口飼布洛芬治療極低出生體重兒動脈導管未閉的臨床護理

李婉婧

（天津市中心婦產科醫院，天津 300100）

動脈導管未閉（Patent Ductus Arteriosus，PDA）是早產兒發生概率最大的先天性心臟病，在極低出生體重兒中的一般發病率約為40%[1，2]。布洛芬作為一種非選擇性環氧合酶抑制劑，通過抑制前列腺素合成酶的活性而降低循環中前列腺素（PG）水平，促進動脈導管平滑肌收縮與閉合[2]。本組30例PDA極低出生體重兒因其本身體重過小、易感染、腸道發育不完善等自身特殊條件，在口飼服用布洛芬混懸液過程中出現的不同程度的臨床反應，經精心治療及護理，效果良好，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 早期PDA診斷標準[5]24 h內由心臟彩色超聲確診為PDA且動脈導管直徑≥1.5 mm；胸部X線片顯示心臟擴大；存在心臟雜音，心臟由左向右分流；心動次數＞160次/分；脈壓差＞25 mm；心前區有明顯搏動；有水沖脈。排除PDA治療的診斷標準[3]：生后1周內死亡或自動出院者；存在其他先天性心臟疾病或畸形；染色體異常；生后經頭部B超診斷有Ⅲ、Ⅳ級腦室內出血；有嚴重高膽紅素血癥的患兒；血清檢測尿素氮＜9 mmol/L 或肌酐＞140 umol/L；尿量＜0.5 mL/(kg·h)；血小板＜60×109/L；存在尿路出血、血便、氣管內吸出血性物、胃內抽出血性物或DIC等出血傾向的患兒；有壞死性小腸結腸炎（NEC）的患兒。

1.2 一般資料 本組30例患兒中男13例，女17例；胎齡 27～31 周，平均胎齡（29±0.83）周；出生體重1000～1300 g，平均（1110±109）g；出生后 30 min～6 h 入住 NICU。30 例患兒中24例因存在NRDS遵醫囑經氣管插管給予肺泡表面活性物質：其中18例配合使用N-CPAP進行輔助呼吸治療。6例因存在嚴重的呼吸暫停且經皮測PaCO2＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）而給予有創呼吸機支持呼吸。其余6例極低出生體重兒一般情況尚可，雖伴有偶發性血氧飽和度下降（不伴心率下降）但可自行恢復至新生兒Tcso2正常范圍（Tcso285%～100%）。本組30例極低出生體重兒在轉出NICU時生命體征平穩，自主呼吸良好，體重增長順利。但動脈導管尚未完全閉合繼續隨訪觀察。

1.3 治療方法

1.3.1 為避免在給予患兒口飼布洛芬混懸液治療的過程中出現腹脹、嘔吐等不良反應，給藥前對患兒進行肝腎功能和血常規等全面檢查。本組30例患兒均在生后3天內經彩色多普勒超聲心動圖確診為PDA，且各項檢查指標顯示30例患兒均無PDA關閉禁忌證。符合布洛芬給藥標準。

1.3.2 本組30例患兒中24例已于生后12 h內開始輔助性腸道喂養，現以原醫囑喂養量的半量繼續喂養[4]；其余6例患兒尚未建立腸道喂養，遵醫囑繼續禁食觀察[2]。在常規治療與護理的基礎上，為防止患兒嗆咳造成呼吸困難或避免患兒無力吞咽，在無菌技術操作下為所有極低出生體重兒由口腔至胃內安置5#口飼管進行輔助喂養或給藥。于PDA確診后24 h內，以5%的葡萄糖注射液將布洛芬混懸液（2 g/100 mL）稀釋2倍后，用5 mL注射器抽取藥液至醫囑劑量于喂奶后30 min通過口飼管緩慢注入胃內以減少藥液對胃黏膜的刺激并防止藥液外溢?？陲曀幰航Y束后以少量滅菌注射用水將口飼管內殘留的藥液沖洗干凈以保持口飼管內壁清潔，避免因藥液浪費而降低治療效果。首劑布洛芬混懸液給予10 mg/kg，24 h和48 h再分別給予5 mg/kg，均采用口飼給藥的方法。

