患者出院準備度的研究進展

張 楠 法天鍔 陳 新 郝麗麗 梁寶鳳

(天津市胸科醫院，天津 300222)

為了提高醫療資源的利用率，降低醫療費用，緩解我國現階段存在的看病難、看病貴的問題，許多醫療機構通過縮短平均住院日，使得病床周轉率升高、醫療資源的使用率降低。然而，由于平均住院時間的減少，患者可能在沒有完全康復的情況下出院。為了既能縮短住院日又能確保患者出院安全，應該重視出院前對患者出院準備度的評估。本文回顧了國內外有關患者出院準備度的研究進展，以期為準備出院的患者實施個體化的護理提供理論依據，從而提高患者出院準備度、降低再入院率，提高醫療護理質量。

1 出院準備度的概念及意義

1979年，Fenwick最先提出了出院準備度的概念。出院準備度(the Readiness for Hospital Discharge)是指患者具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健能力的程度，由醫務人員綜合患者和家屬的生理、心理、社會方面的健康狀況進行評估[1]；它是對患者離開醫療機構后進一步康復能力的評價，是患者對是否準備好出院的一種感知，也是對患者出院后過渡期安全的一種預測[2]。Galvin[3]從文獻中提取屬于出院準備的以下屬性：身體穩定，足夠的支持，心理能力以及足夠的信息和知識。患者在離開醫院之前的出院準備情況可以幫助護士改善出院計劃過程，并實現更好的患者準備和護理協調[4]。有研究發現較低的出院準備度使再入院風險增加了6～9倍，護士出院準備度評估應加入現有的確定再入院風險的策略[5]。良好的出院準備度能防止患者過早出院，降低并發癥的發生率和再入院率，提高對出院后資源的利用度，從而節約醫療資源，降低醫療費用[6]。Weiss[7]指出良好的出院準備對患者出院后過渡期康復、患者安全、滿意度及轉歸等起到十分重要的作用。出院準備度越高，患者應對出院后健康挑戰的能力越強，再入院風險越低。

2 出院準備度的評估

2.1 出院準備度量表(the Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 由Weiss等[8]編制，共23個條目，包括4個維度：自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)。該量表為自評求和等級量表，第1個條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10分的計分方法，“0”代表一點都不知道、完全不能等，“10”代表完全知道、完全能等，條目3和6為反向計分，患者根據自己的情況選擇合適的分數。4個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者的出院準備度越高。量表總的內容效度為0.85，Cronbach'α 系數為 0.93，各維度 Cronbach'α 系數為 0.85～0.93。

2.2 精神分裂患者出院準備度的評估量表（the Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ） 是2005年由Potkin等[9]等在參考了相似的研究工具-出院準備度目錄的基礎上制定的。包含6個簡短的條目：自殺、沖動及侵犯行為的控制、日常活動、幻覺和妄想的干預情況、總體情況，最后是回答是否做好出院準備的是非題。該量表的信度系數大于0.90。它的優點在于不依賴于患者的社會經濟狀況，對于評估精神分裂患者的出院準備度簡單有效。RDQ量表還可用于科研和評估護理措施的效果。

2.3 日間手術患者麻醉術后出院得分系統（A Post-AnestheticDischarge Scoring System，PADSS） Chung等[10]在 1991 年編制、1993年修訂，包括5個條目：重要的體征、活動和意識、惡心嘔吐、疼痛、術后出血。量表總分為10分，麻醉后患者得分≥9分就可以在家屬的陪同下出院。該量表的Pearson相關系數為0.89，內部一致性系數Cronbach'α為0.65。該量表已被美國廣泛應用于日間手術患者出院之前的評價。

