CVX-300準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的護理＊

張艷 米穎 谷巖 劉輝 何菊

（天津市第一中心醫(yī)院 ，天津 300192）

下肢動脈硬化閉塞癥 （lower extremity arterioselerosis obliterans，ASO）是由下肢動脈粥樣硬化性改變所導(dǎo)致的動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血表現(xiàn)的慢性疾病，常為全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)[1]。患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行、靜息性疼痛。嚴(yán)重肢體缺血（CLI）有截肢風(fēng)險[2]。傳統(tǒng)腔內(nèi)治療后常有血管彈性回縮，支架斷裂、變形，支架后再狹窄(ISR)等現(xiàn)象發(fā)生，對于下肢動脈慢性完全閉塞性(CTO)、鈣化病變、跨關(guān)節(jié)病變療效不理想[3]。

準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)通過光化學(xué)作用，安全消蝕溶解血管內(nèi)血栓和斑塊[4]。我院血管外科于2017年5月引進CVX-300準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，為26例下肢動脈硬化閉塞癥患者實施準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕手術(shù)（Excimer Laser Atherectomy，ELA），術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。現(xiàn)總結(jié)護理體會如下。

1 臨床資料

本組26例患者，男 22例，女 4例，年齡 45～83歲。 吸煙史20例， 高血壓 20例 （158～208/99～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），2 型糖尿病 16 例，糖尿病足3例，冠心病史6例，腦血管病史5例，慢性阻塞性肺病3例，慢性腎功能不全5例。均主訴雙下肢間歇性跛行，以單側(cè)為著，伴發(fā)涼、麻木、乏力，2例有靜息痛。病史最長7年。下肢動脈血管造影（CTA）檢查提示下肢動脈硬化閉塞癥。其中下肢動脈慢性完全閉塞性(CTO)病變19例，支架后再狹窄(ISR)2例，重度下肢缺血（CLI）5例。術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）0～0.65（0.520±0.135）。 均行準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療。術(shù)后患肢踝肱指數(shù)（ABI）0.77～1.1（0.906±0.093）。 26例患者出院時自覺患側(cè)下肢間歇性跛行明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)涼、麻木、疼痛不適，無發(fā)熱。均取得了滿意療效，解除患者截肢風(fēng)險，未出現(xiàn)血管并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

手術(shù)全過程包括患肢主髂動脈、下肢動脈造影術(shù)，準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)，尿激酶注入術(shù)。利多卡因局麻后于健側(cè)股動脈搏動處微穿針穿刺股動脈，置入導(dǎo)絲，交換5F微穿鞘，肝素鹽水沖管，置入5F豬尾導(dǎo)管于腹主動脈，造影示：腹主動脈、腎動脈、雙髂總動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈血流通暢，管壁多發(fā)動脈硬化；0.035超滑導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管，置入患側(cè)髂動脈、股總動脈，交換Amplatz導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，置入8F翻山鞘，肝素鹽水沖管，撤出導(dǎo)絲，造影：提示狹窄段、閉塞段，4F椎動脈導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲、進入狹窄或閉塞動脈，造影證實位于真腔。交換V18導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管。校準(zhǔn)2.00 mm準(zhǔn)分子激光光纖導(dǎo)管后，沿導(dǎo)絲置入光纖導(dǎo)管于病變段，采用功率45/頻率45模式以0.5～1 mm/s行激光消融。造影，若仍有間斷殘余狹窄，調(diào)整模式為功率60/頻率45，再次行激光消融后造影，至病變段血流通暢，流速較前增快，予鞘管注入罌粟堿30 mg、尿激酶30萬單位。撤出導(dǎo)絲、鞘管，傷口加壓包扎。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項化驗檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；心電圖、超聲心動檢查；肺功能，胸片，下肢血管造影（CTA）檢查。根據(jù)化驗結(jié)果遵醫(yī)囑予拜糖平降血糖、立普妥降血脂，拜新同降血壓藥物。監(jiān)測血壓、血糖，控制滿意。術(shù)前3～5天遵醫(yī)囑口服抗血小板藥物。做碘劑過敏實驗。做好會陰部和雙側(cè)腹股溝皮膚準(zhǔn)備。

3.1.2 測量踝肱指數(shù) （ABI） ABI是一項用于確診周圍血管疾病（PAD）的參考指標(biāo)，ABI=踝部動脈壓/上臂（肱）動脈壓[5]。采用動脈硬化檢測儀，由責(zé)任護士進行測量。患者平臥，靜息5分鐘后，將袖帶纏繞在雙側(cè)肘窩和腳踝部，同時測量四肢血壓。正常值為1.0～1.4，0.8～0.9 提示輕度外周動脈疾病，0.6～0.8 提示動脈中度狹窄，＜0.6提示嚴(yán)重的外周動脈疾病。間歇性跛行ABI為0.41～0.9，血流灌注中度減少。靜息痛ABI＜0.4，血流灌注嚴(yán)重減少。壞疽患者ABI為0。

3.1.3 心理護理 與患者和家屬溝通交流，做好術(shù)前指導(dǎo)，詳細講解介入手術(shù)的目的、方法、途徑，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后可能并發(fā)癥及應(yīng)對措施和注意事項，消除患者恐懼心理取得合作。本組20例患者有吸煙史，向患者講解吸煙對血管的危害。患者均主動戒煙，積極配合手術(shù)。囑患者食用低熱量、低膽固醇、低糖食品，多食富含植物蛋白、維生素C和高纖維素食物。

