冠狀動脈支架置入后短期內行肺癌手術的護理

石怡 李梅 陶萌

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

近年冠心病在國內的發(fā)病率逐年增高，對于肺癌同時合并冠心病的發(fā)生情況，資料顯示5%～10%肺癌患者合并不同程度的心肌缺血[1]。過去的觀點對于合并嚴重心血管疾病尤其是急性心肌梗塞患者，6個月內(至少3個月內)最好不施行擇期手術[2]，但肺癌惡性程度高，早期行手術治療對于挽救患者生命非常關鍵。對于短期內曾行冠狀動脈支架置入術后的患者，在肺癌手術圍術期的抗凝劑管理上，目前仍是國際上討論的熱點。我科收治33例冠狀動脈支架置入術后半年內需行肺葉切除術的患者，經過圍術期護理，未發(fā)生嚴重心臟事件及術后出血等并發(fā)癥，均康復出院。現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

2014年1月至2016年10月收治33例冠脈支架置入術后行肺葉切除術患者，其中男31例，女2例，年齡52～71歲，平均（65.9±6.6）歲。肺功能及動脈血氣分析指標正常，顱腦磁共振、全身骨掃描及腹部CT檢查未見遠處腫瘤轉移征象。超聲心動圖檢查未見明確心內結構異常，左室射血分數(shù)在50%以上。33例患者手術后無一例死亡，其中3例發(fā)生房顫給予胺碘酮對癥處理后均得到糾正，其余均未發(fā)生嚴重心臟事件及術后大出血等并發(fā)癥，均康復出院，平均住院日為17.3天。

2 護理

2.1 抗凝治療及護理

2.1.1 低分子肝素的正確給藥 冠狀動脈支架置入術后患者需要長期服用抗血小板藥物，以防形成支架內血栓，出現(xiàn)急性心肌梗死。冠狀動脈支架置入術后形成血栓的風險遠高于輸紅細胞或手術中出血的風險[3]。2006年，由法國心臟專家、麻醉師、血液專家和外科醫(yī)師組成的特別工作組共同發(fā)表了圍手術期指南，推薦對于有高度出血風險者使用如氟比洛芬（NSAIDs）和低分子肝素（LMWH）作為外科手術圍手術期的替代用藥。我科采用低分子肝素鈣作為替代用藥。在手術前7天停止口服阿司匹林，體重＜75 kg的患者18例，均予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，每12 h 1次，體重≥75 kg的患者15例，予低分子肝素鈣0.6 mL皮下注射，每12 h 1次，手術前5天停止口服硫酸氫氯吡格雷。手術前12 h停止皮下注射低分子肝素，手術后根據(jù)出血情況，32例患者術后24 h內開始皮下注射低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h 1次，手術后5天開始按常規(guī)劑量口服雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+波立維），3天后停止皮下注射低分子肝素。術后每日記錄患者胸腔引流出血量，1例患者術后每小時引流血量超過200 mL，及時通知醫(yī)生并停用低分子肝素，對癥止血治療至術后第5天，拔出胸管并直接更改為口服阿司匹林+波立維抗血小板治療。本組皮下注射低分子肝素鈣的部分患者注射部位出現(xiàn)皮下青紫，采用更換注射部位方式進行注射。每次在臍周左右更換進行注射。

2.1.2 抗凝與出血的觀察 由于術前均給予抗血小板及抗凝治療，本組患者的圍術期出血風險均高于其他患者。術前服用拜阿司匹林及波立維的患者，嚴密監(jiān)測其是否有出血傾向，包括每日觀察患者口鼻腔黏膜及牙齦有無出血；痰中有無帶血；警惕腹痛、柏油樣便、血尿等腹腔出血的征象；若出現(xiàn)突發(fā)性噴射性嘔吐、頭痛和意識狀態(tài)改變則考慮為顱內出血。術前過渡到低分子肝素皮下注射時，每日觀察皮下注射部位皮膚有無滲血及淤斑。術后觀察胸腔閉式引流液的顏色、性質、量，若引流液為淡血性，24 h引流量小于100 mL，表明無活動性出血，術后24～48 h即使用低分子肝素鈣，同時記錄每小時胸腔閉式引量，一般患者每小時＞200 mL考慮患者有活動性出血，而術前有抗凝治療的患者術后每小時＞100 mL，應提高警惕，密切關注有無活動性出血及傷口滲血情況，每天監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白和凝血指標。本組1例患者行左上肺葉切除術后第1天出血量500 mL，停用抗凝藥物，給予止血以及輸血等治療后好轉，其余患者均于術后3～4天拔管，出血較多（術后出血總量755 mL）的1例患者于術后5天拔管。

2.2 心血管系統(tǒng)的護理及監(jiān)護

2.2.1 術前評估 術前詢問患者是否有心梗、腦卒中病史，冠脈支架植入術所選擇的支架類型以及術后時間，嚴密監(jiān)測患者的心功能指標及心電圖變化，評估患者血栓形成的風險[4]。由于本組患者均為支架術后半年即行肺癌手術，植入的均為藥物洗脫支架，屬于身體異物。考慮腫瘤患者血液均為高凝狀態(tài)，患者身體虛弱不宜進行強烈的體能運動，且本組有28例，年齡＞60歲患者。術前利用caprini血栓風險評估量表進行評估，本組患者多為血栓高危人群。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測 用藥全程進行血壓、心率等的監(jiān)測。控制收縮壓＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＜90 mmHg，否則會增加出血的風險。心率控制在90次/分以下，以防心率過快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈血流量，同時由于術后常因心室肌應激性增高及電解質的失衡，心律紊亂的發(fā)生率極高。最嚴重的并發(fā)癥是室性心律失常，因此要嚴密進行心電監(jiān)護，出現(xiàn)心律失常時，便于及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組患者給予抗血小板及抗凝藥物治療過程中，全程采用心電監(jiān)護及心電遙測儀檢測患者生命體征，其中術后平均心率＞90次/分的患者共3例，為房顫心率，口服倍他樂克控制心率，給予可達龍轉服治療后恢復為竇性心律；出現(xiàn)室性心律失常1例，經利多卡因靜脈微泵1～3 mg/min處理后緩解。

