乳腺癌的影像學診斷現狀與進展

蔣堯西 彭 松*

（重慶市婦幼保健院放射科，重慶 404100）

乳腺X線攝影、超聲、MRI、CT和PET是目前診斷乳腺癌使用較多的影像學方法，這些診斷方法皆有其特點，現分別進行綜述。

1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影主要用于乳腺癌的篩查、診斷、隨診等[1]，可檢出臨床觸診陰性的早期乳腺癌，在有微小鈣化的早期乳腺癌的篩查、診斷極具優勢。鈣化是診斷乳腺癌的重要依據，微鈣化點是一個重要的早期表現，30%～50%的乳腺癌伴有微鈣化，4%～10%的乳腺癌以微小鈣化為診斷的唯一依據[2]。此外，腫塊、不對稱致密、結構扭曲均為診斷的可靠征象。乳腺癌腫塊在乳腺X線攝影下大多數邊界不清伴有毛刺、尖角征象，密度高于周圍正常組織；不對稱致密代表乳腺部分腺體組織量較對側顯著增多，當發現新出現的或進行性增大的“局灶性不對稱影”應考慮乳腺癌可能；結構扭曲指局部腺體結構紊亂但看不到明確腫塊，有時是乳腺癌的唯一征象。除此之外，還可伴隨乳頭凹陷、皮膚增厚、腋窩淋巴結腫大等征象。但乳腺X線攝影不能區分腫塊的囊、實性；對位置特殊的腫塊容易造成漏診；且在致密型乳腺的診斷存在局限性。

乳腺X線攝影的新技術包括：①對比增強數字乳腺攝影（contrastenhanced dua-energy digital mammography，CEDM）是將X線攝影與對比增強造影技術相結合，獲取乳腺的標準能量和高能量圖像進行觀察分析，可檢出被腺體組織遮擋的病灶，尤其在致密型乳腺中的病灶檢出具有優勢[3]，其敏感度和準確度均略高于MRI[4]。②數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是通過X線的多角度曝光，形成高分辨率的體層影像，可大幅度降低腺體組織與病變的重疊效應，提高致密型乳腺內病變的檢出率，還可較好地顯示病變周圍結構的改變[5]。

2 乳腺超聲檢查

乳腺超聲是從腫物部位、形態、內部回聲、邊界等進行定性分析：其形態多不規則，邊界不清，可顯示典型的針狀突出征象或角狀邊緣；內部回聲多呈不均勻低回聲，其后方回聲衰減或單側側方較寬聲影；血流顯像多為粗細不一、交叉混雜的血流信號；常伴隨導管擴張改變。超聲檢查優點在于能區分腫瘤的囊、實性，可顯示乳腺的各層組織的斷層解剖結構[6]，還可探查乳腺X線難以檢查的腋窩、鎖骨上下淋巴結，而且其無放射性，可反復進行，是一種較優的隨訪方式。但其難以分辨無腫塊型或較小病灶，對微小鈣化灶的檢出率低，而且超聲檢查圖像難以完全保存。

乳腺超聲檢查的新技術包括：①超聲造影（contast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用微氣泡對比劑增加血液的背向散射從而使血管顯像的技術，可用于評估組織及病灶內的血流和血流灌注的評估。②彈性超聲成像（ultrasounic elastography，UE）是將乳腺內各種組織的軟硬程度用彈性系數的方式表現出來，可根據組織彈性系數的不同進行良、惡性鑒別[7]。③全自動超聲容積顯像（automated breast volume scanner，ABVS）可采集乳腺的全容積圖像，獲取各個斷面的圖像信息，能夠顯示多中心惡性病灶，可用于術前定位和分期[6]。④超聲光學散射成像（US-guided optical imaging system，OPTMUS）結合了超聲和光子漫散射成像技術，可利用乳腺腫瘤組織的生理參數來定量分析病變的生理功能差異。

