礞石滾痰丸的臨床運用*

錢 夢 ，王玲玲 ，謝 鳴

（1.北京中醫藥大學方劑學系，北京 100029；2.北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心，北京 100069）

礞石滾痰丸首載于王隱君所著《泰定養生主論》，又名沉香滾痰丸、滾痰丸。原方由大黃（酒蒸）、黃芩（酒洗）各 240 g，礞石（煅制）30 g，沉香15 g，研細末，水泛為丸而成。其功效為瀉火逐痰，主治實火老痰證。本方自問世以來受到歷代醫家的重視，經《玉機微義》卷4首次轉引后，先后被《丹溪心法附余》、《景岳全書》、《醫宗金鑒》、《醫碥》、《醫方集解》等眾醫書收載。現代臨床礞石滾痰丸常被用于治療多種疑難雜癥，且療效突出。筆者以“礞石滾痰丸”、“滾痰丸”為關鍵詞，在知網和萬方數據庫中對近15年的文獻進行搜索，現對其中質量較好的文獻內容進行評述，冀為該方的臨床運用提供參考。

1 方證及服法

柳亞平[1]根據礞石滾痰丸原方的主治證候，將該方的方證病機概括為壅、閉、竄、亂四字：壅，即“痰涎壅塞”；閉，即“氣機閉阻”；竄，即“痰氣走竄”；亂，即“神情錯亂”。指出臨床凡以痰熱為中心的病機涉及“壅、閉、竄、亂”的病證，都可使用該方。另有通過對著名醫家使用該方經驗的分析以探討該方的現代治療范圍[2]，如對《張聿青醫案》中運用礞石滾痰丸的10例病案中的病名、性別、年齡、發病季節、誘因、臨床表現、既往史、預后8個因素和所載癥狀進行分類整理，參考現代醫學的癥狀學知識，歸納出此方運用所涉病證涉及到現代神經精神、消化及呼吸系統、耳鼻喉科、感染性疾病，臨床表現以神志改變為主，常伴有便秘、發熱、語言障礙等癥，提示該方的臨床使用指征為神志異常與大便秘結。

原書記載原方由大黃（酒蒸）、黃芩（酒洗）各240 g，礞石（煅制）30 g，沉香 15 g，研細末，水泛為丸如梧子大。服用方法：每服四五十丸，量虛實加減，清茶、溫水服下，臨臥食后服，服后靜臥，勿進食進水。但也有認為，若病人日間病情危重，可在日間服用本方，不必拘泥，但服后需靜臥半日，勿再進食水，勿坐行言語，直候藥丸除逐上焦痰滯，惡物過膈入腹，然后動作，方能中病[3]；也有提出用熱水（30～50 mL）送服藥丸，然后上床靜臥，避免劇烈運動，使藥力緩行，以尋痰邪致病之源，不宜大量飲水，否則藥隨水下，則不能蕩滌胃腸、胸膈及經絡間之痰涎[4]。

2 臨床應用

2.1 神經精神系統疾病

2.1.1 精神障礙 將27例急性精神分裂癥患者隨機分為西藥組和中西藥聯合組，兩組給予抗精神病藥物（氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇）均從小劑量開始，分二次遞增到最低的治療量；中西藥聯合組另加服礞石滾痰丸（第1周為每天中、晚各服9 g，第2周為每天中晚各服3 g）。治療2周，以自擬療效判定標準判定療效。結果發現中西藥聯合組總有效率為80%，顯著高于西藥組的 49.7%（P＜0.05）[5]。79例精神分裂癥患者隨機分為治療組40例和對照組39例，對照組給予利培酮片（H20061072）1mg/次，1次/日，口服，最大劑量不超過6 mg/d；治療組在對照組的基礎上加服礞石滾痰丸（Z44020124）6～12 g，每日1次口服。治療8周，比較2組治療前后簡明精神評定量表（BPRS）及陽性與陰性癥狀量表（PANSS）評分變化，并根據PANSS減分率判定療效。結果2組治療后的BPRS評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且治療組降低較對照組更明顯（P＜0.05）；治療組總有效率95.0%，顯著高于對照組的76.9%（P＜0.05）[6]。229 例腦外傷意識恢復期并發狂躁型精神障礙患者隨機分為治療組117例和對照組112例，二組均予以西醫常規治療（包括脫水、抗感染、擴血管、鈣通道阻滯劑、神經營養和腦保護劑及高壓氧等），其中對照組給予氯丙嗪口服或鼻飼，100 mg/次，2次/d；治療組在對照組用藥基礎上加用中藥礞石滾痰湯[青礞石（火硝煅）20 g，大黃（后下）10 g，黃芩 15 g，沉香 6 g，水煎]，每日 1 劑，分 2 次服。兩組均治療1周，根據臨床癥狀改善情況與倍克-拉范森躁狂量表（BRMS）評分判定療效。結果兩組治療后的BRMS均較治療前降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率為96.6%，顯著高于對照組的 88.4%（P＜0.05）[7]。表明中藥礞石滾痰湯有提高西藥氯丙嗪治療躁狂癥的療效。