1.3.3 用藥3～5天內為患兒進行彩色多普勒超聲心動圖復查，觀察動脈導管關閉情況。

2 護理

2.1 基礎護理 極低體重兒除了體重低以外，各器官發育尚未完善，對外界適應能力差，容易發生各種并發癥[4]。PDA是患兒因肺循環血量增加而導致肺水腫、心力衰竭、呼吸困難等。將患兒安置在多功能暖箱進行保暖，并在身體表面覆蓋質地輕柔的小毛毯。根據患兒每日體重變化及每3 h測量一次體溫調節暖箱的溫度及濕度。給予患兒鳥巢式護理，促進下肢屈曲體位，并使其手能觸及毛巾床單，讓患兒有邊界感與安全感[5]；遵醫囑給予外周靜脈營養支持治療，保證充分的營養供給滿足患兒生長需求及水電解質平衡。合理使用抗生素預防及控制感染。持續心電及血氧飽和度的監護，監測血壓，每2～3 h肺部聽診。注意觀察患兒的膚色，監測患兒的呼吸頻率、節律，有無呼吸暫停，監測血氧飽和度的同時監測二氧化碳分壓。

2.2 用藥前護理 檢查肝腎功能、血常規、頭顱B超等。監測右側上下肢血壓以進一步確認有無主動脈縮窄[4]。保持患兒安靜仰臥，護士動作輕柔，用新生兒專用血壓計袖帶，使用多功能心電監護儀進行血壓監測。早產兒正常血壓為舒張壓25～60 mmHg，收縮壓45～85 mmHg，且下肢血壓明顯高于上肢血壓[4]。同時安撫家屬，耐心解答藥物的治療作用及不良反應，給予充分的心理支持[4]。

2.3 用藥時護理 用藥期間嚴密監測出入量及血糖，如出現腹脹、嘔吐、胃潴留、出血及喂養不耐受等異常情況，及時通知醫生并協助醫生及時處理。在積極治療原發病的同時，適當控制液體量。繼續心電監護，密切觀察生命體征。

2.4 用藥后護理

2.4.1 做好患兒生命體征、血糖、尿液及尿量變化的監測工作并及時做好護理記錄。

2.4.2 嚴格管理特殊用藥的查對和交接班，每班護士必須充分了解患兒的病情和用藥后情況，完全明確重點觀察的癥狀和體征。

2.4.3 用藥3～5天內為患兒進行彩色多普勒超聲心動圖復查，觀察動脈導管關閉情況[6]，根據患兒病情和醫生的治療方案調整用藥劑量和護理措施。

2.5 使用布洛芬混懸液進行治療的不良反應及其護理

2.5.1 腎功能的損害 用藥前后嚴密監測腎功能。用藥過程中準確記錄24 h出入量，每3 h統計一次出入量，患兒尿量應維持在 1～3 mL/（kg·h），如尿量＜1 mL/（kg·h）則應立即報告醫生，遵醫囑及時給予速尿1 mg/kg靜脈推注，以避免布洛芬對腎臟產生毒副作用[7]。本組30例患兒中有2例分別在給予第2劑布洛芬混懸液之后出現少尿，停用2 d布洛芬并給予利尿治療后逐漸好轉，腎功能檢查正常。

2.5.2 顱內出血 本組30例極低出生體重兒中原發不同程度的IVH 5例，用藥后IVH無加重。但考慮到其中2例原發IVH情況較嚴重，遵醫囑停止使用布洛芬。

2.5.3 胃腸道損害 用藥期間每3 h回抽胃液觀察性狀，隨時觀察并記錄患兒有無嘔吐，嘔吐物的量、性狀及顏色，大便的性狀。聽診腸鳴音，注意有無腹脹。如果用藥出現腹脹、嘔吐，且嘔吐物為咖啡色，或大便隱血，立即暫?？陲暡悸宸?，并送檢大便常規及隱血[7]。本組30例患兒中除6例在口飼布洛芬期間禁食以外，其余患兒均存在不同程度的喂養不耐受。其中5例（包括禁食2例）于口飼第二劑布洛芬后于24 h內用空針由口飼管從胃內共抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/24 h，遵醫囑給予10 mL常溫生理鹽水洗胃并予思密達保護胃腸黏膜，其中原輔以胃腸道喂養的3例患兒均給予原醫囑喂養量的半量進行胃腸道喂養。另1例27+5周、體重1010 g的極低出生體重兒（禁食）因口飼首劑布洛芬后由口飼管從胃內抽出咖啡色粘液＜1.5 mL/12 h而被停止使用布洛芬。其他患兒療程結束后胃腸道情況逐漸好轉，均未發生消化道出血、腹脹、嘔吐、NEC及腸穿孔。