2.3 呼吸系統(tǒng)的護理及監(jiān)護

2.3.1 呼吸道準備 從入院起即指導患者戒煙戒酒，戒煙需2周以上，防止術后引起肺部感染，本組4例呼吸困難的患者給予低流量氧氣吸入2～3 L/min，進行霧化吸入。改善肺功能，指導系統(tǒng)呼吸訓練：①腹式呼吸，每天2次，每次20 min；②縮唇呼吸。每次練習15～20 min，每天2次；③人工阻力呼吸。選擇容量800～1000 mL的氣球，先深吸氣，盡力把肺內氣體吹進氣球內，直到吹不出氣體為止，反復3～5次，每天3～4次。

2.3.2 術后呼吸道的護理 全麻完全清醒6 h后，患者血壓平穩(wěn)，給予半臥位，使胸腔內的積液聚積在胸膜腔下部，同時增大胸腔容積，利于呼吸及引流。鼓勵患者自主咳嗽咳痰深呼吸，以促進肺復張。術后第1天起每天吹氣球3～5次，每次吹5～10個；特布他林能緩解支氣管痙攣，從而加速粘液分泌物的清除，布地奈德為局部高效抗炎作用的糖皮質激素，聯(lián)合特布他林通過氧氣霧化吸入，每天2次；輕輕拍背，減輕對心臟的刺激，避免心律失常的發(fā)生。1例患者因為痰液較多而粘稠、咳嗽無力、深部痰液不易咳出而采用纖維支氣管鏡吸痰[5]。

2.4 心理護理 肺癌患者多伴有焦慮、抑郁等負面情緒，這些因素可能通過神經體液調節(jié)及腎上腺素作用使自主神經功能失衡，自主神經可以通過壓力感受器、心肺感受器和化學感受器組成的心血管反射影響對心臟節(jié)律的調節(jié)，從而引起心率變異性的變化[6]。因此心理疏導尤為重要。首先在接診患者時熱情接待，使用安慰性語言，介紹臨床成功病例，使患者敢于面對疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，對醫(yī)護人員產生信任，配合各項治療和護理，順利度過圍術期。其次，隨時傾聽患者主訴，與家屬協(xié)同給予患者支持和鼓勵。

2.5 疼痛護理 冠脈支架置入術后行肺葉切除術，由于引流管刺激胸壁，加上術中牽拉傷口，疼痛不可避免，為減輕心律失常的發(fā)生率，需要充分止痛。對本組患者采用疼痛視覺評估法進行評估，本組患者評分為4～7分。評估后采用三階梯鎮(zhèn)痛方案[7]對患者疼痛進行控制。本組患者16例術后48 h內給予靜脈止痛泵，15例患者給予氟比洛芬100 mg q 12 h靜脈止痛治療，2例患者給予地佐辛1 mL q 12 h靜脈止痛治療，3例患者在停止靜脈止痛藥后仍主訴疼痛，給予曲馬多膠囊口服止痛治療。經止疼處理后均主訴可在忍受范圍之內，疼痛視覺評分為2～3分。

3 小結

冠脈支架置入術后行肺葉切除術患者，多為中老年患者，各器官功能有不同程度上的衰退 ，同時由于圍術期采用抗凝治療，出血及冠脈血栓形成的風險并存，因此術前積極評估出血風險，合理選擇抗凝藥物，術后嚴密監(jiān)測出血指標，同時做好生命體征監(jiān)護，指導患者呼吸功能鍛煉，給予充分的心理及疼痛護理，促進患者術后的恢復。

〔1〕馬旭晨，黃方炯，吳強，等.肺癌合并重度冠心病同期外科治療33 例體會[J].心肺血管病雜志，2015，34(3)：214-217.

〔2〕云天洋，劉陽，李可，等.冠脈支架植入術后3周內行肺癌根治術的可行性研究[J].軍醫(yī)進修學院學報， 2011，32（6）：545-547.

〔3〕Atari M，Saito H，Minamiya Y.Perioperative management for surgery against lung cancer in patients with receiving coronarystent implantation[J].Kyobu Geka，2015，68(4)：286-292.

〔4〕Franchi F，Rollini F，Angiolillo DJ.Perspectives on themanagementofantiplatelettherapy in patients with coronary arterydiseaserequiring cardiac andnoncardiacsurgery[J].Curr Opin Cardiol，2014，29(6)：553-563.

〔5〕黎玉梅，譚業(yè)葵，曾飛燕，等.肺癌病人術后并發(fā)呼吸道感染的因素分析及護理[J].護理研究，2016，30（8）：956-958.

〔6〕王錦達.冠心病合并腫瘤患者介入治療后外科限期手術安全性的研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學院，2015.

〔7〕李紅梅，代曉強，薛常虎，等.護理干預在晚期肺癌患者疼痛管理中應用[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1(13)：157-159.