3 乳腺MRI檢查

乳腺MRI檢查可用于乳腺疾病的檢出、良惡性鑒別、術前分期、術后隨訪等[8-10]。MRI具有極好的軟組織分辨率，能更好的顯示病灶形態、與周圍組織關系、血流供應等，常用于乳腺X線或超聲檢查不能確定病變性質時的進一步檢查。乳腺癌的MRI檢查表現為T1WI稍低信號、T2WI等或稍高信號的結節或腫塊影；典型的乳腺癌具有毛刺、蟹足征象。此外，局部皮膚增厚、脂肪層渾濁、乳腺輪廓改變等均是有診斷意義的征象。MRI還可通過動態增強對比（dynamic contrastenhanced，DCE）顯示病灶的血流動力變化，病灶的強化形態和動態增強時間-信號強度曲線（time intensity curve，TIC）均可幫助進行鑒別診斷。TIC分為流入型、平臺型、流出型三型，其中流入型90%以上為良性，平臺型50%～70%為惡性，流出型90%以上為惡性[11]。MRI檢查的缺點為：檢查時間較長、費用高；不能顯示鈣化灶；MRI增強掃描的TIC特征有部分與良性病變重疊，診斷的特異性不高。

乳腺MRI的新技術包括：①彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）可通過觀測病變組織水分子功能及含水量改變對病變的生物學特性進行分析，通過測量其相應的表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值可進行病變的良惡性鑒別[12]。②波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是無創性檢查生物體內的物質代謝信息的技術，可作為鑒別診斷的重要補充技術。③灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）是利用對比劑首次通過組織的毛細血管時的信號變化來對組織的微循環灌注（血流供應、血管通透性、血管分布等）進行研究，可輔助鑒別診斷及評估病情發展和預后。

4 乳腺CT檢查

CT檢查是乳腺腫瘤診斷的有力補充方法，可用于乳腺腫瘤形態學、血流動力學評價，且在判斷淋巴結狀態、胸部浸潤、遠處轉移和化療效果及預后等方面作用較大[13-15]。乳腺癌的CT平掃表現多為密度增高的不規則軟組織腫塊影，且周圍具有毛刺、尖角等征象；CT增強掃描可根據病灶血流供應特點鑒別病灶性質，乳腺癌的增強掃描常為均勻強化或環狀不均勻強化，CT值通常具有“快進快出”的特點；CT灌注成像能有效并量化局部組織血流供應的情況，對乳腺癌的診斷提供定量定性的幫助[16]。但CT檢查的缺點在于存在部分容積效應，難以發現小結節以及微小鈣化灶；增強掃描特異性不高，同時輻射較大、費用較高[17]。

5 乳腺PET檢查

正電子發射斷層掃描（positron emission computerized tomography，PET）是利用腫瘤組織對示蹤劑的吸收能力較正常組織強的特性，通過對示蹤劑的追蹤來觀測腫瘤組織新陳代謝的檢查。其精確度很高，能達95%以上，還可一次性診查全身的乳腺癌病灶情況。但單純的PET在解剖定位方面有缺陷，因此常與CT結合組成PET-CT，如今最先進的PET-CT設備理論上能發現最小2mm的癌灶。但其空間分辨率有限，對微小轉移病灶和早期淋巴結浸潤顯示不佳[18]，在乳腺腫塊的良、惡性區分也有欠缺；此外輻射量大，費用昂貴，難以推廣應用。

近年來PET-MR技術在臨床上逐漸得到廣泛應用，PET-MR具有輻射量低、軟組織分辨率高、能夠多序列、多參數采集的優點，其與PET-CT在病變的探測效能上有很好的一致性，且對腹部、腦部轉移病灶的敏感與準確度明顯高于PET-CT[19-20]。

6 小 結

綜上，每一個檢查均有其優缺點，揚長避短、合理應用才能達到早發現、早診斷乳腺癌，并制定最佳治療方案的目的，相信以后影像醫學會有更大的發展和突破，對乳腺癌的診斷方面也能更好的發揮作用。