提壺揭蓋法治療婦科病的應用探討

查青山，谷凌云，詹 平

（陸軍總醫院中醫科，北京 100700）

朱丹溪首創提壺揭蓋法，指帶蓋子的壺，其內的水流不出，揭開蓋子，壺內之水就從壺嘴流淌而出[1]。原指通過宣通肺氣，達到通調水道以利小便的目的。是古人運用“意象思維“、“援物比類”的思維方式，也是臨床上一種樸素直觀的思維方式。即思維主體以“象”為工具，運用直觀、比喻、象征、聯想、類推等方法來反映客觀世界的抽象意義或規律。古人認為肺在人體的位置最高，如同壺的蓋子，肺氣郁閉，則中、下焦不通，從而產生下焦之癥。“提壺揭蓋”就是氣機升降相因之理。“揭蓋”就是為了開啟氣機。提壺揭蓋之“蓋”的定位，可以推廣至“上焦”，通過宣肺氣，使氣機條達；通過解表以和里；通過開上源以利下流；通過啟上焦閉塞以使下焦自通，是一種行之有效的中醫特色治療方法。用于臨床疑難、復雜疾病，常常起桴鼓之效。

現代臨床醫家巧妙地將提壺揭蓋法廣泛應用于鼓脹、淋證、癃閉、水腫、便秘等疾病的治療，取得了較好的療效[2]。筆者試著將該法用于多種婦科疾病的治療，亦有良效。

1 提壺揭蓋與婦科病的關系

《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科·調經》記載：“經水出諸腎、經水早斷，似乎腎水衰凅。”可見女子從“天癸至”到“天癸竭”，也就是從月經來潮至孕、產、乳乃至絕經，均以腎為本，以血為用。血是月經的物質基礎，能維持女性的生理功能。若腎的精氣不足，臟腑、氣血、陰陽失調，沖、任、督、帶、奇經受損，則婦科疾病發生；然婦科病的病因除腎精之外，也與心、肺失調有關，《素問·評熱病論》記載：“今氣上迫肺，心氣不得下通、故月事不來也。”故后世也從心、肺論治婦科病。

從病機上看，諸多婦科疾病的發生，與臟腑、氣血失調有關；郁可致臟腑、氣血失調。《丹溪心法·六郁》記載：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”《黃帝內經》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”無論經、孕、產、乳皆可傷其陰血，陰血不足，氣分有余。女性的生理特殊性是婦科病形成諸郁的內在因素，故有“婦人多郁”，“郁病皆氣”之說法。如六淫邪氣可致郁；情志可致郁；飲食、勞逸可致郁；況且女性生平多愁善感、易怒，加之生理上有陰血不足的諸多誘因，最易導致心肝失養，心神易動，肝氣易滯，郁怒乃生，在經、孕期常見，故經期病多氣郁。

“肺朝百脈、主氣、主治節”，肺氣升降出入可調節全身臟腑的氣機，且婦科病多位于下焦，責之于腎，其發生、發展多與氣郁、氣滯有關，臨床上治療一些婦科疾病如加宣肺降氣之品，如紫苑、麻黃、桔梗、杏仁等，通過宣肺氣，調氣機，“提壺揭蓋”開啟氣機。

2 典型病例分析

2.1 經行浮腫 患者女性，38歲，2015年5月6日初診。因反復出現經前顏面、四肢浮腫1年余前來就診。自訴每于經前1周開始出現顏面及雙下肢水腫，伴月經量多、色淡質稀，體倦乏力，腰膝酸軟，怕冷怕風、畏寒、腰背部似未穿衣服的感覺，嗜睡，納呆、腹脹、尿少，舌淡，苔薄白，脈浮細滑。曾多次用西藥“利尿劑”及中藥“五苓散”、“五皮飲”健脾利水藥加減無明顯效果，深感痛苦。生化檢查：肝、腎功能、尿常規正常，超聲檢查提示：肝、脾、腎、子宮、附件均正常。臨床排除心、肝、腎疾病及營養不良引起的水腫。診斷:經前期緊張綜合征。中醫診斷：經行浮腫證。辨證：肺氣郁閉，氣血不足，三焦、水道失調。治法：宣肺行氣、補益氣血、溫陽利水。方藥：麻黃附子細辛湯合八珍湯加減，麻黃9 g，黑附片6 g（先煎），細辛 3 g，茯苓 30 g，當歸 10 g，熟地黃 10 g，赤芍10 g，生黃芪30 g，蒲黃炭10 g，益母草 20 g，防風 10 g，蘇葉 6 g，黨參 30 g，炒白術 15 g，炙甘草10 g，補骨脂15 g，巴戟天10 g。每天1劑，水煎服，早晚各1次，服藥3劑諸癥自消，繼服7劑鞏固治療。后予當歸芍藥散、八珍益母丸、加味逍遙散等調理月余，隨訪半年，未再出現經前及經期浮腫、月經量基本正常。

