆蓋彈力繃帶繃緊止血。即手術成功，安返病房。

1.3 治療效果 18例患者首次安置成功，手術過程順利，術后1個月左房耳面90%被內皮覆蓋，術后3個月時全部由與左心房相連且光滑的內皮所覆蓋，表面無血栓形成。裝置處于穩定的完全內皮化，無不良反應。1例于術后48 h后出現少量心包積液，患者無頸靜脈怒張、呼吸困難，給予定時開窗通風、紫外線消毒預防感染，選擇富含高蛋白、高熱量、易消化的食物避免脹氣，未做進一步處理于3個月后自行吸收，患者順利出院。1例傳送導絲斷裂，利用外科手段取出且未留下遠期后遺癥，患者皮溫正常。1例患者的裝置表面出現了平的血栓層，加強抗凝治療后消失。1例患者因封堵器滑落，發生了裝置栓塞，但均通過經導管成功取出。1例患者由于左心耳解剖結構不合適植入此裝置，更換了封堵器的大小，1月后封堵器裝置穩定，表面面積的已被內皮覆蓋，沒有移位及周圍組織等現象，3個月后左房面完全與左心房相連，表面光滑，沒有血栓和房間隔穿刺后的心房分級[2]。盡管在隨訪期間有85%以上的患者中斷過抗凝治療，但所有患者均未有卒中發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 左心耳是開展的新技術，患者缺乏了解，自我管理能力較差，因而對治療過程中的安全、預后存在擔憂，情緒上易出現波動及緊張等不良情緒。所以，護理人員及時采取疏導、支持和幫助。給予患者及家屬術前談話，觀察患者心理變化，同患者的適當交流，消除患者的不良心理，緩解其負面情緒。同時盡量滿足患者提出的合理要求，樹立患者對治療方案的信心，增強患者的信任，并給予一定的鼓勵。使患者能夠以積極主動的心態配合醫護工作，保證手術的順利進行。

2.1.2 術前準備 完善術前檢查：血常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、D-二聚體、心肌酶、肌鈣蛋白I、BNP、心電圖、胸片、24小時動態心電圖等并排除乙肝、梅毒、艾滋病。經食管超聲心動排除左心房、左心耳血栓。因手術需全麻，囑患者術前禁食8 h，禁水6 h。術前常規備皮，備皮范圍上頜以下至兩乳頭連線，兩側至腋中線和臍以下，至大腿上1/3處，包括會陰及腹股溝兩側，剔除毛發，清潔皮膚。術日晨起協助患者含漱口液漱口，減少細菌的繁衍。術前在左上肢建立靜脈通路，指導患者練習床上排便、備好大小便器。術前給予患者測量血壓，高血壓者將血壓降至正常范圍方可手術，術前12 h停用低分子肝素，術前30 min給予患者靜點頭孢唑啉鈉予以抗感染治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 左心耳封堵術相對復雜，需要穿刺房間隔，因此術后返回CCU需立即給予心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測，持續氧氣吸入。密切觀察患者意識、瞳孔等。監測電解質及凝血常規，警惕心律失常的發生[3]。術后因肝素用量較大，需嚴密觀察傷口有無滲血、滲液，傷口處給予無菌紗布覆蓋彈力繃帶加壓包扎。密切觀察患者體溫變化及傷口處有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應，以判斷傷口有無感染。患者在制動期間需嚴格臥床，給予患者氣墊床防止壓瘡，并觀察足背動脈搏動及血運狀況。加強患者皮膚護理，更換清潔的衣服，避免皮膚潮濕。臥床期間患者腸蠕動減少，宜食清淡、易消化，多食用富含纖維素的食物，避免咖啡、濃茶等辛辣刺激性食物。術后部分患者因不習慣床上小便而出現排尿困難引起尿潴留，護士幫其做好心理疏導，誘導其排尿，如溫水沖洗會陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當加壓，必要時可給予實施導尿術。

2.2.2 并發癥的觀察和處理

2.2.2.1 心包填塞 左心耳封堵術術中需多次穿刺房間隔易導致心包填塞，如出現惡心、嘔吐、胸悶、大汗、血壓下降、心率快、奇脈、心音低等，應高度懷疑心包填塞，立即在超聲下，行心包穿刺術，給予穿刺引流[4]。本組1例患者于術后48 h后出現少量心包積液未做進一步處理，于3個月后自行吸收，超聲心動示;未見明顯暗區，患者順利出院。

2.2.2.2 血栓栓塞 左心耳封堵術，雖可降低非瓣膜房顫患者心源性栓塞的發生，但不能預防心臟以外的栓塞，例如腦栓塞。因此需要嚴密觀察患者神志、瞳孔、四肢活動情況。23例患者中均未出現此類并發癥。

2.2.2.3 出血 術后遵醫囑均使用抗凝劑，易導致患者傷口滲血、滲液。在護理過程中及時觀察、詢問患者有無牙齦出血、鼻衄、消化道出血、血尿、黑便等[5]。本組2例患者皮下組織出血，及時與醫生溝通并給予患者傷口換藥，出院時傷口均已愈合良好。

2.2.2.4 皮下血腫 本組1例發生皮下血腫，立即給予患者加壓包扎，形成血腫部位未見明顯消腫，給予50%硫酸鎂濕熱敷和理療，并采用血管超聲。切口局部給予芒硝外敷，1周后傷口血腫局限，皮下血腫吸收良好。

2.2.2.5 迷走神經反射 術前患者需禁食8 h,患者會出現嚴重的血容量不足。本組1例81歲老年女性患者，由于精神緊張出現迷走神經反射[6]。根據患者心功能情況予以適量補液，提升患者的心率及血壓，并于補液后3 h患者生命體征恢復平穩。

2.2.3 出院指導及隨訪 指導患者改善生活方式,低鹽低脂飲食，保持愉快心情。每天開窗通風，保持室內環境安靜,溫度及濕度適宜保證空氣新鮮,提高患者舒適度。科學合理膳食,飲食要清淡易消化,保證高蛋白、高熱量及高維生素,做到少量多餐。同時保持排便通暢,必要時使用緩瀉劑。適量活動，避免勞累，預防感冒，盡量遠離人群，服藥期間禁止飲酒、注意食物、藥物的相互作用，服藥期間注意大、小便顏色。如有小便顏色變深、大便發黑、便血等異常改變，及時就診。早期活動強度不要過大,循序漸進,無不適癥狀為宜。術后1年內每3月隨訪患者植入封堵器的位置是否穩固、有無移位、左心耳封堵的情況、有無侵蝕相鄰組織，有無不適癥狀，定期電話隨訪提醒患者每月進行檢查，定期攝胸片，遵醫囑服用阿司匹林、波立維。隨訪過程中1例患者出現少量黑便，于停用阿司匹林、波立維并給予抑酸藥物后黑便消失。

3 小結

左心兒耳封堵術可作為藥物治療房顫栓塞事件中的重要補充之一，左心耳切除術療效亦是肯定的。介入手術具有操作相對簡單易行、創傷小、成功率高的優點，廣泛應用于臨床，術前指導、術中密切觀察，加上術后的精心護理，為患者做好出院指導，定期隨訪，提高患者的治療效果。