3.1.4 患肢護理 保持患肢清潔干燥，伴靜息痛患者主要表現(xiàn)在足部，注意保暖，避免外傷，禁止熱敷和理療。按時服用止疼藥物。指導(dǎo)23例無潰瘍、壞疽的患者進行Buerger運動，利用改變體位，被動的增加末梢血液循環(huán)。具體方法：患者平臥，雙腳抬高45～60°，可架在靠墊上，直到腳部皮膚發(fā)白，有刺激感，保持3分鐘；患者坐在床緣，雙腿下垂，腳跟踏在地面上，作踝部旋轉(zhuǎn)、跖屈、左右搖擺運動；將腳趾向上翹并盡量伸展，再向下收攏，然后恢復(fù)平臥，將雙腿放平休息2分鐘。重復(fù)5次為1組，每日練習(xí)3組。責(zé)任護士每日督促、協(xié)助患者鍛煉，本組患者均可配合鍛煉。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 常規(guī)護理 連續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察有無頻發(fā)期前收縮、室速及房室傳導(dǎo)阻滯，有無T波、ST段等心肌缺血性改變。本組2例患者心動過速，心率120次/分，遵醫(yī)囑給予倍他樂克47.5 mg口服后恢復(fù)正常。無創(chuàng)血壓監(jiān)測，本組6例患者術(shù)后當(dāng)日血壓高達180/100 mmHg以上，遵醫(yī)囑給予生理鹽水30 mL+鹽酸烏拉地爾(亞寧定)100 mg靜脈泵入,起始劑量均為2 mL／h，15分鐘后根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，血壓趨于平穩(wěn)后改用口服藥物控制血壓。維持血壓 于130～150／70～100 mmHg。監(jiān)測呼吸，觀察呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度，本組患者血氧飽和度均在95%以上。每4小時測量1次血糖、體溫，同時密切觀察患者的意識情況,預(yù)防腦血管意外的發(fā)生，本組患者無腦血管意外。2例體溫37.8℃給予物理降溫后恢復(fù)正常。鼓勵患者多飲水，利于造影劑的排泄，本組患者飲水量達2 000 mL/24 h以上，24小時尿量1 800～2 200 mL，尿色正常。

3.2.2 穿刺點護理 術(shù)后穿刺點加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫[6]。次日給予穿刺點換藥，本組患者無出血，6例局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡，給予銀離子敷料外敷后均愈合。

3.2.3 術(shù)后患肢護理 觀察術(shù)前術(shù)后下肢皮膚溫度、顏色、脛后動脈搏動（在內(nèi)踝中間的陷窩處可觸及）、足背動脈搏動 （在足背上方第一二跖骨間可觸及）[6]情況對比。毛細血管充盈時間是否延長，感覺有無異常等。穿刺側(cè)下肢有無疼痛、腫脹等再灌注癥狀。本組患者自覺患肢皮溫明顯升高，3例患者出現(xiàn)患肢腫脹，3天后自行緩解。

3.2.4 用藥護理 ①抗血小板藥物阿司匹林腸溶片，阿司匹林通過抑制血小板血栓素A2的生成，從而抑制血小板聚集。劑量100 mg，口服每日1次，囑患者空腹服用。可縮短胃內(nèi)停留時間，順利到達小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，減少胃腸道不良反應(yīng)。囑患者觀察有無皮下出血，表現(xiàn)為皮膚青紫或出血點，牙齦出血或鼻出血，甚至消化道出血，嘔血、黑便等[7]。囑患者每1～3個月定期檢查大便潛血及血常規(guī)。一旦出現(xiàn)出血傾向或血小板計數(shù)下降立即停藥。本組患者無出血發(fā)生。②他汀類降血脂藥物，立普妥20 mg，每晚口服，囑患者每年復(fù)查血脂。目標(biāo)總膽固醇水平＜200 mg/dL，甘油三脂＜150 mg/dL，HDL＞40 mg/dL,LDL＜70 mg/dL，可遵醫(yī)囑調(diào)整用藥[8]。③給予抑制胃酸藥[6]，保護消化道黏膜，洛賽克20 mg，每日1片，空腹服用。術(shù)后患者需長期口服抗血小板藥物，如無不良反應(yīng)可終身服用。向患者講解長期用藥的必要性及注意事項，本組患者用藥依從性良好。

3.3 跛行的運動鍛煉 術(shù)后第1天指導(dǎo)、協(xié)助患者下地行走，循序漸進，鼓勵患者多行走，可用慢速（70～100 步/分鐘）、中速（100～120 步/分鐘），每周 3～4 次，每次30～45分鐘。利于形成側(cè)枝循環(huán)，改善肢體的血供。本組患者隨訪可堅持鍛煉，單次行走距離達1千米以上。

3.4 出院指導(dǎo) 嚴(yán)格戒煙，對血壓控制不良者給予用藥指導(dǎo),血糖高者給予飲食及胰島素注射指導(dǎo)。 囑患者定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂。 遵醫(yī)囑服藥，避免擅自減藥和停藥，指導(dǎo)患者對出血傾向的自我監(jiān)測。保護患肢，注意患肢保暖，穿松軟襪子、棉鞋，保持清潔、干燥、避免外傷。堅持循序漸進適量運動。定期復(fù)查[9]。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，腔內(nèi)血管治療技術(shù)和儀器不斷完善。人口老齡化，下肢動脈疾病發(fā)病率大幅增加，遷延不愈甚至導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。308納米冷激光是減容理念的一種手術(shù)方式，微創(chuàng)、無植入物，具有患者耐受度高、恢復(fù)快、療效顯著的特點。對患者全面的護理措施，是患者手術(shù)成功和早期康復(fù)的重要保障。