3 出院準備度的研究現狀

3.1 出院準備度的水平 目前，患者出院準備度水平較低。有研究指出[11]，護士對患者自身出院準備度感知的評估較少，出院準備服務的成效有待提高。Mabire等[12]對瑞士老年醫療380例住院患者的出院準備度進行橫斷面研究，結果顯示患者出院準備度處于中等水平；Coffey等[13]通過使用一般情況調查表以及出院準備度量表，調查335例老年患者從醫院到家庭的準備情況以及對出院后利用社區資源和再入院的看法，結果顯示患者出院準備度和社區資源利用情況較低，出院后6周，近四分之一的患者再入院；Weiss等[14]通過便利抽樣對194名患兒父母進行調查，結果顯示出院準備度低，患兒再入院率高；劉珊珊等[15]采用橫斷面調查研究，應用患者基本資料問卷和患者出院準備度量表，對成都市某三級甲等醫院212例肺癌患者進行調查，研究發現肺癌患者出院準備度評分均處于中等水平；王艷瓊等[16]運用方便抽樣的方法，對準備出院的所有164例脊柱手術后患者進行調查，結果顯示患者出院準備度得分較低，出院準備不夠充分；王孝燕等[17]選擇合肥市四所三級甲等、一所二級甲等醫院全髖關節置換術后患者，在患者出院當天進行調查，結果顯示患者出院準備度不足；幸露等[18]調查239例腹部外科患者，結果顯示患者出院準備不充分；董玉靜等[19]對61例腦卒中患者進行調查，研究發現腦卒中患者危險因素多、復發風險大，出院時沒有做好充分的準備，存在未被滿足的需求，且出院后可利用的資源不足。綜上所述，國內很多醫院忽略對出院準備度的評估，不能在出院時發現再入院高風險患者，從而導致的高再入院率、高就診率，這樣不僅浪費醫療資源，而且增加患者的醫藥負擔，所以需要完善患者出院流程，做好相關健康指導，提高患者出院準備度。

3.2 出院準備度的影響因素

3.2.1 個人因素 劉珊珊等[20]研究發現肺癌患者婚姻狀況，從家到醫院距離、疼痛水平以及帶管情況都會影響患者的出院準備度；李小青等[21]采用一般資料問卷和出院準備度量表，對某三級甲等醫院消化內科228例行內鏡下黏膜剝離術的患者進行調查，研究發現年齡、婚姻狀況、家距醫院或診所距離、住院天數是出院準備度的影響因素；王冰花等[22]對武漢市4所三級甲等醫院心血管內科的413例冠心病患者進行調查，結果顯示患者感知自理能力下降、需長期規律服藥、經濟條件、合并癥種類和工作狀態是冠心病患者出院準備度的主要影響因素；王芳等[23]研究發現患者年齡、家距離醫院或診所距離是出院準備度的影響因素；王定璽等[24]采用橫斷面調查設計方案，選取四川大學華西醫院精神科和成都市第四人民醫院精神科計劃在1～2天內出院的精神分裂癥患者為研究對象，采用多元線性回歸方法分析影響精神分裂癥患者出院準備度的因素，結果顯示影響精神分裂癥患者出院準備度的因素有，文化程度、出院后的居住狀態、職業狀況、所在地是否有方便就診的醫院。總體來說，影響患者出院準備度的個人因素主要包括年齡、文化程度、婚姻狀況、職業狀態、家到醫院的距離、經濟條件、自理能力、疼痛等。醫護人員應綜合多方評價結果，客觀、準確地評估患者的出院準備度，結合其特點給予個性化指導，積極開展以患者為中心的出院準備護理服務。

3.2.2 護士因素 Malagon[25]對185例產婦進行調查，結果顯示護士健康教育的內容、護士健康教育的技巧是產婦出院準備的重要預測因素；Brittan等[26]對再入院患兒家長進行質性研究引導家長對兒科再入院的看法，研究發現患者出院準備不充分與出院宣教質量較低有關；Aydon等[27]通過質性研究了解從醫院到家庭過渡階段，早產兒的父母對患兒出院準備情況的看法，研究指出醫護與早產兒的父母之間缺乏有效的溝通；有研究顯示[15]護士學歷以及護士職稱是護患出院準備度評估差異的獨立影響因素；周春芬等[28]采用患者一般資料調查表、出院指導質量量表和出院準備度量表(RHDS)，調查134例經皮冠狀動脈內支架植入術患者，研究發現，患者認為自己獲得的健康指導內容不足，尤其是病情觀察、急救知識等方面了解不夠。綜上所述，影響患者出院準備度的護士因素主要包括護士出院指導的內容和技巧有關，在臨床護理工作中，護士應加強與患者及其家屬的溝通和交流，了解患者的需要，制定全面的出院計劃，護理出院計劃做的越詳細，患者出院準備度越高，越會減少患者再入院不良事件的發生。