按語：經行浮腫是經前期緊張綜合征最常見的癥狀之一。西醫認為發病原因尚不十分清楚，可能是一過性醛固酮增高的表現，由于經前期雌激素水平偏高直接作用于腎臟或間接作用于血管緊張素——醛固酮系統，然后使水鈉漪留，出現浮腫[3]。經前或經期，氣血下注沖任，氣血更虛，最易導致六淫外襲，肺、脾、腎運化失職，水濕內停，泛溢肌膚，故見面浮肢腫、畏寒怕風；脾失運化，化源不足，故納呆、腹脹；腎陽虛故腰膝酸軟、經常腰背部似未穿衣服，脾腎兩虛故大便溏薄；脾虛統攝無權、腎虛封藏失職，沖任不固，故經行量多；腎陽虛不能奉心化赤，則月經色淡質稀；舌淡，苔薄白，脈浮細滑為陽虛風寒束表之證。中醫認為經前期綜合征是肺、肝、脾、腎臟腑的功能失調，多因氣郁致病，單獨采用宣肺、健脾、疏肝、補腎、利水亦難取得滿意療效，張景岳所謂“治腎必先治肺，治肺必先治氣”，《素問·水熱穴論篇》中指出水腫之證“其本在腎、其標在肺”，故應采取全面調理各臟腑功能。筆者用麻黃、蘇葉、防風“提壺揭蓋”，則表疏肺氣開，全身氣機條達，在里之水能盡去，附子、細辛入心腎兩經，腎主生殖，心主血脈，女子以血為用，上焦肺氣已宣，中焦脾氣得運，下焦腎關得通，經前水腫自消。再配合八珍湯補益氣血，養血調經，調理沖任。該患者此前亦服用實脾散、五皮飲效不佳，筆者考慮前醫忽略該患者的太陽表虛證，不解表，肺氣不調，氣機不暢，單純清利水濕則水腫難除，治療本病重視從肺、三焦整體調治，則能明顯提高臨床療效。“揭蓋”，使上通下消，水腫證自除。因病機相切，故療效顯著。

2.2 產后缺乳 患者女性，26歲，2016年9月6日初診。因剖腹產失血過多，乳汁較少，產后20天時因其母病故，精神刺激，突然引起乳汁不下，伴乳房脹痛，曾服中藥湯劑及豬蹄子偏方調治，乳汁仍無，前來求治。刻下癥：乳汁無伴乳房脹痛，悲傷欲哭，善太息，胸悶不適，食欲減退，食后即吐，面色 白無澤，大便秘結，舌紅，苔薄黃，脈弦細。中醫診斷：乳汁不足。辨證:產后血虛、氣郁。治療法則：補益氣血、宣肺疏肝、解郁通乳。方用當歸補血湯合逍遙散加減，處方：黃芪 30 g，當歸 10 g，白芍 15 g，熟地黃10 g，柴胡 10 g，青皮 10 g，厚樸 10 g，通草 6 g，白術10 g，炮山甲 6 g（先煎），漏蘆 20 g，路路通 10 g，桔梗 10 g，白芷 10 g，橘絡 6 g，瓜蔞 10 g，大棗 10 g。水煎服。方中以四物湯補血養血，益乳汁生化之源，逍遙散疏肝理氣健脾，暢乳汁運化之機，加王不留行、通草、漏蘆配穿山甲通乳，患者服藥3劑后，胸脅脹滿較前減輕，飲食增加，乳房微有脹感，乳汁無明顯增多。二診于原方中加桔梗、白芷，通過開宣肺氣，以助脾運化、肝氣疏泄，從而使乳汁化源充足，乳汁通利，飲食倍增，乳汁明顯增多，哺乳正常而告愈。