2.1.2 抑郁癥 將辨證為痰熱郁結證的抑郁癥患者60例隨機分為治療組和對照組，每組各30例。對照組口服黛力新（丹麥靈北制藥有限公司，2116619），1 片/次，2 次/日；治療組服用礞石滾痰丸加減方（青礞石15 g，黃連6 g，黃芩12 g，天竺黃9 g，大黃 3 g，半夏 9 g，郁金 9 g，丹參 15 g，玫瑰花15 g，浙貝母 12 g，水煎），每日 1 劑，分早、晚服。治療4周，以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）評分及中醫證候改善情況判定療效。結果兩組 HAMD、SDS評分均顯著降低（P＜0.05），治療組和對照組總有效率分別為73.33%和76.67%（P＞0.05）；治療組改善中醫證候的總有效率為70.00%，顯著高于對照組43.33%（P＜0.01）[8]。另60例痰熱郁結證的抑郁癥患者隨機分為治療組和對照組，對照組口服氟西汀，每次20 mg，1次/日；治療組在對照組的基礎上加服礞石滾痰丸加減方 [鍛青礞石30 g，黃芩 10 g，天竺黃 15 g，沉香（后下）6 g，郁金 15 g，漏蘆 15 g，浙貝母 15 g，玫瑰花 15 g，茯苓 15 g，白術12 g，天花粉 12 g，水煎]，每日 1 劑，分早、晚服。治療6周，根據HAMD、健康調查量表（SF-36）評分及中醫癥狀的改善評定療效。結果兩組治療后HAMD評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），其中治療組評分明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組SF-36量表中的總體健康、社會功能、心理健康、生理職能、活力、情感職能6個方面評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組改善中醫癥狀的總有效率70.00%，顯著高于對照組23.33%（P＜0.05）；治療組不良反應發生率3.33%，顯著低于對照組 23.33%（P＜0.05）[9]。表明礞石滾痰丸加減方聯合西藥氟西汀治療抑郁癥較單用氟西汀的臨床療效好，且不良反應少。

2.1.3 癲癇 38例臨床辨證為痰火擾心、肝風內動證的癲癇患者用礞石滾痰丸加味方（礞石20 g，生側柏9 g，制白附子、半夏各10 g，白僵蠶、沉香各5 g，天南星、白礬、烏梢蛇、鉤藤、黃芩、石菖蒲各6 g，大黃 2 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 條，水煎），每日 1 劑。經半年至一年治療后，以國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》作為評價標準。結果總有效率為86.5%[10]。另用自擬礞石滾痰丸加味（礞石30 g，沉香 6 g，生大黃 10 g，黃芩 10 g，膽南星 10 g，全蝎6 g，茯神 10 g，羚羊角 0.6 g，遠志 10 g，丹參 30 g，鉤藤30 g，橘紅10 g，水煎）治療癲癇反復發作4年的患者1例，服用14劑后癲癇停發，繼予前方改為蜜丸續服鞏固，其后隨訪，未見復發[11]。

2.1.4 阿爾茲海默癥 臨床阿爾茲海默癥（AD）患者181例，其中輕中度131例分為中藥組66例和西藥組65例，重度50例分為中藥組25例和西藥組25例。西藥組給予鹽酸多奈哌齊（每日5 mg，睡前1次服用），中藥組采用中醫辨證治療：心氣虛證給予調心方（黨參2.25 g，石菖蒲0.83 g，遠志0.38 g，桂枝 0.42 g，龍骨 0.5 g，甘草 0.83 g，白芍藥 0.5 g），腎精不足證給予補腎方（熟地黃2 g，何首烏0.75 g，山茱萸 1.25 g，仙靈脾 0.38 g，鎖陽 0.5 g），二方均用中藥免煎顆粒劑，每日1劑，分早晚，溫水沖服。其中挾痰者加服礞石滾痰丸（天津樂仁堂制藥廠），每次5 g，每日2次；挾瘀者加服血府逐瘀膠囊（天津第五中藥廠，每粒0.4 g），每次2粒，每日2次。兩組均治療48周，以治療前后日常生活能力量表（ADL）和功能缺損量表（POD）的評分作為療效評定標準。結果兩組患者治療前后的ADL評分均無顯著差異（P＞0.05），相同治療點兩組ADL評分無統計學差異（P＞0.05）；輕中度患者治療 24周、48周后，兩組POD評分均較治療前顯著降低（P＜0.01），相同治療點的兩組POD評分無統計學差異（P＞0.05）；重度患者治療24周后僅西藥組評分較治療前顯著下降（P＜0.01）[12]。提示中醫辨證治療中輕度AD患者的療效與西藥相當。