3.2.3 社會支持 Wallace等[29]對70例外科手術出院患者問卷調查，結果顯示出院準備度與社會支持呈正相關；Larsson等[30]通過問卷調查發現新生兒獲得的家庭支持越大，出院準備度越高；王芳等[31]應用出院準備度量表和社會支持評定量表對114例骨質疏松癥患者于出院前4小時進行調查，研究指出骨質疏松患者出院準備度和社會支持呈正相關[32]；王芳等[33]采用橫斷面調查研究，對成都市某三級甲等醫院200例出院的糖尿病患者進行調查，采用Pearson統計學方法進行相關性分析，結果顯示糖尿病患者出院準備度和社會支持呈正相關。社會支持是個體受到的來自社會、家庭等各方面精神、物質上的支持或幫助，是影響心理應激和健康關系的重要因素[34]。良好的社會支持系統能夠保障患者及家屬健康教育資源的及時性和準確性[35]，對提高出院準備度有重要意義。

3.3 出院準備度的干預方法 出院準備度在判斷患者疾病治療效果、最佳出院日期，預測患者再入院率和急診就診率中的意義已得到很多學者的證實。在患者入院時即制訂個體化的出院計劃、評估患者需求、進行有效完整的出院指導而提高患者出院準備度也逐漸受到專家學者的重視，也已經成為出院準備度研究的熱點問題。但是目前對影響出院準備度的因素沒有統一的認識，臨床上提高出院準備度的方式也不盡相同。通過文獻查閱發現，具體提高患者出院準備度的干預措施較少，現總結如下：①制定出院計劃，Tyler[36]通過訪談和繪制流程圖，開發了電子版的出院準備報告，包括四個方面影響出院延遲的因素、過渡照護、家庭照護、出院標準。這一出院計劃工具加強了護士與患者的交流，提高了患者出院準備度；Knier[37]通過制定專業性的以及獲得更多家屬參與的出院計劃，患者的出院準備度和滿意度以及出院教學質量都有所提高；②制定出院標準，Fiore[38]為了提高結腸直腸手術后患者出院準備度，研究小組制定出院標準，來自不同國家的15名專家參加了三輪德爾菲流程，對于接受結腸直腸手術的患者的出院標準提供了大量共識。研究指出標準化出院準備是有價值的，不僅可以避免過早出院造成的風險，也可以減少不必要的住院時間。臨床實踐中使用這些標準可以指導患者出院的決定，提高出院準備度；③制定循證實踐方案，成磊[39]結合最佳證據和情景分析，形成“提升早產兒出院家庭準備度的最佳循證實踐方案”，整合證據進入臨床實踐。結果顯示通過護理質量改進，制訂和應用最佳循證實踐方案，可更早地幫助早產兒照顧者掌握必要的照顧知識和技能，提升早產兒出院家庭準備度。醫院應該重視對出院準備度的評估，將評估患者出院準備度作為辦理出院的一項流程，根據評估對象的不同，運用不同的評估工具進行評估，同時，每個醫務工作者都應該認識到哪些因素會影響患者的出院準備度，從影響因素的角度，針對不同患者給予個體化護理、出院指導及隨訪，從而提高患者出院準備度，提高患者的滿意度，改善治療效果，避免患者不必要的再次就診和入院，降低再入院率及再就診率。

4 小結

出院準備情況的好壞對患者出院決策有著重要的指導意義，常常影響到出院后的過渡結局。但是目前國內研究還處于初級探索階段，如何制訂符合我國國情和文化的管理方法和干預措施來提高患者出院準備度是我們關注的重點和進一步研究和努力的方向。

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