按：《婦人大全良方》云：“婦人乳汁乃氣血所化。”氣血充盈是乳汁產生的物質基礎，《傅青主女科》亦云：“乳乃氣血所化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血而化變也。氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰……”由此可見，血是乳汁生成的物質基礎，氣是血變乳汁的動力。

產后缺乳是產褥期的一種常見病癥，是指產婦在哺乳期內乳汁甚少或全無[4]。《三因極一病證方論》記載：“產婦有二種乳汁不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛常補之，盛當疏之。”中醫學認為，中醫經絡學認為乳房屬足陽明胃經，乳頭屬足厥陰肝經，乳汁生化依靠脾胃，為水谷精微所生化，乳汁充足與脾胃及氣血強健有密切關系，而乳汁的泌出又須乳脈乳絡的通暢，若肝氣郁結可致乳脈不行而缺乳[5]。而肺為五臟六腑之華蓋，主宣發、肅降，肺朝百脈，將脾所傳輸的津液和水谷精微，輸布到全身皮毛。

2.3 妊娠小便不通 患者女性，26歲，2017年3月6日初診，孕30周左右。近7天小便短少，伴少腹墜脹，雙下肢輕度腫脹，2天前出現點滴不通，予導尿而出，并留置導尿管，2天后拔掉導尿管，小便不通如故，伴少腹脹急疼痛、不能觸之，面色白、痛苦面容，倦怠乏力、少氣懶言、面色欠華，舌淡苔白膩，脈緩弱。多次查血、尿常規：未見異常。婦科超聲示：宮內孕相當于孕20+1周。泌尿系超聲示:雙腎未見異常，考慮尿潴留可能性大。診斷：妊娠小便不通，中醫診斷:轉胞。辨證：肺氣郁閉、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利、水道失調。治療法則：提壺揭蓋，補氣升清，化氣行水。方藥：補中益氣湯合壽胎丸加減。組方：黃芪30 g，黨參12 g，桔梗10 g，炒白術12 g，防風 10 g，升麻 6 g，紫菀 10 g，茯苓 30 g，當歸10 g，熟地黃 10 g，當歸 10 g，白芍 10 g，桑寄生 20 g，菟絲子 20 g，續斷 15 g，阿膠 10 g，甘草 10 g。3劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。治療中依據急則治其標，緩則治其本原則，2 h后患者訴小便1次，約200 mL，小腹脹痛緩解，后又小便數次，癥狀逐漸減輕，3劑后上述諸癥明顯改善，原方繼服4劑，小便通利，諸癥愈，后隨訪無恙。

按：妊娠小便不通的病機是本虛標實，臨床見小便不通，小腹脹急疼痛的標實證[6]。該患者素體虛弱中氣不足，加之妊娠后期氣血聚養胞胎，胎體驟大，氣虛無力舉胎，壓迫膀胱，水道不利，溺不得出。可見妊娠小便不通雖是膀胱氣化失職所致，但導致膀胱氣化失職的原因，與肺、脾、腎有密切關系，因腎主二便，與膀胱互為表里；肺主一身之氣、為水之上源；脾主運化，脾運失職則升降失常，中焦壅滯，最終導致三焦膀胱氣化失常，水道不通。臨床遣藥運用提壺揭蓋之法，取用防風、紫苑、桔梗之類宣肺，從而消除下焦壅塞。黃芪、升麻、黨參大補中氣，四物湯補血。諸藥協同，開上啟下，助膀胱氣化，可見“提壺揭蓋”是指開啟氣機，啟上焦之塞不止于宣肺，補中氣、腎氣亦為此，啟上焦之塞而下焦自開，雖未用通利小便之藥而起通利小便之功，今后的臨床中，只要機制相投，癥狀相似，開拓、靈活地應用“提壺揭蓋”法，均可取得很好療效。