2.1.5 軀體形式障礙 36例軀體形式障礙患者服用礞石滾痰湯加減方（青礞石30 g，茯苓15 g，白術12 g，天竺黃 15 g，清半夏 6 g，浙貝母 12 g，郁金15 g，玫瑰花 15 g，漏蘆 12 g，水煎），每日 1 劑，分上、下午服；同時口服黛力新，每次10.5 mg，1次/日（早晨服用）。連續治療1個月，以治療前后的HAMD減分率作為臨床療效判定。結果痊愈19例，顯效10例，有效5例，無效2例，總有效率94.44%[13]。

2.1.6 小兒多動癥 礞石滾痰丸治療小兒多動癥有一定效果。1例13歲患兒采用礞石滾痰丸加減（青礞石 10 g，柴胡 6 g，知母 10 g，生地黃 10 g，半夏5 g，陳皮 10 g，梔子 6 g，龍膽草 4 g，木瓜 9 g，伸筋草 15 g，葛根 10 g，羌活 6 g，黃連 3 g，枳殼 10 g，益智仁 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，百合 12 g，龜板10 g，生龍骨 15 g，蒼耳子6 g，水煎服），每日 1劑，連續治療4月后，患兒抽動癥狀基本消失，注意力顯著改善[14]。另1例6歲注意缺陷的多動癥患兒用礞石滾痰丸加減方（青礞石、黃芩、遠志、石菖蒲、郁金、鉤藤、牡丹皮各 10 g，大黃 3 g，梔子 4 g，水煎），每日一劑，共服14劑，同時配合感覺綜合訓練10次，結果患兒注意力和情緒明顯改善[15]。

2.1.7 失眠 80例痰熱內擾型失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組用舒眠膠囊（Z20000105），3粒/次，2次/日（晚飯后和臨睡前）；治療組用礞石滾痰湯[青礞石20 g，天竹黃 12 g，大黃 6 g，黃芩12 g，黃連 6 g，沉香（后下）6 g、姜半夏 9 g，合歡皮 15 g，丹參 15 g，夜交藤 15 g，生甘草 6 g，水煎服]，每日1劑，于午后及晚睡前分服。兩組均治療28 d，以治療前后的失眠改善程度、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分及WHO生活質量簡表（QOL）的評分作為療效判定。結果兩組治療后的失眠分級程度均見降低（P＜0.01），且治療組失眠分級程度積分、PSQI中入睡時間、睡眠效率、日間功能因子評分及總分、QOL中的生理、心理和社會關系領域評分均顯著低于對照組（P＜0.05），治療組總有效率87.5%，顯著高于對照組的 77.5%（P＜0.05）[16]。另有1例失眠4年中醫辨證為痰熱內擾的患者，用自擬驗方（丹參30 g，玫瑰花 10 g，合歡皮 30 g，煎湯）每日1劑，分上、下午，每次送服礞石滾痰丸6 g。觀察到患者服藥第一天瀉下污穢粘臭便3次，即得寐安，連續用藥1周，停服隨訪半年，失眠未見復發[17]。再有1例患者失眠2年，辨證屬于痰火實熱所致，用礞石滾痰丸加味方（青礞石30 g，大黃10 g，沉香10 g，木香10 g，黃芩10 g）水煎服，一劑后即瀉下黏液性稀便10余次，繼續服用2劑后癥除[18]。

2.2 肺臟疾病

2.2.1 小兒肺炎 28例臨床確診為肺炎且證屬脾虛痰濕證的患兒，內服礞石滾痰丸合二陳湯（青礞石 5 g，沉香 5 g，大黃 3 g，黃芩 5 g，半夏 5 g，橘紅5 g，茯苓4 g，炙甘草5 g）治療，每日1劑，頻服或分2～3次口服，7 d為1個療程，共治療3個療程，按衛生部《中醫兒科病證診斷療效標準》統計臨床療效。結果治愈20例，好轉5例，無效3例，總有效率89.3%[19]。