2.5.4 低血糖 由于使用布洛芬時需要適當控制液體入量，可能出現因熱卡不足而繼發低血糖。用藥過程中嚴密觀察患兒活力，若出現精神反應弱、肌張力低下或易激惹等癥狀，應警惕低血糖的發生并及時監測血糖[7]。30例患兒在用藥期間無低血糖發生。

2.5.5 心血管問題 用藥期間持續心電監護，每小時測血壓1次，觀察有無心律紊亂或大范圍頻繁的心率變化。30例極低出生體重兒除4例因原發病存在偶發心律不齊，其他患兒心率、血壓均在正常范圍，微循環未見異常。

2.5.6 血小板 用藥期間觀察患兒皮膚有無瘀斑、瘀點、穿刺部位有無凝血障礙，消化道有無出血指征，大便潛血是否陽性。30例極低出生體重兒血小板值在布洛芬治療治療前后均無顯著差異，皮膚完整無異常。沒有因使用布洛芬而產生出血傾向。

2.5.7 黃疸 用藥期間每6 h測經皮膽紅素1次，監測黃疸變化情況。30例患兒除了出現生理性黃疸并且在初期進行光療后經皮膽紅素全部回歸正常范圍，均不存在黃疸進行性加重。

3 討論

極低出生體重兒由于心肌細胞發育不成熟，心肌的收縮和儲備能力不足，通過動脈導管發生的左向右分流加重了左心負荷而容易發生心力衰竭和肺水腫。同時，極低出生體重兒更易發生新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）。PDA導致的分流引起肺部充血會降低肺泡Ⅱ型上皮細胞的活性而加重NRDS，導致呼吸機撤機困難且增加了肺部并發癥的發生概率，進而加重極低出生體重兒的病情[2]。由于極低出生體重兒的各項器官發育尚不完善，因此在對本組30例患兒使用布洛芬進行動脈導管未閉的治療時，護理人員加強對患兒生命體征的監測，同時在使用藥物前后做好觀察與記錄工作，隨時根據患兒的病情調整護理方案，給予患兒有針對性的護理措施，提高藥物治療效果，降低不良反應的發生率。雖然在目前的研究中尚未發現因口服布洛芬而造成的不可逆的致死性的不良反應，但由于早期使用布洛芬存在增加極低出生體重兒臟器損傷的可能，因此建議在確定PDA后再遵醫囑給予布洛芬治療對極低出生體重兒更安全合理。若個別患兒在出院時動脈導管依舊未閉合，醫護人員應充分給予患兒家屬心理支持，并仔細指導家屬關于患兒的喂養及護理，定期隨訪。

〔1〕羅昊，盧曉燕，譚瑋，等.動脈導管未閉極低出生體重兒口服布洛芬的效果探討[J].江西醫藥，2013，48（9）：808-810.

〔2〕許德權，蔡家平.早期口服布洛芬治療極低體質量兒動脈導管未閉的療效及安全性[J].兒科藥學雜志，2013，19（1）：17-19.

〔3〕陳金龍，秦玉明，曹黎明，等.口服布洛芬治療早產低體重兒動脈導管未閉臨床療效觀察 [J].中國婦幼保健，2014，29（29）：4821-4823.

〔4〕趙穎.早產極低出生體重兒不同喂養方式的臨床效果觀察[J].天津護理，2017，25(3)：201-203.

〔5〕裴小瑜.新生兒護理工作中鳥巢式護理干預的具體措施及效果分析[J].中國實用醫藥，2015，10(11)：250-251.

〔6〕胡丹元，羅榮眉，余海英.口服布洛芬治療早產兒動脈導管未閉45 例療效觀察和護理[J].福建醫藥雜志，2007，29（5）：164-165.