2.2.2 哮喘 1例患支氣管哮喘20余年、長期應用西藥對癥治療的60歲患者，發病時喘促夜間發作，動則加重，咳痰不爽，脘腹脹滿，食入即滿，大便3日未解，舌淡紅，苔厚膩，脈滑，選用射干麻黃湯合礞石滾痰丸加減（青礞石30 g，沉香20 g，炙大黃15 g，黃芩 15 g，大棗 20 g，射干 15 g，蜜炙麻黃15 g，北細辛 6 g，法半夏 15 g，紫菀 15 g，款冬花15 g，五味子5 g），水煎服，日一劑。結果服用3劑后即咳出大量黑色塊狀老痰，氣息順暢，喘促減輕，繼以參苓白術散加減調理[20]。

2.3 其他疾病

2.3.1 單純性肥胖癥 130例中醫辨證為胃熱濕阻證或兼夾痰熱的單純性肥胖癥患者，隨機分為治療組和對照組，對照組給予芬氟拉明（第1周40 mg/d，20mg/次，早、晚飯前服；第 2～4 周 60mg/日，20mg/次，分早、中、晚飯前服；第 5～8 周 80 mg/日，3 次/d，早、中餐前20 min各20 mg，晚飯前20 min 40 mg；第9～10周遞減劑量為每日60 mg；第11周和第12周依次遞減劑量為每日40 mg和20 mg）。治療組給予礞石滾痰丸，每次6 g，每日2～3次，飯前30 min服用，根據患者大便（每日保持2～3次）調整服藥次數。服藥期間，控制高糖高脂飲食，增食蔬菜水果，適當減少主食及增加活動量。治療3個月，以體重指數、脂肪百分率變化作為療效判定。結果治療組總有效率90.77%，與對照組的92.31%，組間無統計學差異（P＞0.05）。治療期間治療組有部分患者出現輕微腹痛（排便后消失），對照組有12%的患者出現較明顯的頭暈、嗜睡、眼壓增高等不良反應。提示礞石滾痰丸有一定的減肥作用，且與芬氟拉明作用相當，不良反應較少[21]。

2.3.2 多囊卵巢綜合征 30例多囊卵巢綜合征患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予西藥達英-35（2 mg:0.035 mg/片），自月經第 5 天開始，每晚服用1片，連續服用21 d，停藥至下次月經來潮第5天繼續服用；治療組在對照組用藥基礎上加服礞石滾痰丸加減方（大黃15 g，酒黃芩15 g，礞石30 g，沉香 15 g，當歸 10 g，益母草 10 g，菟絲子 10 g，女貞子 10 g，山藥 15 g，肉蓯蓉 10 g，枸杞子 10 g）水煎服，于月經凈后服用，連續10 d。兩組均治療3個月，以自擬標準判定療效，測定血中激素水平。結果兩組治療后的血清LH、FSH、LH/FSH、T均較治療前顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）；治療組總有效率93.3%，顯著高于對照組80.0%（P＜0.05）[22]。表明合用礞石滾痰丸加減方能提高達英-35對多囊卵巢綜合征的療效。

3 討論

礞石滾痰丸為中醫治療實熱頑痰證的著名方劑。從現代運用的報道來看，該方主要用于神經精神、呼吸、內分泌等系統的疾病，治療精神系統疾病的療效與西藥大體相近，與西藥聯合使用時或能提高其療效及減輕西藥的不良反應，但所治疾病部分屬于個案，其確切療效仍有待評價。

《泰定養生主論》書中記載了創方者關于本方使用的經驗，如“自數歲以上，至八旬者有病，皆可量度前法餌之”，又“遂取前所服一藥，以湯為散，變散為丸，因獲大效”，且有“如梧子大，劑量依病情增減，于睡前少許開水服用，令藥徐下”，所主病證有數十種之多，可知其適應范圍很廣，且湯、散、丸均可選用，但以丸劑效果好。作者對現代該方運用所涉劑型進行統計，結果湯劑的使用率為63.15%，高于丸劑的36.85%，可能與湯劑便于臨床隨證加減有關。不過就原方主治“實熱老痰”、“滾痰”的治療立意、方中重用大黃及其配伍（黃芩、火硝煅礞石、沉香）及用法中“睡前服用，令藥徐下”等內容來看，本方當以丸劑為宜。峻藥制以丸，緩緩服用，有助于獲剔除陳積伏匿之痰。考察還發現，現代臨床使用本方丸劑的單服用量在6～18 g，分1～3次服用；湯方中的礞石用量多在 20～30 g，大黃 3～10 g，黃芩 12～15 g，沉香3～6 g。隨證加減則多與清熱化痰藥，尤其與清半夏、天竺黃配用最常見，其他配伍涉及涼血活血、行氣解郁、祛風止痙類藥物。

雖然該方臨床運用價值較高，有關配制也為歷版國家《藥典》所收載，但目前生產該藥的廠家已不多，也很少見有市售，這可能是現代臨床該方多用湯劑的原因之一，值得藥界關注。